衛健委發布《腫瘤多學科診療試點方案》，患者該如何解讀並獲益？

來自專欄尚方慧診講腫瘤5 人贊了文章

前 言

我們去年的微信文章《深度解讀癌症的多學科MDT診療：對患者到底有什麼好處？》詳細介紹了腫瘤多學科診療MDT的定義、必要性和MDT對患者的好處等。目前在很多國家MDT已被認為是癌症治療的金標準，英法等國甚至立法規定必須對每個腫瘤患者實施多學科診療MDT。

多學科MDT在我國也不算是新鮮詞了，因為腫瘤治療經濟效益顯著，不少醫院和科室打著多學科會診MDT的幌子服（爭）務（搶）腫瘤患者，但能提供真正的多學科診療的很少，這些MDT也未能真正協助腫瘤患者獲得規範化、高質量的醫療服務。而國家衛生健康委員會（簡稱衛健委）在2018年8月27日發布了《關於開展腫瘤多學科診療試點工作的通知》，首次明確了相關具體要求。

作為極少數較早就為腫瘤患者提供腫瘤多學科專家會診服務的商業機構，我們回顧了過往四年中為腫瘤患者提供國內外就醫服務和組織多學科專家會診MDT的經驗，撰寫了這篇文章。MDT涉及到了腫瘤診療的很多方面，無論患者是否尋求多學科診療，這都是一個非常好的了解腫瘤診療的窗口性文件。當然了，在這個複雜問題的解讀上，總是仁者見仁智者見智的，並沒有標準答案。

說明：本文中所有斜體部分文字均為衛健委原文，其他文字格式為解讀。

腫瘤多學科診療MDT的基本定義和背景

腫瘤MDT即腫瘤多學科團隊協作（Multi-Disciplinary Team），其他說法包括腫瘤多學科會診，多學科案例討論和腫瘤專家委員會等。MDT的核心要素包括來自不同專科的腫瘤相關醫護人員對具體病人的管理做出獨特的貢獻，關鍵在於他們各自為患者提供獨立的醫療意見以及專業的醫療服務，並在會議上/討論上交流這些貢獻，共同制定科學、合理、規範及個體化的治療方案，旨在確保病人得到最佳的治療和支持。

腫瘤實施多學科診療的根本原因是癌症是一種複雜的全身性疾病，隨著醫學的發展，腫瘤診療的相關學科分類越來越細。但因為腫瘤經濟利益較大，導致不同專科的醫生因為經濟利益各自為戰；同時不同領域腫瘤醫生往往只熟悉自己的專業領域，對其他領域不甚了解或對其他領域存在著很大的專業偏見，經常導致患者過度治療或治療不足，這樣顯然不利於患者得到最恰當的診療，影響患者生存時間和生活質量，增加醫療費用和其他相關費用。

MDT模式能減少患者的誤診誤治和因經濟利益導致的不規範治療。治療方案的合理化及個體化能提升患者生存，縮短患者診斷和治療等待時間，同時避免多處問診、重複檢查帶來的費用和負擔。

衛健委《關於開展腫瘤多學科診療試點工作的通知》

對衛健委通知內容感興趣的讀者可以點擊微信文末的「閱讀原文」去衛健委官網下載，網址http://www.nhfpc.gov.cn。

關於衛健委的發起的腫瘤多學科診療試點文件：

作為一個試點的官方文件，整體質量是很高的，執行條款規定得很細緻也很實際。主要就看執行了，畢竟涉及到醫療體制的任何變革或變化都是緩慢而困難的，而且素來都是上有政策下有對策。

《腫瘤多學科診療試點工作方案（2018-2020年）》全文共5部分內容：正文部分以及4個附件。

解讀正文部分：腫瘤多學科診療試點工作方案

正文部分主要講述了腫瘤學科診療試點工作方案的工作目標、試點範圍、組織管理、試點內容和要求、實施步驟和工作要求。對於腫瘤患者來講，這部分內容值得關注的是試點範圍以及各省試點醫院數量，感興趣的可以去衛健委官網下載。

「試點範圍：

在具有腫瘤診療相關專科的三級綜合醫院和腫瘤專科醫院，首先選擇消化系統腫瘤開展試點工作，並逐步擴大病種範圍。」

那麼消化系統腫瘤都包括了哪些腫瘤呢？為什麼從消化道腫瘤開始呢？

如上圖所示，消化系統腫瘤的範圍比較廣，從食管到肛門，都有可能出現腫瘤。從消化系統腫瘤開始，可能是我國消化系統腫瘤因為發病率和死亡率高。

根據陳萬青等人的數據，2015年我國消化系統腫瘤患者發病人數從高到低依次為胃癌67.9萬，食管癌47.8萬、肝癌46.6萬、結直腸癌37.6萬，胰腺癌9萬、膽囊癌5.3萬，總計約在214.2萬，占所有新發腫瘤患者數目（429.2萬）的50%，所有消化系統腫瘤患者死亡人數（合計160.6萬）約佔2015年所有腫瘤患者死亡數目（281.4萬）的57%。其中胃癌、食管癌和肝癌都算是中國特色的癌症了，例如全球一半的肝癌患者都來自中國。

消化系統腫瘤發病人數和死亡人數多，且具有中國特色，可能是首選消化系統腫瘤開展多學科診療的主要原因之一，這樣有助於推廣累積的特色多學科診療經驗。當然這點也可能是我們過度解讀，大家重點關注我國消化系統腫瘤高發即可。文末附有關於消化系統腫瘤的診療科普知識。

當然，這並不意味著其他癌症類型例如肺癌、乳腺癌等就不適合多學科診療了，不管患者癌症類型如何、目前處在怎樣階段，都可尋求多學科專家會診，有需求的患者可直接電話聯繫我們。我們將提供來自國內頂級綜合三甲和腫瘤專科醫院的腫瘤專家的多學科會診服務（多個腫瘤專家和患者/家屬當面溝通會診30分鐘或以上）。

關於各省試點醫院數量：

「2.請省級衛生健康行政部門根據試點方案要求，於2018年8月31日前推薦轄區內至少3家符合基本要求的醫院（見附件1），並將推薦醫院名單和體現醫院有關情況的書面材料以紙質和電子郵件形式報送我委醫政醫管局。」

根據此要求來看，估計最終試點腫瘤多學科的醫院不會太多，試點階段僅能為極少數腫瘤患者提供多學科會診。當患者的情況較為疑難的時候值得一試。

解讀附件1：腫瘤多學科診療試點醫院基本要求

附件1原文：

「一、基本條件

（一）三級綜合醫院或腫瘤專科醫院。

（二）設置有腫瘤科、外科、醫學影像科、病理科、放射治療科、介入放射科等與腫瘤治療相關的診療科目。

（三）具備開展食管癌根治術、胃癌根治術、結直腸癌根治術、肝膽胰腫瘤切除術、經導管動脈栓塞化療和經導管動脈栓塞術、消化系統惡性腫瘤化療、適形調強放療等相關能力和條件。

