甲乙丙丁戊，肝病五兄弟都不是好惹的

我國是肝病大國。說起肝病，很多人會談乙肝等慢性肝炎而色變。誠然，肝硬化、肝癌等嚴重疾病多是由慢性肝炎遷延而來，但急性肝炎其實也不可小視。

對於那些有轉為慢性可能的急性肝炎，如果能在急性階段通過自身免疫和醫學治療手段阻斷它向慢性轉化，預後會好得多，後續治療難度也會小得多。

急性肝炎按照病因來區分，大致可以分為病毒性肝炎、酒精性肝炎、藥物性肝炎、中毒性肝炎等。其中，病毒性肝炎最為常見，它是一種由肝炎病毒引起肝臟損害的全身性傳染性疾病。

常見的病毒性肝炎有甲、乙、丙、丁、戊型這5種。甲型、戊型肝炎多為急性起病，預後良好，乙型、丙型、丁型肝炎預後相對較差，部分患者可轉變為慢性肝炎，甚至發生肝硬化和原發性肝癌。今天，我們就來簡單說說這幾種急性病毒性肝炎。

甲型病毒性肝炎

甲型病毒性肝炎是由甲型肝炎病毒（HAV）引起的急性肝臟炎症，病程較急驟，但預後良好。它主要經糞-口途徑傳播，由患者糞便和血液中的病毒污染飲水及食物，再經口進入健康人群的胃腸道而起病。

甲肝呈全球性分布，由於是糞-口傳播，衛生條件差的地區感染率更高，少年兒童感染率比成人高。1988年上海曾因居民食用被HAV污染的毛蚶，出現我國歷史上最大規模的一次甲肝爆發流行，患者多達31萬人。

急性甲肝臨床表現的階段性非常明顯：在黃疸前期，患者起病急驟，出現畏寒、發熱、乏力、納差、厭油、噁心、嘔吐、肝區疼痛等，尿色逐漸加深至濃茶狀；到了黃疸期，上述癥狀會有所好轉，但尿色繼續加深，同時皮膚鞏膜出現黃染，肝臟腫大；在恢復期，黃疸逐漸消退，癥狀也慢慢消失，生化指標逐漸恢復正常。

甲肝屬於自限性疾病，沒有特效藥物，也無須特殊治療，只有明顯肝功能異常的患者需要用一些保肝葯。甲肝預後良好，通常在2-4個月內恢復，病死率極低，也不會轉為慢性。

目前甲型肝炎滅活和減毒疫苗已經在國內生產和推廣。在高發地區對高危人群接種疫苗，並輔以飯前便後洗手，加強食品、水源和糞便的衛生管理等措施，可以有效控制甲肝流行。

乙型病毒性肝炎

乙型病毒性肝炎可能是大家最耳熟能詳的肝炎了，它是由乙型肝炎病毒（HBV）引起的肝臟疾病，是嚴重危害人類健康的傳染病，全球約20億人感染或曾感染HBV，我國乙肝表面抗原陽性者一度超過1億人。

未經免疫的人群對乙型肝炎普遍易感，常導致慢性感染，最終引發肝硬化和肝癌。急慢性乙肝患者和病毒攜帶者是乙型肝炎的主要傳染源。乙肝病毒主要通過血液和血液製品、母嬰、破損的皮膚黏膜以及性傳播，不經呼吸道和消化道傳播。

急性乙肝的癥狀和甲型肝炎相似，成年患者多為自限性，能在半年內自愈，兒童則大多發展成慢性病毒攜帶者或慢性乙肝患者。

急性乙型肝炎大多能自愈，只需讓患者適當休息、平衡飲食，一般不用藥物治療。只有臨床癥狀明顯的，才適當給予保肝、降酶、退黃等對症治療，少數病毒載量高的患者需要抗病毒治療。乙肝一旦轉為慢性，就存在發生肝硬化和肝癌的風險，因此早期預防很重要。

預防HBV感染最有效的方法是接種乙肝疫苗。乙肝疫苗的接種對象主要是新生兒和嬰幼兒、15歲以下未免疫人群和職業高危人群（醫護人員、幼托工作人員、頻繁接觸血液人員等），其中新生兒要求在出生24小時內接種乙肝疫苗，越早越好。接種疫苗併產生保護性抗體後，保護效果至少可達12年，但在高危人群，這個時間可能有所縮短，因此隔幾年檢測一次抗HBs還是很有必要，如果抗體滴度小於10U/L，就需要進行加強免疫。

