列陣以待，胃癌的治療方法有哪些？
胃癌是一種在我國高發的常見癌種，根據國家癌症中心的統計，2014年胃癌新發病例41萬，發病率為30/10萬人，是我國男性中的第2大癌種，女性中的第4大癌種。
在宏觀層面，我國的胃癌發病情況有兩個重要的特徵：
發病率高居世界首位
胃癌病例超9成是中晚期患者
這兩個特徵決定了胃癌醫療水平的提升和胃癌醫學知識的普及是我國亟待解決的重大公共健康問題。
癌症的治療是根據疾病的分期確定的，整體上包括以下幾種治療方式：
內鏡下治療
手術（胃切除術）
放療
化療
靶向治療
免疫檢查點抑製劑
臨床試驗
內鏡下治療
在一些早期胃癌的治療中，內鏡下治療可作為外科的替代治療甚至作為首選治療，這種治療方式包括內鏡下黏膜切除術（EMR）和內鏡下黏膜下層切除術（ESD）。
EMR和ESD都是藉助內鏡處理腫瘤組織：在腫瘤下方注射液體以「抬高」腫瘤，與其他組織分開，然後使用內鏡上搭載不同工具對腫瘤進行切除。
通常來講，內鏡下治療適用於早期較為局限、腫瘤組織類型理想的病灶。如果醫生判斷早期胃癌患者不適宜內鏡下治療，就只能選擇外科手術治療。
胃切除術
手術是最常見，同時也是最有根治可能的治療方式。胃癌的手術治療是將腫瘤累及的器官和組織切除的治療方式，主要為胃切除術和淋巴結清掃術。為了保證腫瘤切除徹底，胃切除範圍依據腫瘤部位決定，可能為全胃切除或者胃部分切除。
由於局部的腫瘤多是通過淋巴系統進行遠處轉移，手術治療時需要考慮到潛在的轉移風險。因此，根治性手術治療通常還包括淋巴結清掃術。在我國普遍採用的胃癌D2根治術（第2站淋巴結連同病灶胃做大部分切除）複發率更低，長期生存率更高。
放療
在胃癌的治療中，放療通常與化療聯合應用，即同步放化療。有研究證實同步放化療在腫瘤降期率和病理緩解率等方面療效均優於單純化療或單純放療。但如果患者不能耐受同步放化療，就只能接受單純放療或單純化療，或者化療序貫放療。
接受放療的患者是以局部腫瘤控制、延長患者生存為目的；但如果患者對放化療比較敏感、腫瘤退縮較好，可由外科再次評估手術的可能性，爭取根治性切除。
除了對腫瘤的治療目的外，放療也被用於改善晚期胃癌患者的一些臨床癥狀，如減少出血、緩解疼痛、吞咽困難、其他部位的梗阻等，起到提高生活質量、改善一般狀況的作用。
化療
化療可延長晚期或轉移性胃癌患者生存，但前提是患者可耐受化療。因此，對於一般狀態較差的患者，會先進行營養管置入、支架置入、抑酸以及止血止痛等對症支持治療，改善患者的一般狀況後進行。
主要的化療藥物為 5-FU 類、鉑類、紫杉類和伊立替康等。以聯合用藥方案為主，有效率 30%-54%，中位生存期 8-13 個月。
雖然聯合化療療效優於單葯化療，但對於無法耐受聯合化療的患者仍考慮 5-FU 類單葯化療。
靶向治療
目前，胃癌的靶向治療主要為抗HER-2治療。
HER 2是胃癌細胞中接受生長信號的表面受體之一。當HER2與其他受體結合時，傳導生長信號的化學途徑就會啟動。一些患者中，胃癌細胞表達大量的HER2，導致新的癌細胞迅速形成。
對HER 2過表達的晚期胃癌患者，曲妥珠單抗（抗HER 2 單抗）聯合一線標準化療較對比單純化療，有效率提高和生存獲益。一線化療進展後的 HER2 陽性晚期胃癌患者，如既往未使用曲妥珠單抗，聯合紫杉醇也可作為二線治療方案。