（四）具備開展MDT病例討論會的場地及基本設施要求。

二、組織管理

（一）成立由醫院分管院領導負責，相關科室和管理部門參與的腫瘤MDT工作委員會，下設腫瘤MDT辦公室，負責醫院腫瘤MDT日常管理和運行。

（二）成立一個或多個腫瘤MDT專家團隊。

（三）建立腫瘤MDT工作制度、操作流程、診療規範等工作文件，制定MDT管理人員和專業技術人員的崗位職責。

三、服務要求

（一）醫院應將MDT作為改善醫療服務工作重點積極推進，為腫瘤MDT開展提供必要的資金、人員和硬體設備設施支持，保證MDT順利運行。

（二）至少每2周開展一次腫瘤MDT，並輻射帶動周邊地區醫院積極開展腫瘤MDT工作。

（三）建立腫瘤MDT病例資料庫，及時登記MDT病例資料，包括基本信息和MDT討論、執行、隨訪情況等信息，並根據收集的信息，定期開展腫瘤MDT效果評估，不斷提高腫瘤MDT質量和水平。」

解讀「一、基本條件」：

附件1提出了實施腫瘤多學科試點醫院的基本要求，其實在將來即使多學科全面展開了，這也是有能力開展腫瘤多學科診療的醫院的基本要求。基本要求四個字意味著，如果不具備這些，即使是三甲醫院，其腫瘤的整體診療水平堪憂，開展的所謂腫瘤多學科診療就是胡（誆騙）扯（患者）；當然了，具備這些腫瘤科室也不代表該醫院的腫瘤診療水平高。

1、上述醫院要求真的是非常基本的要求了。因為對腫瘤的多學科診療的醫院要求，是要求基本設置和常規技術有沒有/能不能，並沒有要求經驗豐富，技術高尖精，其中：

• 「診」—指腫瘤的影像診斷和病理診斷，以及血液檢查等實驗室診斷，並結合臨床醫生（即外科、放療、內科等提供治療醫生）的臨床診斷。腫瘤診斷明確是規範化治療的最基本前提，這些科室設置肯定是必須要有的。
• 「治」—指腫瘤的三大治療方式：外科手術、放射治療、內科治療（化療、靶向治療、免疫治療等藥物治療，即腫瘤科），一部分消化道腫瘤需要其他治療方式，例如介入。
• 對於操作性治療方式（即外科手術和放射治療），需要大量臨床經驗和技巧，外科和放療科每年治療相關患者數量越大，水平越高，則經驗越豐富。但「基本條件」並無例如「結直腸癌根治術每年至少xx案例」這樣的要求，也並沒有提出該試點醫院必須具備開展高精尖技術的要求，例如放療的要求是「適形調強放療」，這是放療的基本要求，並沒有要求能開展高精尖的立體定向放療SBRT。

2、我們組織的多學科會診是幾個腫瘤專家和患者或家屬面對面溝通，主要以獲得詳細充分的諮詢意見為主。但是醫院開展的多學科MDT討論的目標是為了診斷和治療，根本目的並不在於為患者提供信息或諮詢。因此，腫瘤診斷和治療科室設置不全的醫院不僅無法進行完整的多學科討論，也無法提供所需的完整治療。那麼該醫院一些科室設立的腫瘤多學科MDT就很值得打一個問號了：既然不能提供相關治療，但仍然組織腫瘤多學科MDT門診的目的是什麼？做活雷鋒嗎？

現在，不管是線上線下，都在拚命爭奪各種流量入口，醫療也不例外。不管是公立醫院還是民營醫院，不管是單個醫生的門診還是所謂的多學科MDT聯合門診，也不管門診/MDT聯合門診收費多少，其門診本質都只是一個流量入口，醫院和醫生都不靠這個掙錢，主要靠後面的檢查和治療掙錢。極端的例子是通過高價購買百度搜索關鍵詞獲得客戶的民營醫院，民營醫院即使門診挂號收費了，也是在倒貼獲取患者，主要靠門診導流患者進行過度檢查和過度治療掙錢。所以，腫瘤相關科室設置不全的所謂多學科從根本上就是假的多學科，純粹是打著幌子誆騙患者。

下圖是某大腸癌患者家屬被上海某三甲部隊醫院的大腸癌多學科聯合會診噱頭所吸引並接受會診後，發給我們的照片。該部隊醫院並沒有放療科，所以通過向上海市腫瘤醫院「外聘專家」來進行所謂的多學科會診討論。放療醫生可以向腫瘤醫院「借」（借到水平高放療醫生是不可能的），但如果根據規範化的方案患者需要放療，怎麼辦？向患者家屬隱瞞需要放療的實際情況？還是做活雷鋒，把好不容易吸引過來的患者「借給」腫瘤醫院去進行放療？腫瘤醫院大腸外科遠遠強於該部隊醫院，該患者在腫瘤醫院放療的話，放療後患者留在腫瘤醫院接受手術的可能性有多高？

那麼該患者的實際遭遇怎樣呢？雖然我們告知患者家屬說這就是一個打著噱頭誆騙患者的假的多學科，家屬也是不信的，認為我們就是為了推廣我們組織的多學科會診而詆毀該醫院。該醫院醫生溝通能力一流，說服了患者回杭州當地一個二流醫院接受新輔助放療，然後再回該部隊醫院手術。估計考慮到如果去杭州當地一流的醫院放療，也可能會被當地醫院截胡，輪不到該部隊醫院手術。患者家屬還總覺得我們想法多，對該部隊醫院的醫生過度揣測，就是為了推銷我們的MDT而已，覺得該部隊醫院的醫生那可是一臉聖光。其實買的人（患者/家屬）永遠不如賣的人（醫生）精啊。醫生觀察患者那真是上帝視角，患者/家屬就別想著自己能和醫生鬥智斗勇了。

到副主任醫生這個級別上的時候，每個醫生都至少和數千例數萬例患者/家屬打過交道了，管理患者是醫生基本的看家技能之一。有經驗的醫生，通過門診幾分鐘的病史翻閱和溝通，很快就能判斷患者經濟如何（穿著打扮/言談舉止、初診在什麼級別醫院、接受了什麼治療、用的葯是進口還是國產等？）、患者/家屬腦子是否清楚、家屬是真心愿意花錢給患者治療還是走個過場給家裡個交代、治療傾向於保守還是激進等情況，並根據判斷合理的應對和說服患者/家屬，醫生是絕不會把時間浪費在他們認為不值得的患者身上的。而腫瘤患者和家屬基本只有極少的腫瘤就醫經驗，且完全不懂腫瘤診療知識。實力這麼懸殊，拿什麼和人鬥智斗勇？