丙型病毒性肝炎

丙型病毒性肝炎主要通過血液、性接觸、母嬰傳播和醫源性傳播（醫療器械、針頭、拔牙、文身、文眉等），易感的高危人群有輸血者、血液透析者、HIV感染者、靜脈吸毒者、醫護人員和丙肝患者的家屬等，HCV-RNA陽性的孕婦也有大約10%的概率將病毒傳播給新生兒。

急性丙型肝炎多數起病緩慢，僅有輕度消化道癥狀如發熱、乏力、食欲不振等，伴轉氨酶升高，多數患者無黃疸，少數患者有輕到中度黃疸。

急性丙肝患者僅有大約15%有自限性，另外85%的患者不能自行清除病毒而進入慢性持續性感染，這個比例遠高於急性乙型肝炎。轉為慢性的患者中約有25%-35%會緩慢發展成終末期肝病，其中一部分人會發展成肝細胞癌。因此丙肝被稱為「沉默的狙擊手」，即使是急性，癥狀也不明顯，而當意識到它的存在時，很可能已被它一擊倒地。據2016年發表在Europe PMC資料庫的一項研究顯示，丙肝感染已成為中國僅次於乙肝的第二大常見肝癌誘因。

雖然早期抗病毒治療可以阻斷一部分急性患者向慢性發展，但目前還沒有有效的丙型肝炎預防性疫苗，最有效的預防措施是嚴格篩選獻血者，並在消毒和無菌條件符合標準的醫療機構進行安全可靠的有創操作。

但值得慶幸的是，目前丙肝能夠通過藥物進行治療。在經歷了曲折反覆的丙肝治療之路後，2011年，DAA方案的橫空出世使人們可以直接消滅丙肝病毒，2015年，非索布韋和達卡他韋兩種新葯問世，藥性溫和，副作用小。根據世界衛生組織的數據，現有的DAA抗病毒藥物對早期丙肝患者治癒率超過95%，8-12周基本可以治癒。2017年，國家葯監局批准多款DAA藥物在我國上市。

丁型病毒性肝炎

丁型肝炎病毒（HDV）是缺陷型病毒，不能獨立進行複製和傳播，需要藉助乙型肝炎病毒（HBV）為它提供外膜蛋白，因此HDV感染常與HBV感染同時發生或者繼發於HBV感染。

丁型肝炎的很多方面和乙型肝炎相似。

首先，丁型肝炎的傳播方式為輸血和血製品、性、母嬰傳播，和乙型肝炎相同。

丁型肝炎的易感人群也和乙型肝炎相同，如果這些人群已經感染了HBV，那麼就為HDV的複製提供了有利條件，易感性更上一層樓。如果HDV和HBV感染同時發生，稱之為「同時感染」，可以發生肝功能損害和轉氨酶升高，但病程一般較短，預後良好；如果HDV感染繼發於HBV感染，稱之為「重疊感染」，轉氨酶升高可持續數月，有時病情較重，後期容易發展成慢性肝炎甚至肝硬化。近年研究還發現丁型肝炎可能與原發性肝癌存在相關性。

HDV與HBV感染導致的急性肝炎多數是自限性的，無須特殊治療。

由於HDV的感染必須有HBV協助，因此預防乙型肝炎的措施可以照搬用來預防丁型肝炎，如加強血液製品篩查，廣泛接種HBV疫苗等。

戊型病毒性肝炎

戊型病毒性肝炎以糞-口途徑傳播為主，多數由於飲用被患者糞便污染的水源引起，1986年-1988年新疆曾發生世界上迄今為止最大的一次戊型肝炎水源性爆發流行，患者多達12萬人，流行時間近2年。

戊型肝炎病毒（HEV）毒力較強，人群普遍易感，尤其是青壯年發病率更高。

戊型肝炎的臨床表現和甲肝極為相似，但有5%左右會發展成重型戊型肝炎，發病初期類似急性黃疸性肝炎，但病情進展迅速，很快出現急性重型肝炎的表現，病情嚴重，預後很差，這個情況常出現在妊娠、高齡及合併有HBV感染的患者上，尤其是患戊型肝炎的孕婦，極易發生重型肝炎威脅生命。

戊型肝炎的治療和甲型肝炎類似，以對症支持治療為主。

目前戊型肝炎尚無疫苗可用，主要還是靠注意環境及食品衛生，切斷傳播途徑來預防。

作者：黃兆偉（消化內科主治醫師）

題圖來源：123RF圖庫

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