腫瘤專家都在追求個體化治療，患者了解嗎？

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癌症患者正處於一個加速進步的時代，好消息很多，新的治療方式和藥物都在快速增長。

但是，由於醫學高度專業，加上癌症疾病的兇險，大部分人會「談癌色變」，忌諱接觸。不幸患癌的話，大部分人都是不知從何下手，可能只了解要手術要化療，知道得的是胃癌、腸癌這些。

然而，今天的癌症治療越來越像面對一個巨型密碼櫃，不同的柜子存儲了不同患者的解救法寶。一方面，柜子的數量呈爆發性地增漲；一方面，柜子里的法寶還在不停地更新、增加。患者要找到屬於自己的那個柜子，用對正確的鑰匙，才能爭取恢復，走向通關。

整個過程就好像根據自己的條件，不停做選擇題——

診斷分期時要看：腫瘤大小、病理分析、轉移情況、分子分型；

根據分期，再考慮方案：可不可以手術，什麼時候手術，術前要不要治療，術後要不要治療，最適合什麼治療；

確定了方案，如何治療還要考慮：如果行新輔助治療，用哪種方案？手術做哪一種？術後怎麼輔助治療？採用什麼藥物，藥物耐葯如何調整？每一種治療會如何影響後續治療？

……

在這個複雜的過程中，患者真正得到精準的治療，才能達到理想的「個體化治療」目標，也是腫瘤專家們的追求。

【精準治療帶來的生命升級】

以前，我們判斷癌症治療方案，主要依據腫瘤部位（如肺、胃、乳腺）、病理分型；現在又增加了基因信息。如果說，經驗時代是癌症治療1.0版，那循證醫學階段就是2.0版。進入基因分型時代，靶向治療將癌症治療升級為3.0版，再到現在免疫治療帶來的革命，癌症治療已向4.0版跨越。

進步，意味著生存時間的延長，和傷害的降低。

以乳腺癌的發展為例。

近四十年間，僅新輔助化療的研究設計就經歷了四個階段：1.局部晚期乳腺癌術前化療聯合放療；2.比較術前治療與輔助治療；3.改進治療方案及聯合靶向治療的研究；4.評估新型藥物。

這些變化對於患者的意義，不僅是一步步地延長生命，優化治療效果，也是讓治療傷害降低，讓患者生活的更有質量。

第1階段：不可手術轉變為可手術

20世紀70~80年代，乳腺癌開始了局部晚期乳腺癌術前化療聯合放療。這個階段期望通過術前治療，為晚期患者降期（降低原發腫瘤和區域淋巴結的分期），把本不可以手術的判決，轉化成可以手術。

第2階段：讓更多患者保住乳房

20世紀80~90年代，研究進入比較（術前）新輔助治療與（術後）輔助治療的階段。這個階段比第1階段更進一步，不只要降期原發腫瘤，可以做手術；還要增加患者保住乳房的機會，讓一些本該做乳房切除術的患者，改做保乳手術。

第3階段：生存時間延長

20世紀90年代，新輔助化療進一步改進方案，並加入聯合靶向治療的研究。經過調整，新輔助化療有效地延長了患者的無病生存及總生存；新輔助化療聯合靶向治療顯著提升了pCR（病理完全緩解）率。也就是說，這個階段更新升級，患者的生命線得到了很好的延長。

第4階段：更多新藥物

進入21世紀，新輔助治療越來越多地應用到評估新型藥物中。比如，促成帕妥珠單抗獲批，成為早期乳腺癌適應症的新葯等。

【定向、定點、高效、低毒，都是活著的質量】

具體到治療時，也同樣可見精準度對患者有多麼重要。

還以乳腺癌為例。在做乳腺癌手術時，除了考慮乳房，還要考慮腋窩淋巴結是否要清掃。僅這一個腋窩淋巴結清掃，就可見柳葉刀的精細度。

因為，腋窩淋巴結清掃術後併發症嚴重，而且可能很難恢復，會嚴重影響患者的生活質量。所以，為了看腋窩淋巴結有無轉移，就先去刺探接近乳房的前哨淋巴結。如果活檢陰性，就可以避免清掃。這樣還不夠，腫瘤專家進一步深究——即使活檢陽性，如果≤2個，在一定情況下也可以避免清掃。

很難想像，往前多推一段時間，患者會經歷什麼？

真相非常殘酷！曾經，人們對手術治療抱了極大期望，認為切的越多越廣，根治的可能性越大。結果，不只是乳腺周圍的腋窩淋巴結這麼簡單，當時的根治術令患者幾近殘障，不但會切除乳房、胸部肌肉、腋窩淋巴結、胸壁，偶爾還包括肋骨、部分胸骨、鎖骨及胸內淋巴結。

這種瘋狂根治術統治了數代醫生，取代它竟花了近百年時間。最終，1981年，一個跨越十多年的試驗結果公布：根治性乳房切除術組、簡單乳房切除術組、手術與放射療法結合組，這三組試驗的再生率、複發率、死亡率、遠端遷移率在統計學上沒有任何差別！

也就是說，當年接受根治性乳房切除術的患者，雖然付出了沉痛的代價，卻沒有獲得更多的存活率和再生率。

今天，當然已沒有這麼殘酷的根治術，但患者要實現當下較高水準的治療，還有很多空間需要完善。也有很多專業力量加入到這項幫助更多患者的工作中。

【從一個靶向葯如何上市，看葯是該怎麼吃的】

易瑞沙，這個大家已熟知的藥物，是EGFR突變的晚期非小細胞肺癌的首選靶向葯之一。它的優點很明顯，有效率提高、生存期延長、相比於化療副作用減少。然而，易瑞沙的上市，卻一波三折，足見醫學研究的發展。

2003年，美國FDA批准易瑞沙在美國加速上市。因為，當年有兩項II期臨床試驗均證實：一線化療失敗的晚期非小細胞肺癌患者，接受易瑞沙治療客觀有效、副作用小。當時，在未經選擇的人群中，治療的有效率大約是20%。

結果，沒過兩年，易瑞沙就被FDA限制使用。

2004年，兩個大規模III期臨床試驗提示，把易瑞沙用到晚期非小細胞肺癌一線治療，試驗失敗。緊接著，2005年的一個大型三期臨床試驗又提示，特羅凱用於晚期肺癌二線治療，對比化療大獲成功；而易瑞沙對比化療用於晚期肺癌，又再次失敗。所以，美國FDA批准了特羅凱的上市，限制了易瑞沙的使用。

再後來針對易瑞沙的研究，便讓EGFR突變浮出了水面。正是因為它，才左右了此前的試驗結果。在香港中文大學Tony Mok教授和廣東省人民醫院的吳一龍教授聯手的IPASS研究中，證實了關於EGFR的發現：

原來，易瑞沙適合EGFR突變陽性患者，而不能用於EGFR突變野生型患者。

而且，靶向藥物的使用必須精選人群。否則，看看上面兩個數據，非常可怕。不要說錢的浪費，如果用了不適合的靶向治療，不但沒能治病，反而離死亡更近了。

而等藥物上市，正式到了用藥過程中，專家們仍在不斷研究，用藥方案如何，時間能不能縮短等等。癌症患者的生命線在不斷的延續，選擇也越來越複雜。當然，複雜不是壞事，而是意味著精準度的提升。不同的獲益人群應有不同的治療——讓患者獲得最適合、最精準的治療，治療癌症不是可以隨隨便便的。