關於甲狀腺癌我們該知道的

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過去的
幾十年，許多國家甲狀腺癌的發病率大幅度增加。這種情況可能是因為環境的惡化，也可能是因為影像診斷與治療過度。對此，美國甲狀腺協會更新了舊的指南內
容，規範了甲狀腺癌早期篩查流程。雖然，甲狀腺癌的發病機制及其影響因素目前尚不十分明確，但還是有些可靠的臨床學結果提示某些因素（如肥胖）與甲狀腺癌
的發生存在密切關係。

圖1甲狀腺癌發病趨勢和1993年~2012年美國甲狀腺癌的死亡率

Papillary：乳頭；Follicular：濾泡；Medullary：髓；Anaplastic：間變性；

一、先說中美指南中關於甲狀腺結節良惡性評估建議

國
內指南中關於甲狀腺結節惡性的危險因素包括了美國甲狀腺協會（ATA）和美國國立綜合癌症網路（NCCN）提到的所有因素，可總結為：放射史（包括童年期
頭頸部放射線照射史或放射性塵埃接觸史、全身放射治療史）、家族史、結節特點（生長迅速、不規則、與周圍粘連固定等）、相關癥狀（聲嘶、發音困難、吞咽困
難、呼吸困難等），並提出性別（男性病人惡性可能大）及淋巴結狀況也是危險因素之一。

實驗室檢查注意是檢測促甲狀腺激素（TSH），這個激素值低的甲狀腺結節病人，其惡性概率普遍低於TSH正常或升高者。對這類病人建議進行甲狀腺核素掃描，若為高攝取，證實為功能性的「熱」結節，絕大部分為良性結節。

NCCN
指南中針對該類結節僅提到對發現的甲狀腺功能亢進症（甲亢）病人進行評估治療。而國內指南則對這類結節則明確說明可選擇I治療、隨訪觀察或手術治療，不建
議常規應用其他非手術治療方法，如經皮無水酒精注射（PEI）、經皮激光消融術（PLA）、射頻消融（RFA）等。值得注意的是，甲狀腺核素掃描由於其分
辨率原因，僅適用於直徑>1 cm的甲狀腺結節。

超
聲檢查是評估甲狀腺結節的首選方法。國內外指南關於超聲檢查甲狀腺結節的惡變特徵幾乎無差異，主要包括結節性質（實性低回聲）、血流（內部血流豐富）、邊
界（形態邊緣不規則，暈圈缺如）、鈣化（微小鈣化、針尖樣彌散分布或簇狀分布的鈣化）、淋巴結異常等，但是，ATA指南中提出的結節縱橫比（高度>
寬度）目前已被國內部分專家認可，但在國內指南中卻未提及。另外，超聲檢查鑒別甲狀腺結節良惡性的能力與超聲醫師的臨床經驗密切相關。所以，臨床醫師也需
要結合查體及對病史掌握，綜合判斷評估結節的良惡性。

術前行細針穿刺抽吸活檢（FNAB）的檢查有助於避免不必要的甲狀腺結節手術，是評估
甲狀腺結節良惡性敏感度和特異度最高的方法。在國內外指南中均對術前FNAB有較高的評價和建議。但是在國內FNAB的實施可能並未達到一定例數，原因可
能是國內對良性甲狀腺結節也多採用手術治療，評估甲狀腺結節良惡性的意義顯得並不那麼明顯。此外，需注意穿刺結果並不能區分甲狀腺濾泡癌和濾泡性腺瘤。

CT、
MRI、PET等檢查在甲狀腺結節評估方面均未顯示出更大的優勢，不應作為評估甲狀腺結節的常規檢查，這在NCCN及ATA指南中的建議是一致的。但
是，CT檢查可以幫助顯示結節與周圍解剖結構關係，協助制定手術方案，且最新的甲狀腺術中神經監測技術對於喉返神經變異的術前評估具有一定作用。所以，術
前頸部CT檢查可能更適用於一些較大的、影響解剖結構的甲狀腺結節以及需行頸部淋巴結清掃手術病人。

在甲狀腺結節良惡性評估上，NCCN及ATA更加強調術前的穿刺結果評估來指導手術，而國內指南則更看重在未明確結節良惡性時的手術指征把握，以術中快速冰凍病理檢查結果來指導手術方式。其原因可歸結為國內不同級別醫院FNAB準確率差異較大、病人的心理壓力大等方面。

說完關鍵的篩查評估，還收集了一些其他資料如下：

二、甲狀腺癌的地域特點

甲
狀腺癌是內分泌系統最常見的惡性腫瘤，它的發病率在不同地域存在著較大的差異。夏威夷、菲律賓和冰島是全世界甲狀腺癌發病率高發的三個地區，這三個地區共
同的地理特徵是都處於火山多發地帶。有推測火山熔岩環境與甲狀腺癌的發病可能存在關聯。而我國則是沿海城市發病率上升趨勢更為明顯。

