醫學科普--闌尾炎
今天開始科普日常生活中常見的疾病，優先科普急重症。目的是讓大家能夠對疾病有所了解，消除信息不對稱（下一次講關於信息不對稱的經濟學知識），從而讓大家面對重要決策時不做出重大失誤的決定。
急性闌尾炎
急性闌尾炎是最常見的急腹症，本人有幸得過，平時見得也多，可以從醫生和病人的角度去詳細闡述它。前面有介紹腹疼的知識，忘了的小夥伴可以去補習一下。
因為不是醫學的學習知識，沒法從系統解剖生理生化等基礎開始構建，所以我會採用問答的形式去闡述疾病，如果大家覺得可以，記得在下面反饋一下。或者你們有什麼好的建議可以提。
闌尾是什麼？在哪裡？
闌尾又稱蚓突，是細長彎曲的盲管，在腹部的右下方，位於盲腸與迴腸之間，它的根部連於盲腸的後內側壁，遠端遊離並閉鎖，活動範圍位置因人而異，變化很大，受系膜等的影響，闌尾可伸向腹腔的任何方位。
我們要掌握的是，右下方，一端是盲端，閉鎖的，而且位置可以遊離，不固定。
位置在人體體表投射，此處也是麥氏點的位置
如圖
盲端的特點導致其容易被堵，比如糞石或者其他東西堵住，形成一個密閉的腔，所以容易滋生細菌，形成炎症。盲端也是我們超聲上辨識它的重要依據。
如圖
位置遊離不固定，意味著疼痛位置可能會不固定，手術時也會增加找它的難度。
自己感受一下它可能有多皮
闌尾有沒有用？發炎了就要切嗎？
闌尾對人體沒有明確的功能，有人認為這是一個人類發育過程中的退化器官。但是也有人提出闌尾可能與人體的免疫功能有關係，原因是闌尾中存在大量的淋巴組織，可以產生一些免疫細胞。從臨床結果看，還未發現闌尾切除對患者有不良的影響，尤其是在免疫功能方面。
也就是說，基本上沒啥用，發炎了，如果方便，有時間，應該切。
急性闌尾炎有什麼特點?怎麼確定是不是闌尾炎？
記住幾個關鍵詞：麥氏點壓痛反跳痛。轉移性右下腹疼痛。發熱。血象高。超聲診斷。
麥氏點就是闌尾的位置，上面的圖已經有了。壓痛反跳痛在前面腹痛章節已經講了。
上面是轉移性右下腹疼痛呢？這個我是疼過的，就是一開始在肚臍上方疼痛，一大塊的，感覺有東西堵住上面一樣，持續性的痛。過了十到二十幾個小時後（因人而異）它就會在右下腹麥氏點的地方疼痛，原來疼的地方就不疼了。轉移性腹痛的原因是開始於臍周和上腹部，開始痛不嚴重，位置不固定，呈陣發性，系闌尾管腔阻塞後擴張、收縮引起的內臟神經反射性疼痛。數小時(6-8h)後，腹痛轉移並固定在右下腹，呈持續性，這是闌尾炎症侵及漿膜，壁層腹膜受到刺激引起的體神經定位疼痛。70％～80％轉移性，也有一開始就表現右下腹痛。值得一提的是，前面我們說過，闌尾的位置並不固定，所以也有可能不是轉移性右下腹疼痛，也有可能存在全腹痛，左側痛，盆腔痛等等，所以不能說沒有轉移性疼痛就排除闌尾炎。
發熱和血象高，都是因為急性炎症引起的，可作為一種參考依據。
超聲檢查同樣道理，闌尾淺，病人腸氣少，就容易看得到。闌尾在後面，或者別的位置就不容易找得到。我就是後位的，一開始沒看到，折騰死了。所以不能說超聲沒看到，就不是闌尾炎。
有人說，你說的這些特點，都不能確定是急性闌尾炎，那臨床醫師怎麼確診闌尾炎？怎麼開刀？是的，這就是臨床工作的複雜性，即一個疾病有很多種臨床表現，而一個臨床表現又是很多種病都可以出現的。以後我們學習醫學科普的思維模式是這樣的，了解一個疾病的所有表現，及其鑒別診斷，然後排除其他疾病，最後得出最終的診斷。我科普的意義就在於此，讓大家全面了解，不要抓住其中一個表現就說是什麼病，這樣會給醫生的工作帶來困擾。
回到闌尾炎，以上五個重要的證據，我們找到其中幾個，都能高度懷疑是闌尾炎。
此外還有不是特點的一些臨床表現：嘔吐，腹肌緊張，皮膚過敏等等。嗯對，等等。
急性闌尾炎的分類
急性闌尾炎一般分四種類型：急性單純性闌尾炎，急性化膿性闌尾炎，壞疽及穿孔性闌尾炎和闌尾周圍膿腫。、
單純的意思是只有闌尾發炎而已，比較輕。
化膿性就是時間稍微久了，闌尾開始化膿了，開始影響到旁邊的組織器官了。
壞疽就是闌尾化膿比較嚴重了，快要破孔了，一旦破孔闌尾里的炎性髒東西就要流出來了。
穿孔就是闌尾里的東西流出來了，但是好在我們人體還有保護機制，周圍的組織會把穿孔的闌尾及流出來的髒東西包裹起來，這就叫闌尾周圍膿腫。一般這個時候已經不能手術治療了，只能先保守治療。要是闌尾里的髒東西沒有及時包裹起來，流到腹腔里就會形成腹膜炎，盆腔炎等等併發症，那就比較棘手了。
知識點：腹膜炎
腹膜炎：就是腹膜發炎。簡單的說就是整個肚子發炎了。嚴重時可致血壓下降和全身中毒性反應，如未能及時治療可死於中毒性休克。部分病人可並發盆腔膿腫、腸間膿腫和膈下膿腫、髂窩膿腫及粘連性腸梗阻等。那麼預後如何呢？由於診斷和治療水平的進步，急性腹膜炎的預後已較過去改善，但病死率仍在5%～10%。發生在肝硬化腹水基礎上的原發性腹膜炎甚至高達40%。延誤診斷而治療較晚，小兒、老人及伴心、肺、腎疾病與糖尿病者預後差。
急性闌尾炎應該手術還是保守治療?
