臨床感染性休克：我知道嗎?
4 人贊了文章
北京協和醫院重症醫學科劉大為教授：
「知道感染性休克嗎?」
重症醫學科醫生：
「當然知道! 感染性休克就是感染引起的分布性休克。」
北京協和醫院重症醫學科劉大為教授：
「那什麼又是分布性休克?」
重症醫學科醫生：
「嗯……啊……」
北京協和醫院重症醫學科劉大為教授：
「分布性休克是與其他所有類型的休克本質不同、治療也不同的休克。」
重症醫學科醫生：
「不會吧，儘管研究無止境，但我都治療休克這麼多年了！」
……
臨床果真如此嗎 ? !
臨床感染性休克：我知道嗎?
感染與休克，似乎是臨床上人人都知道，人人都需要面對的問題。這些年來，或許是在更多不知不覺的關注下，感染與休克的基礎理論與臨床過程不斷發展，臨床治療理念和方法出現了天翻地覆的變化。感染與休克，雖然合中有分，但更多的是分後又合，形成了一個完整的聚合體，感染性休克，它凝聚了兩者發展之精華、呈現了兩者治療之極致，幾乎伴隨著每一位患者走進醫院，站在幾乎每一位醫務人員的面前！
1 分布性休克
分布性休克，雖然可由多種原因引起，但感染是導致分布性休克最常見、最重要的原因。自從休克的血流動力學分類［1］廣泛應用於臨床後，休克的病因治療從主要治療轉變為基礎治療，而血流動力學治療則成為休克的主要治療策略和方法。
分布性休克不僅可獨立存在，亦常與其他類型的休克並存。更為嚴重的是，分布性休克可以是所有類型休克發展惡化的共同通路。分布性休克的發生比例逐年增加，有研究發現，在所有住院休克患者中，分布性休克佔66%，心源性和低容量性休克各佔16%，梗阻性休克佔2%［2］。這就使得分布性休克不僅在數量上已經成為休克的主要類型，更在內涵方面成為所有休克中極具特殊臨床意義的一種類型。
分布性休克的形成機制以血管收縮舒張功能失調、血流分布異常為特點。由於動脈系統張力下降和全身血管床整體容積增加，臨床表現為嚴重的灌注壓下降和相對性血管內容量不足。循環系統的這些改變主要源於機體的炎症反應，過多的炎症介質使機體對血流的調節處於失控狀態，而機體組織低灌注狀態又是引起炎症反應的強烈因素。正是由於炎症反應，才讓分布性休克與感染髮生了千絲萬縷的聯繫，但分布性休克絕非僅在感染時才會發生。失血導致的低容量性休克，當止血並補充足夠血容量後休克仍然存在，則很可能已經發生了分布性休克，此時如果仍然按照低容量性休克治療，則無疑會導致嚴重的醫源性損傷。創傷也是引起機體炎症反應的強烈因素，創傷或大手術後血乳酸急劇增高，強烈提示機體曾經或仍然處於休克狀態，而此時最有可能或至少合併存在的休克正是分布性休克。在眾多臨床場景中，分布性休克表現得更為隱匿且常見，故而更加危險。
休克的血流動力學治療是從病因開始的治療，或者說，作用於發病機制的治療才是最有效的治療。分布性休克源於血流的異常分布，即機體某個局部組織中的血流可能不足，也可能過多，故盲目應用血壓作為單一目標進行治療已非常不可取，尤其是僅靠增加某種所謂「升壓葯」劑量，往往會導致災難性後果。由於血流動力學改變也是感染的重要表現形式，故血流動力學指標對感染的控制，包括抗生素的應用，也具有明確的指導作用。對感染性休克而言，抗感染治療是血流動力學治療的重要組成部分。
2 血壓正常的休克
雖然教科書上早已強調「血壓不是診斷休克的唯一標準」。
但在臨床工作中，不妨抽時間靜下來想一想：
「我能夠發現血壓正常的患者已經發生休克了嗎？」
「休克的治療要達到什麼標準？」
或許，回答並不困難，
但是，
「我真的能做到嗎？」
因為這是面對性命攸關的休克！
休克的發生與發展是一個連續的臨床過程，但在實際工作中卻常被分解為兩個不同階段，之間的連接點就是休克的診斷標準。相比之下，連接點之後的階段容易引起關注，而連接點之前的階段通常被忽略，甚至處於混亂狀態。
首先，血壓下降的出現提示機體已經對某種損傷的後果處於失代償狀態，說明這種損傷作用已經達到一定的嚴重程度或已持續了相當長的時間，雖然尚未達到人為制定的休克標準，但機體已經在沿著休克的過程向死亡行進了不短的距離，至少已經不在早期。
其次，組織灌注減少的初期，血壓不僅不容易表現為下降，反而可以代償性升高，機體可以動用更多的力量維持更高的血壓。缺氧低灌注的患者發生躁動，通常伴有血壓升高，鎮靜治療後「突然」心跳驟停，常基於此原因。
再者，治療干預也會影響對休克的判斷，臨床上不乏有血壓可以維持正常，但血乳酸持續升高的患者，「突然」出現血壓不能維持、對所有治療方法無反應的情況，應該不是偶然。
實際上，血壓正常的休克，在臨床治療中早已不是一句空話。雖然目前仍然常出現在不同類型休克的診斷標準中，但血壓的重要程度已在逐年降低，這不僅是由於理論的進展，更直接的原因是臨床需求的強力推進。從乳酸、二氧化碳分壓差、中心靜脈氧飽和度、下腔靜脈變異度等指標被重新認識和廣泛應用，臨床對休克的治療早已進入更早期、更深入、更有針對性的層面。從某個參數指導具體治療方法，到參數與參數的有機聯繫，形成血流動力學網路，以目標確定治療策略，用目標控制干預程度，這裡面不僅有新理念的出現，更有對傳統方法的顛覆性應用。