目前絕大多數三級醫院，尤其是三甲醫院，病理科、影像科、外科、放療科和內科/腫瘤科、介入科等的設置都是有的。舉這個例子，是想讓大家明白，腫瘤醫療的現實是很魔幻的，醫院有各種各樣的噱頭（包括MDT）來爭搶患者。

解讀「二、組織管理」

腫瘤涉及到的診療科室非常多，腫瘤患者若想獲得高質量的腫瘤診療，除了該院各診斷和治療科室的水平都要很高之外，非常重要的是醫院良好的管理及合理的利益分配。否則不管有沒有多學科，各個科室還是為了收入而各自為政，互相截胡，看誰能把持門診流量窗口、名氣大、爭搶患者的機會多、水平高。

考慮到這是試點時期，大幹快上、一口吃成一個胖子也是不可能的。一些試點醫院的多學科會診不可避免的會流於形式，但是無論是多學科試點還是廣泛的推廣多學科，來自醫院管理層的支持還是至關重要的，更需要與之配套的系統性解決方案和政策。

解讀「三、服務要求」

「（二）至少每兩周開展一次腫瘤MDT，並輻射帶動周邊地區醫院積極開展腫瘤MDT工作。」這樣的話，即使一次MDT會議開一上午或一整天，能從MDT中獲益的患者數量極少。大家可能疑惑：為什麼開展腫瘤MDT的頻率不能高一點讓更多患者獲益呢？

真正多學科非常消耗醫療資源。根據衛健委的要求（見附件3），參與多學科的醫生都是三甲醫院的骨幹醫生（副主任醫生或正主任醫生），這些醫生時間非常寶貴，沒有動力在現有臨床、科研、教學的工作壓力下花更多時間開展多學科MDT。而且組織多個骨幹醫生同時參與討論的難度是非常大的。

解讀附件2：腫瘤多學科診療質量控制指標

附件2原文：

「本指標用於對腫瘤診治規範性、MDT運行情況、MDT病例治療效果和衛生經濟學進行評估。

一、腫瘤診療規範性指標

（一）病理診斷規範性。

（二）醫學影像檢查規範性。

（三）放射治療規範性。

（四）藥物治療規範性。

（五）手術和其他局部治療手段選擇的規範性。

二、MDT運行情況指標

（六）MDT病例年診療數量和佔比（按年度統計開展MDT病例總數佔全院當年腫瘤病例總數比例）。

（七）MDT初診病例佔全部MDT病例比例。

（八）MDT病例不同分期情況所佔比例（分為早期、局部晚期和晚期）。

（九）MDT治療方案執行情況評估（分為完全執行、部分執行、未執行，並提供部分/未執行原因）。

（十）MDT病例資料庫建立完善情況。

三、MDT病例治療效果指標

（十一）MDT病例治療效果達到MDT治療方案預期的比例（分為完全達到、部分達到、未達到，給出具體部分達到和未達到的說明）。

（十二）MDT病例手術根治切除率和術後複發率。

（十三）MDT病例接受多種治療手段比例。

（十四）MDT病例預後情況評估，包括生存時間、術後複發情況。

四、衛生經濟學指標

（十五）MDT病例次均住院費用（按病種統計，多病種的單獨統計）。

（十六）MDT病例圍手術期治療總費用（按病種統計，多病種的單獨統計）。」

解讀「腫瘤診療規範性指標」：

多學科診療具體規範的是腫瘤的病理診斷規範性/醫學影像檢查規範性/放射治療規範性/藥物治療規範性/手術和其他局部治療手段選擇的規範性。這些都是腫瘤診療的質控指標，因此在相關內容部分也會多說一些。

要想獲得高質量規範化的診療，可能只有這個公式可以遵循：找腫瘤診療水平很高且整體相對規範的醫院 + 多通過門診諮詢不同醫院不同科室的醫生 + 運氣好。而腫瘤的不規範診療，從4年中諮詢我們的數千例腫瘤患者的經歷，結合多個醫學顧問提供的實際例子來看，豪不誇張的說不規範診療是比比皆是。因此我們多講講不規範的診療都有哪些，希望患者/家屬能避開這些坑。

腫瘤的診斷和治療同樣重要（尤其是病理診斷），甚至可能比治療更為重要，因為規範明確的診斷是規範化治療的根本前提。

腫瘤診療可簡單的記為2+3的主模式：2診斷（病理和影像診斷）+3治療（外科手術、放療、化療/靶向藥物等內科治療）。其他的診斷（例如血檢等）相對而言不那麼重要；其他治療（例如肝癌介入治療）適用患者群較小。

很多人存在著重視治療輕視診斷的問題，有時也會在一些別有用心的醫生的急切「關愛」之下，沒有確診就開始稀里糊塗的治療了。但是診斷正確/診斷規範不一定代表著治療方案規範；但誤診一定會導致誤治，100%沒得跑，後患無窮。

那麼2+3主模式中，2診斷（病理診斷和影像診斷）都具體診斷些什麼？為什麼規範化診斷重要？

病理確診明確是否惡性腫瘤，惡性腫瘤的性質；而影像診斷明確的是腫瘤的範圍（是非常局限的早期還是遠處轉移的晚期）。病理診斷和影像診斷共同決定惡性腫瘤的治療方式以及患者預後。例如病理確診為小細胞肺癌的話，那麼適合外科手術的可能性很小，患者預後也較差；而當病理確診為非小細胞肺癌時，要根據影像診斷明確患者分期從而決定治療方式，如果是早期則可手術，如果有遠處轉移則無法手術，治療以藥物治療和放療為主，且晚期患者預後較早期要差。

病理診斷的不規範體現在多方面。常見的是因為進行活檢手術的醫生水平和醫院設備限制未能取得足量活組織、和/或病理醫生水平原因導致病理醫生無法確診，典型代表是很多患者在病理診斷為「見異型細胞」即開始了化療等抗腫瘤治療，正常細胞也可能是異型，不能依此判斷是惡性腫瘤。

