術後一周，患者死亡、醫院敗訴，細節值得反思！

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這是一個真實的病例。

某男性患者，因「右腹股溝斜疝嵌頓」入院，完善檢查後擬行手術治療。

因為患者既往存在心臟換瓣手術（10 年前，二尖瓣及主動脈瓣均換為金屬瓣膜）和房顫病史，長期服用抗凝葯（華法林）史，屬於極高手術風險手術。

醫方考慮手術中影響凝血，停葯 7 天方進行手術。並在術前術後檢測血常規凝血情況。手術順利，術後第 2 天開始服用抗凝葯（華法林）。

但手術後第 5 天，患者突然出現突發意識不清，四肢抽搐，急查頭顱 CT 結果示：右側小腦半球，左丘腦多發腦梗塞。

患者突發意識不清，四肢抽搐。氣管插管後轉入重症監護病房救治。轉入重症監護病後次日凌晨 3:15 分突發心跳減慢、血壓下降，給予心肺復甦後心跳恢復，繼續抗休克等治療，患者出現多臟器功能障礙綜合征，自主呼吸消失。

經搶救無效於術後第 7 日宣布臨床死亡。家屬表示不能接受，在患者死亡後正式對醫院提起了法律訴訟。

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院方做錯了什麼？

對於所有在醫院生活過的醫生或者醫學生來說，死亡討論對每名醫療工作者來說都是一次震撼教育。

而在美劇 Monday Morning （周一清晨） 中，這一場景也反覆出現。在臨床診治中，醫生進行的治療並不是都是正確有效的。是人，都會有疏漏，會有錯誤。

而這些疏忽、遺漏、錯誤，更值得從醫路上的所有人牢記。

以這個病例為例，讓我們看看這家醫院在治療搶救過程中，到底有哪些是正確的，哪些是錯誤的？（以下資料來源於法院卷宗， 2013 浦民一（民）初字第 35958 號）

司法鑒定：

1. 患者因「右腹股溝斜疝嵌頓」入院，立即行疝複位術及擇期疝修補術。手術指征明確，基本符合診療規範。

2. 患者因心臟瓣膜病於 10 年前行換瓣術（二尖瓣、主動脈瓣置換為金屬瓣），而且患者系持續性房顫，為心臟血栓形成的高危患者。患者術前停用「華法林」時應該使用普通肝素或低分子肝素「橋接」治療（根據 ACC / AHA / ESC 和國內房顫治療指南），但是醫方未使用低分子肝素或普通肝素。

3. 患者腦栓塞後胸部 CT 提示左心房大塊血栓可能。說明腦梗死血栓可能來自左心，即可能與停用「華法林」未使用肝素替代相關。但是根據頭顱 CT 腦梗死的部位，也不排除椎動脈血栓形成的可能，故定醫方次要責任。

判決結果：

判決被告醫院對原告的經濟損失承擔 40% 賠償責任，共計 382,764 元。

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「橋接」到底指的是什麼？

這例判決中，醫生應該做而沒有做的「橋接」到底指的是什麼？

查閱判決中指出的 ACC / AHA / ESC 2014 版最新房顫指南和國內房顫治療指南，其中指出：當患者體內存在機械性瓣膜，同時因檢查診斷或治療進行需要停用抗凝藥物時，需要綜合考量患者存在的風險（手術風險、出血風險等），進行保護性用藥。

具體實施方法，根據美國胸科協會指南（ ACCP 2016 指南），對具有較高血栓風險的機械瓣膜置換，房顫或靜脈血栓栓塞患者。在術前應採用普通肝素靜脈注射或低分子肝素皮下注射方式進行橋接治療。

橋接治療需要注意以下幾點：

• 術前 5 天停用華法林，術後 12～24 小時再重新使用。
• 如使用肝素進行橋接治療，應在術前 4～6 小時停葯。

• 如果患者使用低分子肝素進行治療，應在術前 24 小時最後一次給葯。
• 如果患者使用低分子肝素橋接治療且手術出血風險較高，需要在術後 48～72 小時重新開始給葯。

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是否所有患者都需要橋接治療呢？

並不是。

根據美國胸科協會指南最新更新的指南顯示，所有接受口服華法林抗凝治療的患者中，只有不到 10% 在進行手術時需要進行橋接治療。

• 曾在抗凝治療期間或中斷抗凝期間發生過任何血栓栓塞事件
• 過去 3 個月中發生過腦出血事件或短暫性腦缺血發作（TIA）；
• 近期（1 個月內）有附壁血栓或左心耳血栓的證據；
• 置入二尖瓣機械瓣膜；
• 置入籠狀球型瓣膜或傾斜圓盤瓣膜；
• 過去 3 個月中發生過靜脈血栓；
• 處於高凝狀態（包括抗磷脂抗體綜合征、蛋白 C 或蛋白 S 缺乏、抗凝血酶 3 缺乏）。

再回顧我們上面那個的病例，我們發現，在既往存在二尖瓣機械瓣膜的患者，是必須進行橋接抗凝治療的。

而由於其既往的心臟手術病史。在進行其他部位手術時，那怕手術再小，都應該進行徹底的出血風險和手術安全評估。

從這一點看，醫院對於患者死亡是有一定責任的。

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這起案例的啟思

臨床無小事，是應該認真反映在臨床的各個方面的。

也許對主管醫生護士來說，只是少考慮了一步，或者少下（執行）一個醫囑。

但是對案例中的患者來說，可能就是生和死的差別。

在分析、學習、反思了這例病例之後，我們可能更能體會張孝騫大師對他一輩子醫生工作的總結之語。

「臨床工作如履薄冰，如臨深淵。」

http://weixin.qq.com/r/35Z6YgTE8FmPrUAB98PN (二維碼自動識別)

參考資料：

1. Kearon, Clive, et al. "Antithrombotic therapy for VTE disease: CHEST guideline and expert panel report." CHEST Journal 149.2 (2016): 315-352.

2. January, Craig T., et al. "2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation." Circulation (2014):

3. 【案例速遞】案例 33 術前停用華法林後未使用替代方案，患者術後急性腦梗塞死亡. 醫法迭影微信公眾號.