科普時間：變形記

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一天早晨，格里高爾·薩姆沙從不安的睡夢中醒來，發現自己躺在床上變成了一隻巨大的甲蟲。他仰卧著，那堅硬的像鐵甲一般的背貼著床，他稍稍抬了抬頭，便看見自己那穹頂似的棕色肚子分成了好多塊弧形的硬片，被子幾乎蓋不住肚子尖，都快滑下來了。比起偌大的身驅來，他那許多隻腿真是細得可憐，都在他眼前無可奈何地舞動著……（1）

薩姆沙是卡夫卡作品《變形記》中的主人公，他由人變蟲，可嚇壞了自己，到故事結尾，更是絕食而死。如果說卡夫卡的作品致力於用寓言體來探索外部環境對人的「異化」，那麼他肯定未曾想到在我們之中，還真的有一些人發自內心地認為自己生而變形，並為此心有芥蒂。

波士頓大學醫學院的學者在今年8月的JAMA Facial Plastic Surgery上發表了一篇有關鼻部形態與近距離自拍的通信文章（2），指出日益流行的美顏相機背後，應當有個人關注自身「軀體形態」的心理訴求存在。作者們認為，人之所以樂忠於美顏，乃至於非美顏不曬圈，主要並非是「愛美之心人皆有之」的情感驅動的，而是源自對個人對面部瑕疵的過度關注。

這一情況，一個半世紀前的精神病醫生就已經發現了。早在1891年，義大利心理學家恩里克·莫斯利（Enrico Morselli）就首先使用了「恐畸症（dysmorphophobia）」這個詞語來形容他的某些患者（順便一說，要不是這個詞，這位莫斯利先生可能根本就不為人所知了）。在莫斯利各種各樣的患者中，有部分總是在抱怨自己身體上的某些「瑕疵」，即便這些異常在外人看來，根本不值一提或不存在（3）。

但是問題就恰恰出在這裡，如何定性「畸形」存在與否，又或如何定量這種「畸形」對患者的影響程度？這些都是臨床難以操作的技術性問題，以至於之後接近百年，學界都沒有就「恐畸症」達成共識。要知道，在醫學實踐層面，如何面對患者提出的「異常」，向來是十分考驗醫生的，與其說是一種技術毋寧說隸屬於藝術的範疇。面對缺乏客觀技術指標的患者自述，只有排除法適用好用：先就某種異常找到可能的醫學解釋，隨後再驗證之，但是醫學的發展不如想像地那麼快，存在很多「未解之謎」，不能武斷地否認異常存在，由此就造就了可能是醫學實踐所特有的否定性標準——因為不是A不是B不是C，但是既然客觀「存在」，那它自然就屬於絕不錯的口袋病吧。

1980年頒發的第三版《精神疾病診斷與統計手冊》（DSM-III）就是這麼看待「恐畸症」的，它將其歸類於軀體形式障礙（somatoform disorder）的一種（4），按照通用定義，這是一種以持續擔心或相信各種軀體癥狀為特徵的神經症（5），看似是一種正面定義的疾病，實則卻是收納難以解釋之「身體異常」的口袋病。因此有人認為，軀體形式障礙這一類的診斷或可導致「未知疾病」被誤診（6）。

考慮到「恐畸症」幾乎沒有針對癥狀的患者主訴，也不存在客觀意義上的體征，而更多表現為患者刻意放大的「軀體畸形」，並非典型的軀體形式障礙，而是患者個人的軀體意向出現了問題，因此在若干年後的1987修訂版DSM-III中，恐畸症被重新命名為「軀體變形障礙（body dysmorphic disorder，BDD）」，這一轉變強調的是本病著眼於個人認知的損害，臨床表現為刻意想像並關注軀體的異常形態。

刻意想像不難理解，那麼怎麼才算刻意關注呢？

類似於無時不刻，當任何時候關注點都在軀體或虛或實的瑕疵上時，那就離軀體變形障礙不遠了，如果因此而產生焦慮、沮喪的心態，甚至嚴重到社交障礙那就基本可以確診軀體變形障礙了，如此說來本病的診斷門檻並不太高，事實也是如此。據2000年的一項流行病學研究發現，普通人群中，軀體變形障礙的發病率在3%左右（7），男女老少通吃。雖然整體上軀體變形障礙並沒有明顯的性別差異，但是當落實到刻意關注的軀體部位上則不盡然，比如「體型恐懼」就常見於男性，絕大多數情況下，人們會以超重為煩心事，但其實也存在一些男性，他們即便在足夠健壯的情況下還是會刻意認定自己身體瘦弱，這當然就是軀體變形障礙的一種，為他們，有一個專門的偽術語可加以描述，是為「健身狂（bigorexia）」。下一回，當你見到滿身栗子肉的大哥還在辛苦健身，可得提醒他注意心理健康（…大誤，本文對就此被揍的風險不承擔責任）。

