新加坡國立癌症中心全方位教你如何面對腹膜表面惡性腫瘤的發現、治療及康復

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本文是新加坡國立癌症中心公益教育項目，教患者如何面對腹膜的腫瘤及其癥狀、治療方法及風險及術後支持與護理方面進行講解，便於患者了解病種及目前最科學的治療方法。singhealth中國轉診辦公室、艾普思健康協助發表。

新加坡國立癌症中心

本文特別鳴謝以下人

張晶晶 副教授 ｜ 高級顧問 謝淑玲 醫生 ｜ 副顧問

陳琦晶 醫生 ｜ 專科醫生

簡介

這本冊子旨在為考慮接受腫瘤細胞減滅術(CRS)和腹腔熱灌注化療 (HIPEC)的患者提供指南。它將為您解釋相關病情、可能出現的癥狀、哪類患者適合做上述手術、手術的具體步驟以及術前術後的護理。希望您的疑問能從中得到解答。如果您有更多問題，請隨時諮詢您的外科醫生或新加坡國立癌症中心的醫療人員。

1什麼是腹膜表面惡性腫瘤？

腹膜是襯於腹腔和盆腔表面的一層薄膜，它包覆著絕大部分腹部器官的外表面。腹膜除了為腹部器官提供支撐，也是其血液、淋巴管和神經的一個管道。

腹膜表面惡性腫瘤涵蓋的種類較多，它不僅涉及腹膜，也可能涉及其他腹部器官，比如脾臟、大腸和小腸、胃、肝包 膜和盆腔器官 (如子宮、卵巢、直腸和膀胱)。 腫瘤可能是在腹膜本身形成， 也可能是從其他器官擴散到腹膜。

從腹膜本身形成的腫瘤

? 惡性間皮瘤

? 原發性腹膜癌

可能會擴散到腹膜的腫瘤

? 卵巢癌

? 闌尾癌／腹膜假性粘液瘤(PMP)

－ 腹膜假性粘液瘤的特點是腹腔及盆腔內遍布大量粘液狀的積液，且粘液可能侵入腹膜表面。此類腹膜腫瘤經常與闌尾腫瘤密切相關。

? 大腸癌

? 胃癌

? 膜腺癌

? 膽囊癌

2腹膜表面惡性腫瘤可能會有 哪些癥狀？

您可能會出現以下癥狀

? 腹部疼痛

? 腹部腫脹或氣脹

? 排便習慣改變，比如經常腹瀉或便秘

? 排便出血或陰道出血

? 腹部有腫塊

? 無故消瘦

您也可能不會出現任何癥狀。有些情況，腫瘤是在醫生因其他不相關的疾病，為患者 進行血液檢測或掃描時發現的。

3應採取何種治療方法？

治療方法包括腫瘤細胞減滅術 (Cytoreductive surgery - CRS)、腹膜剝離術和腹腔熱灌注化療(hyperthermic intraperitoneal chemotherapy - HIPEC)。以上治療方法涉及切除腹膜和任何受影響的器官，以及將經過加熱的化療藥物直接灌注至腹腔。上述外科手術的目的是徹底清除所有看得見的腫瘤組織，爭取治癒；而化療的作用則是去除那些肉眼看不見的微型腫瘤。

並非所有腹膜腫瘤患者都適合做手術。只有在各科室醫生通過「腫瘤治療會診」進行評估討論，認為適合做手術的患者，才會被考慮安排手術。參與「腫瘤治療會診」的醫生分別來自腫瘤外科、腫瘤內科和放射腫瘤科，同時也包括放射診斷學專家及病理學家。他們將仔細研究每項診斷，為每位患者推薦最合適的治療方案。