還例如外科醫生過於激進和自信，術前沒有確認病理良惡性（胰腺癌vs胰腺炎）即開始手術、術中也不等術中冰凍的病理結果出來就按照惡性腫瘤來確定手術方式和範圍，造成患者死亡，但術中及術後病理均顯示為胰腺炎而不是胰腺癌。還有一些手術未能對腫瘤進行完整切除，手術切緣實際為陽性，但醫院為了避免醫患糾紛，在病理報告上不出具「切緣陽性」結果，導致患者未能進行搶救性/挽救性手術或放療，腫瘤很快複發轉移。

對腫瘤患者而言，病理確診的重要性無論如何強調都不過分。在（組織）病理未確診前不要，強烈不建議開始任何的抗腫瘤治療。原因如下：

1、組織病理確診是癌症診斷最重要的一個步驟：指導治療（整體治療方案，以及單項治療方案）、指導預後；也是腫瘤相關醫療訴訟的基本準繩。外院患者如果想要去復旦大學附屬腫瘤醫院或醫科院腫瘤醫院這類醫院就診的話，都要先將之前的病理切片借過來進行病理會診，由該醫院病理科室確認病理後臨床醫生才會確定是否收治，以避免醫患糾紛，並提升治療質量。

2、組織病理確診也是癌症診斷中最麻煩、最費時、坑最大的一個步驟，和其他癌症診斷（影像檢查/血檢等）都非常不一樣：

• 病理確診的過程是有創的（通過穿刺/內鏡等手術獲得活組織，然後由病理醫生觀察活組織得出診斷），不適合一再重複進行。而影像診斷等診斷可重複性非常高，無創或接近無創。因此病理診斷最好一次到位，如一次未能到位（例如醫生說取不到活組織或病理存疑），建議第一時間奔赴患者家庭能夠得著的最好的專科腫瘤醫院或綜合醫院就診，明確病理。

• 病理診斷的過程較為複雜，重複的難度較高，時間較長：穿刺手術/內鏡手術等取得活組織的手術操作需要排期、組織病理檢測也需要時間。完成整個過程至少需要1-2周甚至數周，如果該院患者較多穿刺手術排期較長，或病理較為疑難醫生需要加做幾項檢查的話，有可能該過程在1個月左右。重複這個過程的時間成本、經濟成本以及機會成本都很高。

• 病理有很強的時效性，如果病理存疑，重現的價值可能很低，造成一筆糊塗賬到底。例如，如果患者在病理沒有明確的情況下，接受多輪化療後腫瘤會發生變化，這時候再行活檢並檢測病理的話，能否明確病理以及參考價值有多大，都值得懷疑，很可能造成患者一筆糊塗賬到底，病理永遠無法確診。

• 各醫院影像檢查、血檢等的設備及醫生的水平可能都有差異，但這些診斷差異整體來講造成的影響比較小，可重複度高導致這些診斷結果也容易糾正或更新。對於影像診斷，臨床醫生（外科醫生和放療醫生）主要是以自己查看影像檢查的膠片為主要參考，所以報告的差異影響不大。但是病理穿刺和病理檢測各醫院的差別非常大，但偏偏臨床醫生無法像閱讀影像檢查膠片那樣自己確認--臨床醫生無法自己拿著患者的病理切片自行診斷--除非患者重新穿刺和/或病理會診。但重複活檢和病理檢測耗時過長，有些臨床醫生也會嫌麻煩的，先治療再說，免得患者/家屬想法生變；或委婉的拒絕患者，這對患者都非常不利。

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影像診斷的不規範性往往體現在初診時影像診斷不足。對腫瘤患者來講，影像診斷如果不能適度，那麼寧可過度診斷也不要診斷不足，否則很容易被誤診誤治或漏診。因為惡性腫瘤不容易早期發現、以及我國整體上腫瘤篩查不夠普及等原因，多數腫瘤患者在初診時即為晚期（有遠處轉移），晚期患者基本上不適合外科手術。但首診醫生基本上都是外科醫生，不少外科醫生傾向於「希望」患者是癌症早期便於他實施手術，因此經常不建議患者接受全身的影像檢查。

腫瘤TNM分期（原發腫瘤情況T，淋巴結轉移情況N，遠處轉移情況M）是由全身的影像診斷來明確的。以肺癌為例，患者如果僅僅只接受胸部CT檢查的話，是無法確定是否有腦轉移（腦部MRI確診）、是否有骨轉移（PET/CT或骨掃描確診）、是否有肝臟等其他部位轉移（PET/CT或腹部CT/腹部磁共振確診）的。肺癌TNM分期一文讀懂肺癌TNM分期，明明白白自己的診斷和治療。

影像診斷不足還包括其他情況。例如乳腺癌術前需要接受MRI檢查，術前MRI乳房腫塊的情況對於術後確定放療的照射範圍是非常重要的。但是外科醫生往往急於手術，並且也不清楚放療醫生的要求，常常在患者只接受乳腺B超的情況下就直接手術了。這導致患者後續即使接受了放療，放療醫生也只能根據自己經驗來猜術前腫塊的情況來決定放療範圍，猜得多准就看患者運氣。

又例如患者一般在化療2-4輪後要接受影像檢查，和基線（化療開始前）影像檢查進行對比，評估腫瘤對藥物的反應，根據反應決定下一步的治療方案：停止化療、換其他更有效的藥物、轉診患者接受放療等。但不少患者是在化療8輪10輪後才接受影像評估，而此時腫瘤已經進展了。這也是為什麼需要實施多學科MDT的根本原因之一，只有多個學科的腫瘤醫生共同制定診斷和治療方案，相互約束，並結合各自專業優勢，才有可能最大化患者利益。

對於腫瘤患者，影像診斷的不規範除了診斷不足這一主要問題之外，影像診斷的其他不規範包括過度診斷、因診斷精度不夠和診斷醫生的水平不足造成的漏診和誤診。

關於治療的不規範：

腫瘤治療中最不規範的是化療、靶向治療等藥物治療。主要推動原因是藥物治療的操作方便、使用範圍廣泛、以及藥物回扣。藥物治療操作方便，患者注射或患者口服即可，藥品質量由藥廠控制，醫生只需要開處方就行。因此藥物的使用範圍是最廣泛的，所有的腫瘤治療科室（外科醫生、放療醫生、內科醫生）都有化療、靶向藥物、免疫治療等藥物的處方權，並可能提供相關藥物治療。當然最根本的原因是藥品回扣。目前醫院是取消藥品加成了，但藥廠並沒有取消給醫生的藥物回扣，這是兩碼事情。

藥物治療的不規範主要是過度使用。例如規範化的化療是4-6輪，但醫生動不動讓患者化療10輪以上；例如術後不需要化療或靶向治療，但醫生為了回扣讓患者接受化療/靶向治療等造成不必要的毒副作用，甚至導致以後患者複發後很容易耐葯，無葯可治。藥物不規範治療也包括為了更高的回扣提供患者不合適的藥物治療。

