ACL術後，手術醫生不會告訴你的那些事

小編從事骨科康復多年，接診過全國各地不同醫院做了手術前來康復的叉友，最常聽到的話就是「我的手術醫生沒有告訴我這些呀」、「要是我早點知道這些，我的康復就不會這麼困難了」。。。好吧，手術醫生那麼忙，做好手術就不易了，不要怪他們。

本期，小編扒一扒ACL術後康復非常重要，而手術醫生沒有告訴你的那些事。

1.手術只是你康復的開始

相信大部分叉友選擇手術治療的目的都是為了功能的恢復，然而手術只是幫你把斷裂的韌帶重建而已，你需要經歷大半年的時間來恢復。詳情見前交叉韌帶術後康復時間表。

學者們在兔子身上做了ACL重建術後韌帶的觀察研究：

人體亦是如此，重建後的韌帶須經歷缺血壞死、血管重建、細胞增殖、塑形成熟四個階段。每個階段都有不同的康複目標，不同的禁忌症。有一部分叉友以為做完手術，一切就好了。而早在1982年國內已經出現這樣的案例：手術肢體石膏固定在伸膝30度，術後6-8周開始無支具的負重，第一年不允許參加體育活動，結果術後出現併發症包括膝永久的僵硬，疼痛，無法重返高水平的運動等。

2017年9月John T. Cavanaugh在Curr Rev Musculoskelet Med雜誌上發表了一篇「ACL Rehabilitation Progression: Where Are We Now?」。這是相對比較新、影響力較大的文章，文章重點提出重建術後除了考慮時間因素、還要面臨活動度、肌力、本體感覺、負重、行走步態、運動功能等一系列的問題。

2.不恰當的鍛煉也會導致你的韌帶鬆弛

我們之前做過調查，大部分的叉友都是網上尋找康復資料來指導康復訓練的。很有一部分叉友是聽其他的做過手術的「前輩」的經驗來康復，然而每個人的手術醫生不同，骨隧道不同，有的伴隨半月板縫合、內外側韌帶損傷問題，因此需要康復方案也是不盡相同的。

我們有遇到不少術後一年多發現韌帶鬆弛過來尋找幫助的叉友，可是他們中大部分並沒有再次受過傷。其實不恰當的鍛煉也會導致韌帶鬆弛。

這是用手指模擬ACL，接下來我們進行韌帶穩定度測試：用左手握住交叉的手指，將右手外旋，製造出來的力量讓手指的交叉變緊；如果將右手內旋，交叉就會鬆弛。（如下圖）

前者對膝蓋來說是穩定姿勢，後者為不穩定的姿勢。很多叉友術後呈膝內扣的，此時膝關節處於不穩定姿勢，在這個姿勢下去做鍛煉，可想而知，重建的韌帶並沒有得到保護。一般來說，韌帶鬆弛發生在一年左右，康復過程中不恰當的鍛煉是一個不可忽略的因素。

3.術後半月板的問題

這是個較少被提起的話題，而卻發生在不少的叉友身上，他們一年後複查MR報告說半月板撕裂了。小編找到這篇文獻（如下圖），報告找了72例單側ACL損傷患者的膝關節在ACL重建前進行了分析，並在術後進行了隨訪關節鏡檢查。

ACL重建時發現31側外側半月板和40側內側半月板正常。28例外側半月板和24例內側半月板進行手術治療，13例外側半月板和8例半月板撕裂小或不完全的內側半月板未接受治療。在隨訪關節鏡檢查中，在手術前被診斷為正常的組中有3例新的側向半月板撕裂病例和3例新的內側半月板撕裂病例。13例小或不完全側向半月板撕裂的患者中有2例需要切除，8例癒合，另外3例未發生進行性改變。8例小內側或不完全內側半月板撕裂中的4例癒合，3例表現出無漸進性改變，一例需要手術治療。

我們知道ACL重建可防止半月板撕裂的進行性改變，並可預防繼發性骨關節炎，而再來研究半月板損傷機制會發現術後生物力學改變、不當的鍛煉動作、錯誤的運動模式都可能導致半月板損傷。