如果考慮為急性單純性闌尾炎，局部右下腹痛不劇烈，不伴有發燒等全身癥狀，或者有出差在外地等特殊情況不便手術時，可以考慮先採取保守治療，給予抗生素繼續觀察，如果病情繼續加重，出現化膿性闌尾炎、有腹膜炎表現時，則應果斷地採取手術治療。另外需要指出的是，急性闌尾炎經過保守治療緩解之後，有2/3以上的患者會在以後的不同時期內複發，或者轉為慢性闌尾炎。所以我們認為，無論是在治療費用或者是患者遭受痛苦的次數和程度等方面，接受手術治療是急性闌尾炎患者的最佳選擇。
如果手術，選擇什麼手術呢？是腹腔鏡闌尾切除手術還是直接開刀？
我結合自身經歷講一下。腹腔鏡的優點是什麼？一，創口小，只有三個點，其實加起來，也有開刀那麼大，只是小，隱蔽。
如圖
二就是創面小，術後恢復快。開刀要一兩周的恢復才能正常行走，腹腔鏡2-3天就可以出院了，三是併發症少一些，比如沒有切口的脂肪液化，感染風險小等。但是也有缺點，因為視野不夠，有些位置的闌尾可能找不到，到時候還要補一刀。我就是這種情況，因為位置深，找不到怕切不幹凈，所以又給我拉了一刀。還有就是怕切不幹凈，然後殘餘的發炎的闌尾過後又形成殘株炎。我一同學就是做了腹腔鏡然後殘株炎，他那個醫生還不承認，明顯的麥氏點壓痛反跳痛，後來給他開了抗炎葯吃就好了。
急性闌尾炎手術有哪些併發症？
1.切口的併發症
包括切口感染、慢性竇道和切口疝，多因手術時切口受到污染所致。壞疽或穿孔性闌尾炎時尤易發生。切口感染多發生在術後3～5天，也有在兩周後才出現。主要表現為術後3～5日病人體溫持續升高或下降後重又升高，感覺傷口疼痛，切口周圍皮膚有紅腫、觸痛，甚至有膿液從切口流出。此時應立即拆除縫線，充分引流傷口，清除壞死組織，更換敷料，促使傷口癒合，待傷口內肉芽新鮮時行二期縫合。少部分病人日後可出現慢性竇道和切口疝，可擇期再行手術。
2.腹腔內出血
多因手術時闌尾系膜止血不充分或血管結紮線鬆脫所致。主要表現為病人面色蒼白、脈速、出冷汗、腹痛、腹脹，甚至有血壓下降等休克癥狀，應立即讓病人平卧、鎮靜、氧氣吸入、靜脈輸液，並交叉配血，準備手術止血。
3.腹腔殘餘膿腫 壞疽或穿孔性闌尾炎行闌尾切除術後，腹腔膿液吸收不完全，可在腹腔的不同部位形成殘餘膿腫。以盆腔膿腫最常見，大多發生在術後5～10天，主要表現為持續高熱，出現腹痛、腹脹，伴有里急後重感，肛門直腸指檢可見括約肌鬆弛，直腸前壁隆起。應注意採取半卧位引流，使分泌物或膿液流入盆腔，減輕中毒現象。同時加強抗生素治療。未見好轉者建議做引流手術。
4.闌尾殘株炎 行闌尾切除術時未在闌尾根部完全切除闌尾，殘存少部分闌尾根部，引起闌尾炎的基本病因，闌尾腔梗阻未能根除。病人術後可出現闌尾炎再發。如出現闌尾殘株炎可先行保守治療，若反覆發作，則需再次手術切除殘存的闌尾根部。
5.糞瘺 糞瘺通常為結腸瘺，一般局限在右下腹盲腸周圍，很少形成瀰漫性腹膜炎。病人體溫一般不很高，營養缺失亦不嚴重。應用抗生素治療後大多能自愈。如病程超過了3個月仍未癒合者，應再次手術治療。
6.粘連性腸梗阻
與病人腹腔內炎症嚴重程度、手術損傷、異物刺激等有關。一般先行綜合的保守治療，無效時應手術。
闌尾炎的鑒別診斷？（隨便看看就好，知道闌尾炎有時候沒有那麼簡單就行）