外科手術也被濫用的利害，尤其是初診的患者，很多晚期患者被外科醫生實施了不規範的手術治療。但因為只有外科醫生可以實施手術治療，濫用的程度不如藥品治療。外科不規範治療也包括外科醫生因自身水平不夠導致不能完整切除腫瘤；或患者需要接受術前新輔助放化療縮小腫瘤才有可能切除的情況下，外科醫生擔心漫長放化療過程中想法生變，因此不告知患者術前放化療而直接給患者手術，導致無法完整切除腫瘤。

就我國目前情況而言，放療最大的不規範是放療使用不足。放療醫生基本上不可能作為患者的首診醫生出現，沒有機會第一時間接觸患者，無論患者是早期還是晚期。而患者及家屬普遍對放療認知嚴重不足或有錯誤的認知也阻礙了患者/家屬主動尋求放療醫生的意見。放療不規範的次要問題是放療醫生和物理師受到培訓不夠、經驗和水平不夠，導致放療質量低下。

外科醫生和內科醫生都防著放療醫生呢，怕放療醫生和他們爭搶患者。外科和放療是相互競爭的局部治療手段，競爭激烈，外科醫生髮起的一些所謂MDT往往壓根就不邀請放療醫生參與，但仍然自稱為多學科MDT。但外科醫生有首診的優勢，有第一時間獲得患者的門診流量窗口。

腫瘤內科/呼吸內科的醫生，因為只能提供藥物治療，也擔心放療醫生和他們爭搶患者。需要藥物治療和放療的晚期患者，如果非要選的話，在放療醫生處接受整體的綜合治療會更好，日程銜接更好。

上述這些不規範診療的情況，只是抽取了過往4年中諮詢我們的數千例腫瘤患者的實際經歷一部分進行舉例而已，不能涵蓋所有的不規範診療情況。這些例子表明了多學科診療對於最大化腫瘤患者利益的必要性，但同樣這也說明了實施真正多學科的困難，這涉及到各科室醫生的利益博弈，需要強勢科室消除自己的專業偏見等，這裡面沒有一樣是容易做到的。

關於衛健委「二（MDT運行情況指標）、三（MDT病例治療效果指標）和四（衛生經濟學指標）」的相關指標。

MDT相關研究的證據持續表明，腫瘤多學科MDT能從多個維度對患者和家屬產生積極的影響，無論患者是早期、局部晚期還是晚期。

• MDT能大幅提升癌症患者的生存和生活質量
• MDT能協助患者獲得正確的診斷和治療方案，獲得更遵循指南的治療方案
• MDT能大幅節省醫療費用
• MDT能為患者和家屬省心省力，可以把精力集中在應對癌症上，避免重複就醫或在各科室不同意見之間徘徊，有利於爭取到治療的最佳時機，並降低其他相關費用（例如飲食、交通、住宿、誤工等費用，尤其外地赴北上廣或省城就醫的患者）
• MDT的民主討論和有效執行能縮短患者等待治療的時間，爭取到更好的治療時機，

所以在腫瘤多學科試點中，衡量MDT的運行情況指標、MDT病例治療效果指標以及衛生經濟學指標是非常合理的。

但是，因為患者和家屬並不能直接參与這種多學科的討論，最終得到的就是一紙多學科診療意見，這並不能回答患者和家屬的疑問，因此可能並不能大幅提升患者和家屬對診療意見的依從性，他們一旦有任何的疑問，可能還是會轉向其他醫院和醫生。對試點醫院而言，衡量這些指標是很大的挑戰。而且試點的時間較短，即使腫瘤患者和家屬對多學科診療意見的依從性較高，也難以在這麼短的時間內衡量治療的效果。

解讀附件3：多學科診療組織實施規範

附件3原文：

「多學科診療（Multi-disciplinary team，MDT）模式是指以患者為中心、以多學科專業人員為依託，為患者提供科學診療服務的模式，具體通過MDT病例討論會形式開展。

一、MDT病例討論會人員組成

（一）討論專家：一般由副主任醫師及以上職稱人員擔任，可分為「核心成員」和「擴展成員」，前者包括：診斷類（醫學影像、病理等）和治療類（外科、內科、放療、介入等），後者包括：麻醉、護理、心理、康復、臨床藥學、營養等。討論專家應當具備團隊精神，尊重同行發言，善於合作，善於學習，能夠及時掌握本領域的最新進展和診療指南。

（二）MDT病例討論會主席：主要負責MDT病例討論會的組織，具體有以下職責：

1.確保所有需要討論的病例能夠及時進行討論，必要時根據病情緩急，調整討論優先次序。

2.確保MDT所有成員能圍繞主題參與討論並發言。

3.確保MDT所有成員充分交流，營造專業的討論氣氛。

4.確保以循證醫學為依據和以病人為中心的MDT治療方案產生。

5.在治療方案產生後，明確落實執行人員，並在會議紀要中記錄。

（三）協調員：協調員是MDT規範高效運行的必要組成人員，具體有以下職責：

1.安排MDT病例討論會。

2.收集病人資料。

3.準備必要的設備設施。

4.負責撰寫MDT病例討論會的會議紀要。

5.追蹤MDT治療方案的落實情況和執行效果。

二、場所和設施要求

（一）場所要求。

1.MDT病例討論會議室應設在安靜的場所。

2.房間大小和布局適宜，確保所有與會成員都有座位，並能夠面對面交流（可採用「U」型或圓桌會議室）。

（二）技術和設備要求。

1.具備投影設備和放射影像播放設備。

2.配備可以瀏覽活檢或手術標本的病理照片和既往病例資料的設備。

3.可連接醫院PACS 系統。【備註：PACS系統是存儲患者CT/MRI等影像檢查資料的信息系統，影像資料對於評估腫瘤患者的情況、以及制定診療方案都至關重要】

4.有條件單位，還可配備視頻對話設備（如視頻會議）以及與場外人員分享討論資料的設備。

三、MDT病例討論會的組織

應根據需求定期或不定期地舉行MDT病例討論會，避免與核心成員臨床工作時間衝突，擬討論病例的主管醫師須出席會議。

（一）會前準備。

1.明確病例討論的原因和目的。

2.制定MDT討論病例標準。

3.準備的臨床資料至少包括：必要的診斷信息（如病理和影像等）、臨床信息（包括既往史、合併症、心理狀態和治療情況等）、患者和家屬對診療的觀點等。

（二）會中組織。

1.MDT病例討論會參會人員簽到。

2.MDT病例討論會主席主持會議，參會人員圍繞討論病例充分發言。

3.協調員使用信息系統記錄會議意見（包括：診療決策過程以及不明確或存在分歧的問題），記錄內容標準化、可備份。

（三）會後工作。

1.及時（同日或次日）與患者和家屬溝通MDT診療建議。

2.確保MDT治療方案在臨床實施。

3.確保MDT病例討論會參會人員能及時了解MDT治療方案的執行情況。

4.若患者需要轉診時，按照MDT達成共識的轉診制度轉診患者。

5.完成MDT病例討論會數據錄入工作。」

附件3因為涉及到了MDT的具體實施規範，因此值得解讀的內容可能也很多。

「多學科診療（Multi-disciplinaryteam，MDT）模式是指以患者為中心、以多學科專業人員為依託，為患者提供科學診療服務的模式，具體通過MDT病例討論會形式開展。」這句話說出了腫瘤多學科診療MDT的核心所在，也從根本上說明了多學科MDT病例討論、患者依從問題、MDT方案執行的困難。