不停留在依賴血壓下降，更關注血壓下降前的病理生理改變，休克的病死率已開始下降，而且這種下降直指既常見又最為致命的感染性休克的病死率下降。
3 感染性休克: 可治、可防、可怕
從血流動力學角度分析，感染性休克屬於分布性休克；但從感染角度分析，感染性休克是Sepsis的一種嚴重表現形式。
實際上，幾乎所有患者，尤其是住院患者，都會受到感染的威脅，或者已經發生感染。原發疾病越重，感染機率越高。而感染一旦出現，則與原發疾病立即變成互為因果的關係，這時，Sepsis 則成為病情進展的共同通路。Sepsis 是由感染導致的機體反應失調所引起的致命性器官功能障礙，而感染性休克是Sepsis的一種類型，以循環系統改變和細胞代謝異常為主要表現，並導致死亡率明顯增加［3］。據報道，全球每年超過1000萬患者死於Sepsis，遠高於癌症患者死亡人數［4］。Sepsis不僅發病率和病死率高，而且消耗大量的醫療資源。世界衛生組織對Sepsis高度關注，從全球性「拯救Sepsis運動（Surviving Sepsis Campaign）」可見一斑。
雖然感染性休克臨床常見且病死率高，但只要理解其特殊性並掌握與其他類型休克不同的治療位點，感染性休克是可以治癒的。
感染性休克的診斷標準是在Sepsis的基礎上，經過液體復甦之後，仍然需要血管活性藥物才能維持平均動脈壓≥65 mm Hg，同時血乳酸＞2 mmol/L。雖然此診斷標準貌似只有兩個具體指標，但明確的前提條件不僅指出了感染性休克發生髮展的早期過程，而且強調了這個過程發展到診斷標準之前即應採取的臨床治療行為。血壓和乳酸兩個臨床最為普及的參數，分別從循環系統改變和細胞代謝受損程度考量，定量地為後續治療提出了切入點，從這個切入點出發，完整的治療策略得以逐步展開，有目標、有目的地進行每一項治療措施。絕不可以簡單地升高血壓，或直接清除血中乳酸。
目前，感染性休克的臨床管理已有共識性的治療規範，從整體治療原則到臨床具體操作，包括諸如1 h之內必須完成的工作、3 h之內必須完成的工作、6 h應該達到的目標等［5］。在此大趨勢下，感染性休克的治癒率已呈上升趨勢。
感染性休克也是可以預防的。說到預防，很容易直接聯想到感染的預防和休克的預防。雖然對原發病因的防治非常重要，但感染性休克絕非感染與休克的簡單疊加，其病死率居高不下，遠高於單純感染或其他類型的休克。早期識別容易發生或即將發生感染性休克的患者，是預防感染性休克的重要契機。感染性休克的預防已經有了更為實際、切實可行的臨床措施。
預防要把握住契機。回溯感染性休克的發展過程，首先要面對的是Sepsis的預防。Sepsis一大特點是器官功能障礙，而器官受累的數量和程度是影響病情發展及預後的重要因素。國際上應用序貫性器官衰竭評分（SOFA）方法對Sepsis進行定量評估，其預後判斷價值甚至高於ST段抬高對急性心肌梗死的價值［3］。再近一步強調預防，則要繼續向上游尋找那些容易發生Sepsis的患者。雖然Sepsis具有很高的發病率，但若將所有感染患者均作為Sepsis預防，也缺少預防的針對性。這個問題同樣有規範的評估方法。快速序貫性器官衰竭評分（quick SOFA, qSOFA）是一種專門用於住院患者篩查的評估方法，由3方面指標組成，包括神志狀態、血壓改變和呼吸頻率。如果說SOFA需要重症醫學專業人員的參與，指標的獲得也可能受到實驗室檢查條件的限制，那麼qSOFA則可以由所有專業的臨床醫務人員在床邊直接進行。如果患者符合qSOFA兩項及以上條目，則被判定為發生Sepsis的高危患者，即將發生Sepsis的可能性高達75%，應立即請重症醫學專業人員參與臨床管理以預防感染性休克的發生。
從Sepsis到感染性休克仍然是臨床可怕的綜合征，但不難看出，感染性休克的臨床管理已進入規範化時代。全球性的統一認識、規範化的治療方案和個體化的治療實施，使感染性休克的生存率逐年提高。當然，這期間也出現了一些質疑甚至批評的聲音，指出此類共識的局限性，這些聲音源頭的工作多是對共識的補充，並且正在促成新共識的誕生。然而，既不了解上述發展，又對規範化治療方案盲目抵觸的做法，不僅明顯拉大了治療結果的差別，而且導致對感染性休克的理解不同，採取的治療方法不同，不同醫療單位感染性休克的預後亦明顯不同。
從 「知道」 到「掌握」， 或許還需要一個不太容易的過程， 原來覺得收藏了許多「掌握」， 現在才發現， 其實僅僅囤積了一小堆「知道」!
參考文獻略
本文作者：北京協和醫院重症醫學系主任 劉大為教授
文章來源：協和醫學雜誌,2018,9(5):385-7.
推薦閱讀：