適合做手術的病人

? 腫瘤在腹膜本身形成

? 在卵巢、結腸和闌尾患有原發性腫瘤，但腹腔以外的器官沒發現病症跡象

? 病人的身體狀況適合接受手術和麻醉

4術前準備

確定手術後，醫生將安排日期，在此之前您可能需要完成以下部分程序。

? 術前評估 － 可能會進行血液檢查、 心電圖(ECG)檢測、X光拍片和CT掃描等。

? 麻醉評估 － 麻醉師將確保您適合接受全身麻醉手術。他們將察看您的檢測結果，並在必要時將您引介給醫療專家進行深入分析。他們將討論採用何種麻醉及控制疼痛的方法。

? 如果手術期間發現需要切除您的脾臟，您可能得接收疫苗注射。 這麼做可避免發生嚴重感染。

? 如有切除腸道的可能，您將需要在手術前一天接受腸道清潔準備。

? 您也將被注射血液稀釋劑，以防下肢出現血栓。

5手術的具體步驟是什麼？

腫瘤細胞減滅術(CRS)的目的是徹底清除腹部所有肉眼可見的腫瘤組織。腹內 受腫瘤侵及但可安全去除的器官，將在手術過程中被切除，以確保沒有殘留的 病變組織。接著將剝離腹膜，可被剝離的腹膜包括盆腔內，隔和結腸旁溝(腹腔結腸左右兩側的間隙)以下的部分。

一旦手術完成，將在手術室內進行腹腔熱灌注化療(HIPEC)。在這個過程中，化 療藥物經過加熱並保持在攝氏42度。它的目的是在腫瘤細胞減滅術後，進一步 去除微型腫瘤(肉眼看不到)，加熱可促進藥物滲透到人體組織當中，從而增進化 療的效應，同時它也有助於增強化療藥物對癌細胞的毒性反應。

在手術過程中進行化療還有其它好處。 醫生能當場分配藥物和熱能，確保它們 均勻分布至腹腔的所有表面。大多數情況下，這類患者之前已做過腹部手術，切除原發癌。因此手術期間還需要松解之前手術所造成的粘連(即腹膜表面之間 的疤痕)，以確保藥物分布均勻。

化療期間會藉助專用的泵，將經過加熱的化療溶液灌注到腹腔，然後以穩定的流量排出。通常化療時間為 60 分鐘，隨後將清洗腹腔並結束手術。

腹膜出現大面積病變，以致無法完全去除的患者不適合用CRS和HIPEC進行治療。這些患者有的可通過成像掃描在手術前被識別出來，也有的要到手術過程中才會被發現。因為腹膜病變可能會很小(以毫米計)，以至於難以用成像技術檢測出來。這時外科醫生就要評估並考量手術是否應繼續進行。不過對有些患者而言，腫瘤減積手術不失為一個可行的選項。在這種情況下，醫生會將能夠切除的腫瘤盡量切除，以減輕癥狀。

6術後護理

手術一般持續4到12個小時，有時也可能延長。手術時間取決於先前手術造成的 粘連範圍有多大，需要切除的腹膜有多少，以及有多少其它器官需要切除。手術結束後，您將在我們的外科加護病房 (SICU)或高護病房(HDU)接受護理，並在情況穩定後轉至普通病房。患者的住院 時間平均而言是10天。

當您從麻醉中首次蘇醒時，可能會發現喉嚨上插著一根管子，以幫助您呼吸。您的手臂及頸項上可能扎著靜脈輸液管，這些都是必要的措施，以幫助您補充體液、減輕疼痛，加強營養。此外，您的鼻子上可能插著一根鼻飼管(nasogastric tube – NG tube)，一直通到胃中。您身上可能還有2到4根腹腔引流管，用於排液。手術期間，醫生也可能曾在您身上插入胸管，另外還有導尿管，以便我們觀察您的尿量。

止痛藥一般通過靜脈導管給予。它可能採用連續滴注的形式，也可能通過一個控制泵，實行「病人自控鎮痛 (PCA)」如果是PCA，您可以在需要鎮痛的時候按下按鈕，止痛藥就會進入體內。

大多數患者會在加護病房觀察一天， 然後轉入高護病房。您需要接受何種護理，將由加護病房醫生和您的外科醫生協調。

造口

有些接受此類手術的病人可能需要做個臨時性的人工「造口」，然後在術後大概2個月，經與腫瘤內科和外科醫生討論後拆除。我們的造口專科護士會在手術前和手術後為您進行觀察護理，並向您詳細介紹應如何照料「造口」。