關於「以患者為中心」：

「以患者（客戶）為中心」是一句使用頻率極高的話，但是缺乏明確的一致的定義：到底什麼叫以患者為中心？而且在醫療領域，高效高質量和以（所有）患者為中心永遠是悖論，不可能同時獲得。但無論如何，對於診療複雜、性命攸關的腫瘤，以患者為中心可以從如下幾個層面上進行考慮，我們以胃癌肝轉移的患者為例來示例。

1、以腫瘤為中心的醫療決策：腫瘤在哪裡就治哪裡，但這是上個世紀的醫學觀點了。對外科醫生而言，人體的任何一部分都可以切除，技術上完全沒有問題，堅硬的頭顱骨在鋒利的手術電刀下也和豆腐沒啥區別。具體到胃癌肝轉移，整個胃和肝轉移部分都可以切除。但是我們畢竟不是可以隨意拆卸組裝的機器人，癌症也不可能因為切除了胃和肝而偃旗息鼓，相反外科手術後癌症可能會瘋狂反撲。外科手術也是很多患者/家屬認為唯一可能治癒腫瘤的方式，但這一認知是根本性的錯誤。腫瘤可以通過外科手術切除並不代表這種治療方式導致的患者生存時間最長、生活質量最高。放化療可能是更好的選擇。

2、以疾病為中心（把腫瘤當成全身性的疾病）的醫療決策：以前也稱之為綜合治療。癌症擴散轉移的特性，使得人們將癌症作為全身性的疾病來進行診療，這意味著對於很多腫瘤患者而言，兩種（例如手術後化療、放療聯合化療/靶向藥物）或三種方式（例如新輔助放化療後接受手術治療）的合理組合，導致的患者生存時間最長、生活質量更高。但是具體到胃癌肝轉移的患者，對於化療/靶向藥物、外科手術、放療、介入這些方式，到底需要哪幾種方式組合、以如何的時間順序組合等，都是值得商榷的問題。

3、以多學科診療為中心的醫療決策：來自多個腫瘤科室的醫生共同為患者制定診斷和治療計劃。目前絕大多數腫瘤患者獲得的治療是處於以腫瘤為中心和以疾病為中心的中間地帶，最終接受的治療基本上是隨機組合，任意排列，完全看個人運氣和造化，即所謂醫療彩票「Medical Lottery「。這也是衛健委想要推廣多學科診療的原因，希望以此規範腫瘤的診斷和治療：將必要的診斷和治療手段充分、合理、科學的組合起來，最大化患者利益。目前少數專科腫瘤醫院常規開展的醫生內部的多學科討論，其實是學術性的，醫生挑選一些疑難的情況，進行學術性的討論，共同決定這種情況下最佳診療方式是怎樣的。當然，經由這種方式，幾個醫生對於疑難病例也共同承擔了連帶責任，降低了醫生的風險。

4、以「人」為中心的醫療決策：這是最高層次的醫療決策過程了，多學科會診是這個決策過程的基礎，但對於絕大多數人都不可能獲得。這種決策過程中，除了充分評估患者的病情外，還需要了解腫瘤患者的家庭和經濟狀況，患者的願望和傾向性等信息，把患者當成活生生的人來看待。例如「來自xx省農村、30歲即寡居、獨立撫養3個孩子成才的60多歲女性胃癌肝轉移患者」，這是我們某個多學科會診患者的一個簡要描述，這一句簡單的描述就比胃癌肝轉移患者要人性化的多，也能透露很多影響治療決策的關鍵信息。

在該患者的多學科會診中，雖然其家屬（兒子）傾向於激進的手術治療，但會診的外科醫生告知，如果要接受激進的手術，那麼只能胃全切然後把一部分腸子拉上來代替胃，但是腸子不具備消化等胃的實際功能。對比姑息性治療，全胃切除後患者生存時間最多延長2-3個月，但生活質量會大幅降低。直接的說，手術後患者不可能再好好的吃飯了，沒地方存儲食物，一頓只能吃很少的量，吃一點點就飽脹，或出現反流、嘔吐、腹瀉等癥狀……明白激進的外科手術和患者生活是如何息息相關之後，家屬拒絕了激進的手術治療，「因為我媽媽性格剛強，這種生活質量絕對是她不能接受的」。

但以「人」為中心的決策對於絕大多數腫瘤患者/家屬來講，幾乎是不可獲得的，這不僅需要和多個腫瘤專家進行面對面的詳細溝通和互動，並需要獨立客觀第三方的協調、引導和解讀意見—對於患者和家屬而言，多學科會診中和多個醫生面對面溝通的信息量實在太大，患者/家屬能記住和接受的信息有限；且患者/家屬缺乏專業性，容易受到情緒的影響。醫生在多學科會診討論中使用的醫學術語，往好里說是令人難以理解的，往壞里說則是令許多患者害怕的。

如果腫瘤患者/家屬想要獲得獨立第三方協調的腫瘤多學科專家會診，可準備好完整的病史資料後通過電話聯繫我們（021-34771950或4006-732-532）。

關於「一、MDT病例討論會人員組成

（一）討論專家：一般由副主任醫師及以上職稱人員擔任，可分為「核心成員」和「擴展成員」，前者包括：診斷類（醫學影像、病理等）和治療類（外科、內科、放療、介入等），後者包括：麻醉、護理、心理、康復、臨床藥學、營養等。討論專家應當具備團隊精神，尊重同行發言，善於合作，善於學習，能夠及時掌握本領域的最新進展和診療指南。」

MDT討論專家「一般由副主任醫師及以上職稱人員擔任」，結合上一個附件對醫院和科室設置的要求（三級綜合醫院或腫瘤專科醫院），可看出MDT病例討論會人員都是三級醫院或專科腫瘤醫院經驗豐富的骨幹醫生。為什麼如此要求？