有一件小事值得描述，因為我回答過包皮過長一定需要手術嗎的提問，所以慕名而來的私信中不時會夾雜一些奇怪的東西，比如有同學就會反覆換著法子和我糾結「我的小雞雞為蝦米這麼小…」的問題，諸如此類，其實包容萬象的軀體變形障礙也是很樂於接納的，還真有專業名詞，且不是偽術語，那個叫小雞雞變形障礙（penile dysmorphic disorder，PDD），這當然不管女孩子什麼事，其實根本不是男生size的問題，當然這是病，精神病，得治！BTW，流行病學認為，PDD的發病率也不算低（8）。

現在，不妨總結一下軀體變形障礙的特點：

1. 專註於某種想像出來的軀體缺陷，當然「缺陷」可以客觀存在（他人認為十分微小），但是患者給予了刻意關注；
2. 刻意行為會導致主觀上的心理痛苦或客觀上的行為失范，甚至失能；
3. 重要的是，無法用其他精神類疾病進行解釋（意味著如果可以用「神經性厭食」來確診，就不適用於診斷為軀體變形障礙）；

實際在臨床實踐上，有大量患者反映自己的「刻意」行為難以被意念控制，這說明，軀體變形障礙背後可能存在著某種強迫性思維，這應驗了佛洛依德的得意門生威廉·斯泰克爾（William Stekel）當年所描述的「恐畸症可能是一種關注軀體的強迫思維」（9）。近年來，這一觀念得到了學界一致的認可，因此到2013年公布的最新版DSM V中，軀體變形障礙被歸為新的一類神經症，即強迫-衝動性障礙（obsessive–compulsive disorder，OCD），並首次加入了肯定性診斷標準，例如行為反覆（反覆自拍？算！）和侵入性思維，後者指的正是那些不受歡迎但是會湧入腦海的思想，記憶或念頭。

這樣的變化看似是術語上的梳理，背後卻是診斷理念和治療理念的變革。

就診斷，先前的醫生往往不好把握軀體變形障礙中「刻意」的度，除卻典型的表現，如時有耳聞的瘋狂整容客和反覆糾結size的某同學，更多人往往處在灰色狀態中，其中不少更可能被診斷為焦慮或神經官能症。而一旦認定軀體變形障礙是強迫障礙的一種，則可以藉助強迫問卷對患者進行篩查，以排除不典型的人群。據研究認為，強迫問卷在診斷軀體變形障礙時，敏感性甚至可以達到100%，特異性也能有90%以上（10）。

再者，早期來說，對於軀體變形障礙，主要治療策略是行為認知療法，不可否認，這種技術對短程情緒障礙患者的有一定價值，但是對動則病程長達數年的軀體變形障礙患者來說，效果就差強人意了。現在，學界認定本病具有強迫表現，其實是為藥物干預打開了一扇窗，諸如選擇性5-羥色胺再攝取抑製劑（SSRI）之類的藥物現在已經被證實對軀體變形障礙有效（11）。

作為一種典型的社會心理相關的神經症，對軀體變形障礙的研究還不透徹，當然，因為它有關個人形象認知以及因此引發的個人身心健康問題，越來越成為了學界的熱門對象，值得來一波關注。

參考文獻：

1. 《變形記》，卡夫卡著，張榮昌譯，上海譯文出版社，2006年8月，ISBN: 9787532740291
2. Brittany W; Max W; Ohad, et al. Nasal Distortion in Short-Distance Photographs: The Selfie Effect.JAMA Facial Plast Surg. 2018;20(4):333-335.
3. Hunt TJ; Thienhaus O; Ellwood A. The Nirror Lies: Body Dysmorphic Disorder. American Family Physician. 78 (2): 217–22.
4. Mufaddel A; Osman Ossama T; Almugaddam F et al.. A Review of Body Dysmorphic Disorder and Its Presentation in Different Clinical Settings. Primary Care Companion for CNS Disorders. 15 (4).
5. 《精神病學》，郝偉著，人民衛生出版社，2008年6月，ISBN: 9787117100441
6. Frances A. The New Somatic Symptom Disorder in DSM-5 Risks Mislabeling Many People as Mentally Ill. BMJ. 346: f1580.
7. Bjornsson S; Didie R; Phillips A. Body Dysmorphic Disorder. Dialogues Clin Neurosci. 12 (2): 221–32.
8. Ghanem H; Shamlou R; Khodeir F et al. Structured management and counseling for patients with a complaint of a small penis. Journal of Sexual Medicine, 4, 1322–7
9. 《破碎的鏡子》，凱瑟琳·菲利普斯著，世界圖書出版公司，2018年2月，ISBN: 9787519242077
10. Grant J; Won KS; Crow S. Prevalence and Clinical Features of Body Dysmorphic Disorder in Adolescent and Adult Psychiatric Inpatients". J Clin Psychiatry. 62: 517–522.
11. Katharine P. Body Dysmorphic Disorder: Recognizing and Treating Imagined Ugliness, World Psychiatry, 2004 Feb;3(1):12-7.

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