其他以 HER2 為靶點的藥物有抗 HER2 單克隆抗體帕妥珠單抗、小分子酪氨酸激酶抑製劑拉帕替尼、藥物偶聯抗 HER2 單克隆抗體 TDM-1等。目前除曲妥珠單抗外，其他藥物的臨床研究均未獲得較好的結果，臨床上不常應用。
靶向治療還包括抗血管生成治療，藥物有貝伐珠單抗（抗 VEGF 抗體）、雷莫蘆單抗（抗 VEGFR 抗體）、小分子抑製劑瑞戈非尼、阿帕替尼等。
免疫檢查點抑製劑
免疫檢查點抑製劑是近年來最有潛力為患者帶來長期生存的藥物，在胃癌的治療中主要是PD-1單抗。目前，在美國或日本獲批的兩個 PD-1 單抗分別是納武利尤單抗（Nivolumab）和 帕博利珠單抗（Pembrolizumab），用於晚期胃癌的三線治療。
研究表明，納武利尤單抗用於治療複發或轉移性胃或胃食管結合部腺癌的三線治療顯著降低死亡風險37%，1年總生存率相比安慰劑翻倍（26.2% vs 10.9%）。對於少數高微衛星不穩定性（MSI-H）/錯配修復缺陷（dMMR）的實體瘤患者（含胃癌），帕博利珠單抗治療的有效率可達46%。
然而在胃癌的臨床應用中，能從免疫檢查抑製劑治療中獲益的人群尚存爭議、在臨床研究中對未經篩選的患者單葯治療有效率並不理想；有鑒於此，免疫檢查抑製劑聯合化療的治療方案正在探索中，有望提升對晚期胃癌患者的有效率。
臨床試驗
一種新的檢查或治療方法不會在問世後就立即提供給公眾，往往需要經過研究去驗證。臨床試驗就是對某種檢查或治療方法開展的一種研究，一旦在臨床試驗中確定安全和有效，這種方法就有可能在未來成為標準。
在晚期胃癌的治療中，現有的抗腫瘤藥物治療存在諸多局限。因此，醫學指南建議醫生積極鼓勵患者參加臨床研究。
在我國，越來越多的患者接受了臨床試驗的理念，開始選擇這種兼具收益與風險的治療方式。
參加臨床試驗的，患者可以：
提前數年接受最新的藥物治療
治療藥物和試驗中的檢查費用全免
將得到醫生對癌症最密切的治療管理
造福於其他癌症患者
但需要說明的是，參加臨床試驗不僅與當前的治療一樣有副作用，還可能有對癌症無效的風險。參加臨床的過程中，患者需要多次往返醫院，接受檢查和相關資料。此外，患者參加臨床試驗需要滿足研究相關的條件並閱讀並簽署一份知情同意書，這就需要患者必須對疾病知情。
總而言之，參加臨床試驗需要患者謹慎權衡治療的風險和收益。
面對胃癌，儘管我們有很多治療方式，但患者並沒有太多與癌症討價還價的餘地。在當前治療效果不甚理想的情況下，患者不得不向「未來」尋求解決方案，寄希望於更新的藥物或者更新的治療方案，而這也是「參加臨床試驗」能成為一種被推薦的治療方式的原因。
目前，有多項面向晚期胃癌患者的臨床試驗正在全國進行招募中：
除了以上的基礎要求，患者還需要滿足每項研究具體的入組條件。如果您或您的身邊有胃癌患者，請聯繫我們了解關於參加臨床試驗的詳情。
參考文獻：
中國臨床腫瘤學會（CSCO）胃癌診療指南 2018.V1
NCCN臨床實踐指南：胃癌（2018.V2）
石漢平, 李蘇宜, 王昆華,等. 胃癌患者營養治療指南. 腫瘤代謝與營養電子雜誌. 2015;(2):488-491.
廖專, 孫濤, 吳浩,等. 中國早期胃癌篩查及內鏡診治共識意見(2014年4月·長沙). 胃腸病學. 2014;34(7):433-448.
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