1、為了保證醫療的安全性和質量，參與多學科診療的醫生必須是受到良好訓練、臨床經驗豐富的醫生，這是要求副主任醫生及以上職稱的原因。雖然現在各醫院「MDT中心「的牌子和MDT討論之類的字眼滿天飛，但腫瘤多學科診療真不是隨便幾個醫生湊在一起開會就是真正的多學科MDT的。就像我們不能認為3個小學生的知識比得上一個大學生一樣，3個主治醫生的水平也不能等同於一個副主任或主任醫生的水平。

2、「討論專家應當具備團隊精神，尊重同行發言，善於合作，善於學習」。醫生這個職業，可謂論資排輩最厲害的職業了。如果來自不同科室的醫生職稱、資歷、經驗相差太遠，根本就沒法開展討論。一個外科的主任醫生，會願意和一個內科或放療科的主治醫生進行多學科討論，還從他們哪裡進行學習嗎？這畫面太美不敢想！這種組合的多學科討論純粹就是走個過場。這使得多學科的開展非常不容易，因為要三個或更多個副主任或正主任醫生集中在一起討論是非常困難的。這些人的時間都很寶貴，且臨床、科研和教學的任務已經很重了，沒有多餘時間和精力花在多學科討論上面。此外，這些骨幹醫生都不缺患者來源，積极參与多學科會議並不能為他們帶來多少患者，投入產出不成正比。

3、「能夠及時掌握本領域的最新進展和診療指南」這是另一個非常高的要求，當然這也要看大家對「本領域」如何理解以及如何要求。以外科為例，本領域是指普外科呢還是進一步細分到肝外科、胰腺外科、乳腺外科等。具體而言，如果是嚴格要求的話，是要求參加多學科會診的腫瘤醫生做到嚴格細緻的疾病領域細分，否則根本沒法做到」能夠及時掌握本領域的最新進展和診療指南「這一要求，否則就是樣樣都通，樣樣稀鬆。要知道，如果按照病理類型分，腫瘤大約在300種以上；按人體解剖部位來分，一般也要粗略分為十大腫瘤。不管是外科、內科還是放療醫生，如果不做疾病/癌症類型細分，沒有人能深入及時的了解最新進展和診療指南。

人類勞動生產力上最大的改良，以及技術、管理等的進步，很大程度上都是分工的結果。在外科、內科和放放療領域，醫生主攻的腫瘤疾病分工越細，相關經驗越多，診療水平越高。

以外科為例，大量的臨床試驗已經證實，癌症外科治療的結果和外科醫生的手術量正相關，即，一個外科醫生治療的癌症患者越多，他/她手術技能會更嫻熟，結果他們患者的生存率也會提升。此外，外科醫生如果更多的實施某一個手術類型，當和另一個較少從事這一手術的外科醫生相比，取得的手術結果也會更好。尤其當這是複雜的癌症切除術，例如胰十二指腸切除術來治療胰腺癌，和胃癌的胃大部切除術伴隨廣泛的淋巴結清掃術。即使都是胸外科醫生，綜合醫院的胸外科醫生同時治療良性和惡性胸部疾病，但專科腫瘤醫院的胸外科醫生主要治療胸部惡性疾病，這兩類醫生在惡性疾病上的手術操作技巧和習慣也有很大差別。

但如同其他的分工的細緻程度受制於市場的大小一樣，腫瘤醫療領域也是同樣如此。一個村子這麼小的市場沒法養活一個專業的理髮師，但是在人口密集的上海，3公里內能找到幾十家髮廊幾百個髮型師。腫瘤醫療領域，也只有腫瘤患者量非常大、且對治療質量要求比較高的大型專科腫瘤醫院才能做到很細的專業細分了。即使是對於大型綜合三甲醫院來講，很多科室收治的腫瘤患者數量是不足以進行非常細緻的疾病細分的，否則主攻發病率相對低的癌症類型的醫生，收入可能都沒法養活自己。但腫瘤患者足夠多的專科腫瘤醫院情況就不一樣了，其他醫院相對少見的癌症類型在這裡患者也不少，並且會有多個醫生主攻同一種常見的癌症類型例如肺癌、乳腺癌。下面以復旦大學附屬腫瘤醫院為例，看看專病專科細分的程度如何。

以該院放射治療中心（放療科）為例，副主任醫生至少22人，主任醫師至少17人。圖中僅列出部分人員。

關於「三、MDT病例討論會的組織

3.準備的臨床資料至少包括：必要的診斷信息（如病理和影像等）、臨床信息（包括既往史、合併症、心理狀態和治療情況等）、患者和家屬對診療的觀點等。」

對於醫生來講，準備診斷和臨床信息是常規工作，非常容易，但是了解患者和家屬對診療的觀點並不容易。根據我們提供專家多學科會診的經驗來看，難點如下：

1、不少腫瘤醫生認為多學科討論MDT就是技術性或醫學討論，直截了當的給出診療意見即可，沒必要也沒時間考慮患者和家屬的觀點。不少初次和我們合作、為患者提供多學科會診的醫生，往往都有這種觀點。但一般在有過幾次和患者/家屬的當面多學科會診後，這些醫生了解到我們提供的醫患溝通至少在30分鐘，溝通時間是充分的，了解患者/家屬的傾向也是非常有必要的，多少會改變這方面的觀點。

2、因為很多信息的缺失，醫生經常對患者/家屬對治療意見的傾向性/觀點的判斷是不準確的，甚至是相反的。我們有一個非常經典的肺癌多學科會診（下篇文章會給大家講述這個案例），某晚期肺癌患者接受了不規範的手術治療，家屬希望通過多學科會診明確下一步診療方案。會診醫生一看到晚期患者接受手術的病史，憑經驗判斷「該患者或家屬應該是傾向於非常激進的治療方式，否則晚期患者是不會接受外科手術」。因此一開始討論的治療方案偏向於激進，但是患者/家屬的實際傾向並非如此。幾個肺癌專家和患者家屬討論約15分鐘之後，家屬也明白了會診醫生把他們當成了激進派，因此才推薦非常激進的治療方式。但是「我們其實是被動激進的，不是主動激進的，當時接受手術治療並非我們的本意，外科醫生手術安排的太快了」，會診的幾個肺癌專家聽到「被動激進」一詞略有錯愕，但馬上就一副get了的神情，知道他們對患者家屬的傾向性判斷失誤，於是多學科會診討論朝著更為規範化的診療方案推進。