康復

一旦腹腔和胸腔的引流量逐漸減少，而且變得乾淨，就可將腹腔引流管和胸管拆除。導尿管何時拆除由外科醫生判斷決定。

在您的排便功能及液體攝取量恢復正常前，須一直插著鼻飼管。您的口部進食量將根據外科醫生的決定，從流質到固體食物循序漸進。

為防止腿部血栓隨血液流到肺部並造成阻塞，醫生可能需要在您的腿部安放充氣加壓裝置。該類裝置於手術前安放，並且一直保留到您開始行走。您可能會覺得它們比較緊，不太舒適，但它們是促進血液循環的必要過程。此外，您可能每天還要接受注射，以防形成血栓。

為防止肺部感染，您的物理治療師將教您做深呼吸。他們也會為您提供一個稱為「誘發性肺量計」的儀器，讓您定期鍛煉呼吸。

止痛藥將繼續通過靜脈給予，直到您可以口服止痛片。這麼做的目的是盡量將您的不適降至最低。

術後第二到第三天，我們將鼓勵您開始增加活動量。我們將幫助您下床坐在椅子上，然後慢慢開始在他人幫助下行走，乃至獨立行走。

7併發症

跟所有外科手術一樣，上述治療可能引 起併發症。有些併發症及風險始終伴隨 在任何手術之中，尤其當患者接受的是全身麻醉。併發症可能導致住院時間延長，或需要在出院後安排居家護理。我們會採取所有可能的措施，將引起併發症的風險降至最低，並幫助您在萬一出現併發症時妥善應對。您的外科醫生會 針對這些風險為您做進一步講解。

接受 CRS 和 HIPEC 治療後可能引起的部分併發症如下所列，我們也針對其中一些作了詳細說明。更多信息將由您的外科醫生為您提供。

術後旱期

? 吻合口瘺

? 術後出血

? 傷口感染

? 腹腔內感染／積液

? 深靜脈血栓(DVT)

? 胸腔感染

? 尿道感染

? 長期腸梗阻

? 電解質紊亂

? 免疫抑制效應

術後晚期

? 腹腔內感染／積液

? 腸外瘦

? 腸梗阻

? 膀骯和性功能障礙(盆腔術後)

? 與「造口」有關的併發症

吻合口瘺

吻合口瘺是術後可能產生的一種嚴重併發症，並可能導致嚴重的腹腔感染。 如出現這種情況，可能需要延長住院時間，以通過靜脈注射抗生素，甚至進行進一步的手術治療。根據我們的經驗， 產生吻合口瘦的風險為5%。在罕見情況下，這種併發症可表現為腸液從手術傷口或周圍的皮膚溢出，形成「瘺管」(指體內兩個器官間，或器官與體表之間的異常通道)，從而影響康復，甚至需要再做一次手術。

術後出血

這種現象可能發生在1-3%的病人身上。在某些嚴重情況下，可能需要再做手術以便止血。

傷口感染

大概有5%的病人會出現傷口感染。這種併發症可能導致住院時間延長，以及傷口癒合延遲。少數情況下，您的傷口可能需要攤開清洗。您也可能需要使用抗生素。

腹腔內感染／積液

腹腔內部的感染可能導致膿腫和積液。 如果範圍較小，一個療程的抗生素就足以解決。如果出現大量積液，可能需要在放射技術的指引下進行排液或做開腹手術。

胸腔感染

任何重大手術均有可能引發胸腔感染，尤其是腹部手術後。之前存在肺部疾病的患者與吸煙者更是如此。這種併發症會延長住院時間，同時需要靜脈注射抗生素和胸部理療。術後您應全力配合胸部護理，以減少出現胸腔感染的風險。

膀胱和性功能障礙

當手術涉及到盆腔時，術後出現膀胱和性功能障礙的風險會增加，具體表現為排尿困難以及陽痿不舉。如果在治療過程中結合電療，這種風險會進一步增加。

與「造口」有關的併發症

這種併發症比較罕見，具體表現為造口脫垂(往外突出)，造口回縮及造口旁疝。 一般先考慮保守處理，只在必要時(比如造成很大不適、難以往皮膚上貼造口袋等)才做手術。此外造口周圍的皮膚可能會過敏，尤其是當造口袋沒有貼好時。 這時可採用外敷藥膏。