上面動態圖為一名術後3個月的叉友，左側為患腿，我們可以看到在屈膝過程中脛骨過度外旋，那麼該患者在做深蹲練習時是比較容易導致外側半月板后角損傷的。

4.術後生物力學的改變

由於ACL重建術需建立骨隧道，那麼位置的差異也會導致股脛關節生物力學的改變，比如說脛骨內外旋不足或過度；還有很多叉友膝關節周圍肌肉失衡，導致股髕關節絮亂的不在少數，繼而導致上下樓梯或蹲起時膝關節疼痛。

（髕骨外移）

因此，術後建議找專業康復師進行評估後設計訓練方案是非常必要的。

5.膝蓋手術，怎麼會影響足踝和髖

有學者做了研究，讓ACL術後9個月的患者與健康人群來相比。在研究對象身上裝了許多裝置來觀察髖關節、膝關節、踝關節的活動，並且讓他們做單腳跳、單腳側跳等動作。

結果發現，在做完膝關節手術後，往往膝蓋的疼痛會抑制前側股四頭肌的力量，但是身體依然要完成這些挑戰（跳躍、深蹲、或是其他功能），我們的身體就會長出力量再分布的方式，及用到我們臀部肌肉、小腿肌肉都會跳出來幫忙。但是這些久而久之，某些關節的壓力過大，而產生過緊繃的小腿，或是不會發力的膝蓋or臀部。

所以，膝關節術後不僅僅是練股四頭肌力量，一定是要訓練臀部及小腿力量的。

6.早期伸直訓練很重要

很大部分叉友術後只關注屈曲角度，忽略了伸直的角度。而在後期出現步態的異常、長時間走路或跑步後膝前痛。文獻「ACL Rehabilitation Progression: Where Are We Now?」裡面提到伸直角度不足導致股脛關節和股髕關節的關節運動學異常，這反過來又導致不正常的關節軟骨的接觸壓力和股四頭肌抑制。文章提倡術前達到完全伸展，術後儘快恢復伸直正常。

7.本體感覺訓練不容忽視

ACL術後，手術改變了神經肌肉反饋通路，本體感覺的訓練可增強膝關節周圍的動態穩定性，從而保護靜態重建組織免受過度應力或再次損傷。我們曾遇到不少叉友因走不平地面時導致膝關節扭傷。

一般來說當患者達到50％的負重訓練後，加入本體感覺訓練，然後逐步增加難度。

8.功能恢復包括日常生活功能和運動功能

很多叉友以為角度恢復了就等於功能恢復了，但是能夠完成日常生活動作（比如說上下樓梯、蹲廁所等）並不等於運動功能的恢復，如果沒有繼續進行功能性訓練，還有部分叉友術後一年多了仍然沒辦法跑步、彈跳、進行體育運動的。

這位叉友術後一年半，雙腿的對比圖。因活動度正常，卻不能彈跳來就診。我們給他加強了力量訓練及激活肌肉的啟動順序後立馬改善。

9.重返體育運動需謹慎

我們平台早之前發表過前交叉韌帶重建術後何時可以重返體育運動？其中需要提醒的是時間只是一個參考因素，重返運動前一定要進行功能評估及經過手術醫生的確認。

10.康復心態很關鍵

我們接觸過不下1000例的前叉患者，發現同樣是斷了叉，悲觀的人恢復效果遠遠落後於樂觀的人。有人會對疼痛特別敏感，有人會整天擔心做某個動作韌帶會不會松、會不會斷掉。只要你嚴格遵循康復計劃，聽從物理治療師的指導，不遺漏任一物理治療環節或者過度訓練，結局還會是好的。

以上是小編十年骨科康復的臨床經驗總結，當然小編是查閱了很大量的文獻資料，這裡不一一列舉。不恰當之處希望大家批評指正，也歡迎大家多多轉發此文，幫助到更多需要的朋友。