三、甲狀腺癌與碘鹽的關係

碘
攝入異常很久以來都被視為甲狀腺癌發病的重要危險因素之一，碘是人體甲狀腺合成甲狀腺激素必不可少的原料。碘的攝入量與甲狀腺疾病發生成U型關係，即碘攝
入不足或過多均可導致甲狀腺疾病的患病率增加。有研究表明慢性碘缺乏會增加患甲狀腺濾泡癌的風險。而高碘攝入則增加患乳頭狀甲狀腺癌（PTC）的風險。

四、女性更容易患甲狀腺癌？

甲狀腺癌女性的發病率明顯高於男性，發病率男女性別比為1：3。有科學家指出α和β雌激素受體調節雌激素在乳頭狀甲狀腺癌中的表達，所以推測雌激素受體的多態性可能是引起甲狀腺癌性別差異的一個原因。

五、防輻射的重要性

電
離輻射是目前最確切的甲狀腺癌的危險因素，甲狀腺是對輻射最敏感的器官，當機體暴露於輻射環境時可引起機體發生異常反應，如癌基因的激活或抑癌基因的失
活，從而可能誘發腫瘤的形成。而暴露在相同劑量的輻射下，兒童比成人更易患甲狀腺癌，有研究表明在切爾諾貝利核爆炸事故的受害者中，一歲以下的嬰兒與年長
的兒童相比甲狀腺癌的發病風險增高，而後者又比成年人的發病風險高。廣島和長崎原子彈爆炸後的倖存者中也出現了類似的情況。這種呈年齡相關發病風險的原因
可能與細胞有絲分裂早期有關。

六、與生俱來就比較容易患癌？

沒錯，對於甲狀腺癌還是有一些基因可以提示易感性的，當然也不必要過於緊張，因為這並不代表一定會患此類疾病。不過目前來講我們還是知道以下這幾個基因的作用機理的：

BRAF基因
這
個基因是編碼絲氨酸/蘇氨酸激酶的基因，它參與細胞增殖過程，同時也是控制甲狀腺癌細胞胞內和胞外信號傳導的關鍵基因。有學者認為BRAF基因突變只是乳
頭狀甲狀腺癌明確但非敏感的特徵表現，因為在一些甲狀腺早期損害中，很少檢測到BRAF基因突變。BRAF基因突變的致癌性是由於該基因的突變引起了
V600E氨基酸類的改變，從而激活了BRAF激酶系統的致癌性。
Ras基因
Ras基因編
碼的蛋白位於細胞膜內側，作為信號傳導分子參與RAS-RAF-MEK-ERK和PI3K/AKT1兩條信號傳導通路。當Ras基因突變時，會導致Ras
蛋白信號分子持續活化，引起細胞惡性增殖，從而促進腫瘤的發生。目前多數研究表明，Ras基因突變在甲狀腺癌發生的早期起作用，但對細胞惡性轉化則並非起
決定性作用。

七、另外，還有什麼和這個癌症有關？

肥胖，請注意這裡說的是真胖，超重（25–29 kg/m2）和肥胖（≥30 kg/m2）和較粗的腰圍都有關係。

如先天性甲狀腺疾病、甲狀腺腫大等，另外還有糖尿病，當然現在具體的機理還有待研究，但這些都是目前認為的危險因素。

另外，由於甲狀腺癌是一種內分泌系統癌症，所以它還會和我們的性格也有一定的關聯性，過分順從、忍讓和自我剋制、情緒壓抑、愛生悶氣、情緒悲觀、不願傾訴等，都不太好。

上世界80年代引進的超聲檢查、穿刺活檢，以及CT、MRI、PET等影像技術的廣泛適用，導致甲狀腺微小癌，即腫瘤直徑＜1cm的發現率顯著增加。

吸煙，這個應該不用做太多解釋，煙酒都不好，如果可以退一步酒還有些益處，煙真是沒啥好處。

八、手術風險提示

對於癌症來說，最好根除方式當然是手術，但完事都有其兩面性。手術都會有風險性，對甲狀腺手術來說，相關的併發症包括甲狀旁腺及喉返神經、喉上神經損傷，這些都可以為患者生活質量產生深遠的影響。

九、關鍵點

過去幾十年，世界範圍內甲狀腺癌的發病率顯著上升，這其中甲狀腺乳頭狀癌佔比很大；
甲狀腺癌的發病率快速增長的原因可能是由於診斷水平的提高使得甲狀腺微小癌（腫瘤直徑＜1cm＝）的發現率增加；
流行病學研究的結果表明，有相當比率的甲狀腺癌（＞40%，美國）的發生與環境因素有關（吸煙、肥胖）；
美國甲狀腺學會（ATA）最新發布的指南（2015年初）建立了影像定位-細胞病理-分子靶標多層次的早期診斷體系；
大規模的流行病學研究需要確定更多的預防甲狀腺可控的危險因素，減少這些因素的暴露從而降低甲狀腺癌的發病率；

編者：id4hehe

文獻來源：

[1] Cari M. Kitahara1 and Julie A. Sosa. The changing incidence of thyroid cancer.

[2] 田文.中國與美國甲狀腺結節與分化型甲狀腺癌診治指南比較.

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