8跟進檢查

手術後大概1-2周，外科醫生和／或腫瘤內科醫生會在國立癌症中心的門診部，替 您進行跟進檢查。此後每3個月至少檢查 1 次，為期1年。1年後若您的身體狀況良 好，跟進檢查的頻率會降低。

如果您的情況合適，腫瘤內科醫生會建議您做全身化療。此外每次做跟進檢查時，可能還會安排您進行CT掃描及血液檢測，並可為您預約其他的執業醫生。

9手術結果

提供CRS和HIPEC治療的主要機構大都在美國和歐洲。據我們所知，我們是亞洲經驗最豐富的醫療機構之一。在這些機構接受治療，出現嚴重併發症的風險介於10%到45%的範圍，死亡率則為0%到3.5%。

根據全球各大醫療機構提供的數據，大腸癌、卵巢癌和腹膜假性粘液瘤患者在接受CRS和HIPEC治療後，其5年存活率的中間數字分別為42% (20-51%)、 25.4% 和87%。

自 2001年以來，新加坡國立癌症中心腫瘤外科己為大腸癌、卵巢癌、闌尾癌、腹膜假性粘液瘤、原發性腹膜癌和間皮瘤患者進行近 200例 CRS 和 HIPEC手術。我們的術後死亡率為2%，接受CRS和HIPEC手術後 1、 3和5年的總體存活率分別為91.7%、59.1%和50.9%。

10您的醫護團隊

在您接受治療期間，由多學科醫療護理專家組成的團隊將為您提供悉心照顧。這個團隊的成員包括：

? 腫瘤外科醫生：

蘇啟智 教授 張晶晶 副教授

? 放射腫瘤科醫生：

林慧青 醫生

蕭添銳 醫生

黃良哲 醫生

鄭意輝 醫生

陳國俊 醫生

陳文翰 醫生

? 傷口及造口護士：

鄭愛朱 護士

王珠瑛 護士

Seettha d/o Wasudevan專科護士

? 腫瘤內科

－ 胃腸道(GI)

顧汶星 副教授 杜漢忠 醫生 朱舒賓 醫生 譚志健 醫生 王耀權 副教授 陳美髮 醫生 黃超賢 醫生 蔡琦玲 醫生 張青青 醫生

－ 婦科

蘇麗珍 醫生 謝惠光 醫生 謝文儀 醫生

? 腫瘤外科住院醫生及培訓醫生

? 麻醉師

? 加護病房醫生

? 加護病房護士

? 高護病房護士

? 理療師

? 職業治療師

? 註冊營養師

? 呼吸治療師

? 社工

11聯繫醫院

如果您需要了解更多的關於腹膜表面惡性腫瘤的資訊，可以關注我們公眾號查閱更多，或者公眾號內諮詢我們的高級醫療顧問。如果需要前往新加坡國立癌症中心接受癌症治療，可以通過閱讀原文來進行預約登記或致電給我們0755-33940221。

新加坡國立癌症中心中國區域唯一官方授權醫療轉診辦公室。

特別鳴謝以下人士

目錄：

張晶晶 副教授 ｜ 高級顧問 謝淑玲 醫生 ｜ 副顧問

陳琦晶 醫生 ｜ 專科醫生

參考文獻

Cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy in Asian patients: 100 consecutive patients in a single institution. Ann Surg Oncol 2013 Sep; 20(9): 2968-74

Cytoreductive surgery (CRS) and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy (HIPEC) for peritoneal mesothelioma. Ann Acad Med Singapore 2013 Jun; 42(6): 291-6

Quality of Life after cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy: An Asian Perspective. Ann Surg Oncol 2013 Dec; 20(13): 4219-23

Update on the management and the role of intraperitoneal chemotherapy for ovarian cancer. Curr Opon Obstet Gynaecol 2014 Feb; 26(1): 3-8

Surgical Management of Colorectal peritoneal metastasis: treatment and outcomes compared with hepatic metastases. J Gastrointest Cancer 2013 Jun; 44(2): 170-6

Quality of Life in Patients with Peritoneal Surface Malignancies after cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy. Eur J Surg Oncol 2014