1)潰瘍病急性穿孔：潰瘍病發生穿孔後，部分胃內容物沿右結腸旁溝流住入右髂窩，引起右下腹急性炎症，可誤為急生闌尾炎。但本病多有慢性潰瘍病史，發病前多有暴飲暴食的誘因，發病突然且腹痛劇烈。查體時見腹壁呈木板狀，腹膜刺激征以劍突下最明顯。腹部透視膈下可見遊離氣體，診斷性腹腔穿刺可抽出上消化道液體。
(2)急性膽囊炎、膽石症：急性膽囊炎有時需和高位闌尾炎鑒別，前者常有膽絞痛發作史，伴右肩和背部放散痛;而後者為轉移性腹痛的特點。檢查時急性膽囊炎可出現莫菲氏征陽性，甚至可觸到腫大的膽囊，急診腹部B超檢查可顯示膽囊腫大和結石聲影。
(3)急性美克爾憩室炎：美克爾憩室為一先天性畸形，主要位於迴腸的末端，其部位與闌尾很接近。憩室發生急性炎症時，臨床癥狀極似急性闌尾炎，術前很難鑒別。因此，當臨床診斷闌尾炎而手術中的闌尾外觀基本正常時，應仔細檢查末段迴腸至1米，以免遺漏發炎的憩室。
(4)右側輸尿管結石：輸尿管結石向下移動時可引起右下腹部痛，有時可與闌尾炎混淆。但輸尿管結石發作時呈劇烈的絞痛，難以忍受，疼痛沿輸尿管向外陰部、大腿內側放散。腹部檢查，右下腹壓痛和肌緊張勻不太明顯，腹部平片有時可發現泌尿系有陽性結石，而尿常規有大量紅細胞。
闌尾炎的鑒別診斷有很多，大家只有正確的了解和認識才能夠幫助大家得出積極的確診和治療，進而幫助大家儘早恢復身體健康，避免疾病併發症的發生。
當然遠不止4種這麼多，選出常見的看看而已。
妊娠期患闌尾炎要注意什麼？
闌尾位於右腹，靠近子宮，妊娠由於子宮的增大，周圍器官的位置都會發生改變，闌尾也隨著子宮的增大而移向上、向內，當妊娠中晚期發生闌尾炎時，就會因闌尾的移位而與平時不同，疼痛的部位不同，體征由於子宮的遮擋也不明顯，常常發生誤診或沒有能很好地認識到病情的嚴重性，延誤了治療。
因此，孕婦凡有右腹疼痛時都要警惕闌尾炎的存在。醫生確診為急性闌尾炎時，在用抗生素治療的同時，需及時行外科手術治療。一些孕婦怕流產、早產，懼怕手術疼痛從而拒絕手術是有危險的。因為妊娠期血流十分豐富，一旦發生穿孔，比非妊娠期更容易發生化膿性腹膜炎，細菌也很容易經血液帶到全身，引起敗血症，甚至可引起死亡。急性闌尾炎處理不及時可因細菌的毒素作用，引起流產、早產、胎死宮內或新生兒發生窒息。妊娠期的闌尾炎更需要及時診斷及時治療。
什麼是慢性闌尾炎？有什麼表現？（隨便看一下）
慢性闌尾炎
（1）腹痛右下腹部疼痛，其特點是間斷性隱痛或脹痛，時重時輕，部位比較固定。多數患者在飽餐，運動，勞累，受涼和長期站立後，誘發腹痛發生。
（2）胃腸道反應患者常有輕重不等的消化不良、食慾下降。病程較長者可出現消瘦、體重下降。一般無噁心和嘔吐，也無腹脹，但老年患者可伴有便秘。
（3）腹部壓痛壓痛是惟一的體征，主要位於右下腹部，一般範圍較小，位置恆定，重壓時才能出現。無肌緊張和反跳痛，一般無腹部包塊。
（4）體征各種特定的壓痛點如麥氏點、蘭氏點及腰大肌征、羅氏征陽性。
就寫到這裡，有什麼漏的或者建議歡迎大家補充。
預告，下周有時間就講信息不對稱，以及在生活和就醫行為中的運用。
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