抗乙肝治療指南——新鮮出爐2017.5

世界最新診療乙肝觀點

——2017版歐洲乙肝診療指南8個特點

在第52屆歐洲肝臟研究學會（EASL）年會上，世界最新版——2017版歐洲乙型肝炎診療指南正式發布，在此把一些新的觀點給大家作一些分享，以饗讀者。文章太專業，如果有什麼問題，可以再解釋。

1.慢性乙肝病毒感染自然史新命名

慢性乙型肝炎病毒感染，是乙肝病毒一個複製和宿主免疫應答相互作用的動態過程，並不是所有慢性乙肝病毒感染者都會發展為慢性乙型肝炎。

2017版歐洲指南根據肝臟炎症指標——谷丙轉氨酶、穀草轉氨酶異常，或者肝穿刺肝臟有明顯炎症壞死及纖維化，加上病毒感染性指標（HBsAg、HBeAg、抗-HBe）大、小三陽性和HBV DNA複製，將這樣一些患者診斷「慢乙肝」。反之肝功能正常或者肝穿刺組織無明顯炎症的診斷為「慢性HBV感染」（HBeAg陽性或陰性）。

2.抗病毒治療更積極

2017版指南對抗病毒治療適應證更為寬鬆，或者說治療更為積極。

如對於HBV DNA＞2000 IU/ml（HBeAg陽性或陰性CHB）者，只要轉氨酶有任何程度的升高（ALT＞ULN）和（或）肝臟有中度以上炎症壞死或纖維化，即開始治療；對於有代償期或失代償期肝硬化者，只要檢測到HBV DNA，不管ALT是否升高即開始治療；對疾病進展危險較高者[年齡＞30歲的HBeAg陽性慢性HBV感染者，有肝細胞癌（HCC）、肝硬化家族史或肝外表現的HBeAg陽性或陰性慢性HBV感染者，即使其HBV DNA和轉氨酶水平達不到治療指征者，也建議開始治療。

3.對核苷酸類似物的推薦意見更清晰

指南是首個包括替諾福韋艾拉酚胺富馬酸（TAF）的指南。2017版指南在對初治患者中使用核苷（酸）類藥物（NAs）治療時，推薦首選恩替卡韋（ETV）、替諾福韋酯（TDF）或替諾福韋艾拉酚胺富馬酸單葯治療，且明確不建議使用拉米夫定（LAM）、阿德福韋酯（ADV）和替比夫定（TBV）。

而且在具體選用哪種核苷（酸）類藥物（NAs）治療時，對於>60歲、有腎功能損傷、骨病等不利因素者，推薦選擇恩替卡韋（ETV）、替諾福韋艾拉酚胺富馬酸（TAF），若之前應用過拉米夫定，應優先選擇替諾福韋艾拉酚胺富馬酸（TAF）。

4.核苷酸類似物停葯標準描述更清楚

乙肝表面抗原（HBsAg）陰轉伴或不伴表面抗體（抗-HBs）出現是停葯標準；對於無肝硬化的大三陽性慢乙肝患者，轉換為小三陽、病毒（HBV DNA）陰性並鞏固治療1年以上，可停葯，但要進行停葯後監測；對於有肝硬化的HBeAg陰性CHB患者，如果病毒（HBVDNA）轉陰3年以上、且能進行停葯後監測，有些患者可停葯。

5.NA應答不佳及耐葯後的挽救治療

如果接受恩替卡韋（ETV）、替諾福韋酯（TDF）或替諾福韋艾拉酚胺富馬酸單葯長期治療、但乙肝病毒不能完全抑制的，建議換用其他藥物或兩種藥物聯合治療。

6. 聚乙二醇干擾素（Peg-IFNα）療程及提前停葯標準推薦意見更明確

2017年版EASL指南對於聚乙二醇干擾素（Peg-IFNα）的推薦意見，對於伴有中度以上炎症壞死或纖維化的大三陽性或小三陽的慢乙肝，可採用聚乙二醇干擾素治療，推薦的基本療程為48周。但有研究顯示，延長至72或96周能提高療效。

對於大三陽慢乙肝患者，治療到12周時，如果表面抗原（HBsAg）定量仍大於20000 IU/ml（HBV基因B、C型）或無任何下降（基因A、D型），如果繼續治療，發生大三陽轉換小三陽的機會很低，故可以停葯；如果治療24周時，HBsAg定量水平仍大於20000IU/ml（HBV基因A、B、C、D型），繼續治療發生大、小三陽轉換的機會也很低，故可以停葯。

對於表面抗原（HBsAg）陰性的慢乙肝（基因D型）患者，如果表面抗原定量水平沒有任何下降、且病毒下降幅度小於2 log10IU/ml，提示發生應答的機會很小，可以停葯。

7.仍不推薦初始聯合或序貫聯合用藥

指南不建議起始使用兩種高基因耐葯屏障的核苷酸類似物（ETV，TDF和TAF）聯合治療。也不推薦核苷酸類似物與干擾素起始聯合治療，其理由是，這些方案的總體獲益人群比例過低，且增加了花費和副作用，因此應個體化權衡利弊。

8.特殊人群的治療推薦意見更明確

肝硬化患者。對於失代償期肝硬化患者，不管HBV複製水平高低，均應立即使用高基因耐葯屏障藥物、並同時進行肝移植評估，應密切監測藥物耐受性和少見副作用（如乳酸酸中毒或腎功能受損，禁用干擾素）。

肝移植患者。為預防肝移植術後乙肝複發，建議所有HBV相關肝病等待肝移植的患者都應使用核苷酸類似物治療；推薦肝移植術後乙肝免疫球蛋白（HBIG）和核苷酸類似物聯合預防HBV複發；

化療和免疫抑制治療患者，應該篩查乙肝感染情況。對於表面抗原陽性者，應當給予恩替卡韋（ETV）、替諾福韋酯（TDF）或替諾福韋艾拉酚胺富馬酸預防或治療。對於表面抗原陰性但乙肝核心抗體（抗-HBc）陽性者，如果其乙肝病毒再激活危險高，也應給予預防性治療。

妊娠期抗病毒治療的推薦。建議在妊娠早期篩查表面抗原。對於近期有生育計劃的育齡期女性，如無進展性肝纖維化，可考慮至妊娠結束後開始治療。對於有進展性肝纖維化或肝硬化的妊娠女性，推薦使用替諾福韋酯（TDF）。對於妊娠前已開始替諾福韋酯（TDF）治療者，在妊娠期可以繼續治療；原來接受恩替卡韋（ETV）或其他核苷酸類似物治療者，應換用替諾福韋酯（TDF）。對於所有高乙肝病毒水平（＞200000 IU/ml）或者表面抗原＞4 log10 IU/ml的妊娠女性，應在妊娠24～28周開始使用TDF，直至妊娠結束後12周。表面抗原陽性未治療或使用TDF治療或預防的母親，可以母乳餵養嬰兒。