3、醫生真正了解患者和家屬的觀點後再制定治療計劃，有時候是一個悖論。因為患者和家屬在充分了解所有的診療方案之前，在深刻理解診療方案對患者以及家庭實際生活的影響之前，其實是沒法準確判斷自身對診療方案的傾向性或觀點的，因此也無法準確的向醫生講述自己真實的傾向性，那麼醫生基於此傾向性進行多學科討論就不一定適合該患者和家屬。這就變成一個悖論了。

試點文件要求：

「（三）會後工作。

1.及時（同日或次日）與患者和家屬溝通MDT診療建議。」

你不參與多學科，你就不知道決策是如何做出的，也不知道這個決策對你到底意味著什麼？因此這種幾個醫生多學科之後，告知患者結果的形式可能並不是非常的高效，患者依從性和參與感並沒有提升。這就是為什麼目前英國NHS想要力推「no decision about me without me」【沒有我，就不應該作出和我有關的診療決策】，但這註定是一個美好的願望，總歸要受制於有限的醫療資源，以及醫患雙方的不同立場和信息。

從上述「二、場所和設施要求」以及「三、MDT病例討論會的組織」來看，一個腫瘤患者真正的多學科會診MDT需要消耗大量的時間和醫療資源。這不是說不應該，但是優質醫療資源有限的時候，不可避免的會導致多學科會診流於形式—多學科會診就是走個過場或變成讓幾個醫生同時為疑難案例承擔連帶責任的形式而已—難以讓患者真正獲益。

英國是第一個立法強制要求實施腫瘤多學科會診的國家，但是Taylor C等人2009年發表的一項針對英國2000多名腫瘤專業醫護人員的調查發現，大多數醫生認為將所有腫瘤患者都納入MDT討論既不值得也不實際。也還是Taylor C等人2012年發表的另一個研究顯示，通常每個病例的多學科會診僅僅討論幾分鐘，一項結直腸癌研究報告顯示每個患者的MDT討論時間平均為4.5分鐘。很顯然這種腫瘤的多學科MDT就是走了個過場，醫生藉此形式表明他們遵守了國家的法規要求，並且願意對該患者的診療方案承擔連帶責任。這種不到5分鐘就出具所謂多學科MDT方案對患者實際的生存、生活質量的改善如何，以及患者的依從性和反饋如何，都難以評估。

為什麼說4.5分鐘的多學科會診就是走個過場呢？專家門診的時候一個醫生和患者溝通，大家普遍都覺得5分鐘的時間不夠啊，為什麼幾個醫生討論病情，4.5分鐘反而夠了呢？

衛健委試點醫院的腫瘤多學科也會不可避免的變成走過場，歸根到底，優質醫療資源的稀缺性註定了不可能全面覆蓋所有患者，尤其是多學科討論這種要求多項優質資源疊加的時候。

解讀附件4：腫瘤多學科診療專家名單

附件4原文：

「國家衛生健康委多學科診療專家委員會

消化系統腫瘤專家工作組成員名單

白春梅【內科醫生▲】北京協和醫院腫瘤內科主任醫師

金 晶【放療科醫生】 中國醫學科學院腫瘤醫院放療科主任醫師

王 屹【影像科醫生】 北京大學人民醫院放射科主任醫師

葉穎江【外科醫生●】 北京大學人民醫院胃腸外科主任醫師

沈 琳【內科醫生▲】 北京大學腫瘤醫院【消化腫瘤內科】主任醫師

李 健【內科醫生▲】 北京大學腫瘤醫院消化【腫瘤】內科主任醫師

欽倫秀【外科醫生●】 復旦大學附屬華山醫院普外科主任醫師

盛瑋琪【病理科醫生▓】 復旦大學附屬腫瘤醫院病理科主任醫師

袁響林【放療科醫生】 華中科技大學附屬同濟醫院腫瘤科主任醫師

【該院腫瘤科提供放療/藥物治療，無單獨放療科或放化療科】

黃美近【外科醫生●】 中山大學附屬第六醫院【胃腸肛門外科】主任醫師

陳 功【外科醫生●】 中山大學腫瘤防治中心結直腸科【腫瘤外科】副主任醫師

張 波【外科醫生●】 四川大學華西醫院胃腸外科主任醫師

戴廣海【內科醫生▲】 解放軍總醫院腫瘤內科主任醫師

劉穎斌【外科醫生●】上海交通大學醫學院附屬新華醫院普外科主任醫師

梁 寒【外科醫生●】 天津醫科大學腫瘤醫院尾部【胃部】腫瘤科主任醫師

張蘇展【外科醫生●】 浙江大學醫學院附屬第二醫院腫瘤【外】科主任醫師

於金明【放療科醫生】山東省腫瘤醫院放療科主任醫師

燕 錦【外科醫生●】 四川省腫瘤醫院腸道外科主任醫師

張 濤【放療科醫生】重慶醫科大學附屬第一醫院腫瘤科主任醫師

【該院腫瘤科提供放療/藥物治療，無單獨的放療科或放化療科】

王海江【外科醫生●】新疆醫科大學附屬腫瘤醫院胃腸外科主任醫師」

在解讀之前，我們補充了了上述消化系統腫瘤專家工作組成員的相關信息，上面方括弧【】內黑色字體是補充信息，灰色下劃線部分為原文。

專家組成員選定是各方利益博弈和深思熟慮的結果，我們從幾個方面看看專家組成。

• 專家組共計20名醫生，一半的成員（10名）是外科醫生，4名內科醫生，4名放療科醫生，1名影像科醫生，1名病理科醫生。這非常直觀的展現了我國腫瘤診療的現狀：因為外科醫生首診制的原因，外科醫生在腫瘤治療上具有壓倒性的優勢。但是絕大多數消化道腫瘤（尤其胃癌、肝癌、胰腺癌）初診時都是晚期了，外科手術起到的作用很小，晚期患者以藥物治療和放療為主。制定方案的專家應該是很清楚這點的，但是和其他行業一樣，得流量者得天下—醫院的流量窗口就是門診，而基本上所有腫瘤患者門診的首診醫生都是外科醫生。沒有外科醫生的支持，腫瘤多學科會診的試點幾乎是寸步難行。但他們又有多大程度上願意將絕大部分晚期患者導流到放療科和內科醫生處接受規範的放化療也是一個巨大的問號。凡事總是難以兩全，就看看實際試點的情況如何吧。
• 從專家的地域分布來看，7名醫生來自北京，3名來自上海，2名來自廣州，四川、重慶、天津、湖北、新疆、四川、山東、浙江各1名。

我國實施真正的腫瘤多學科診療的限制

解讀完衛健委《腫瘤多學科診療試點工作方案》，相信各位讀者對真正腫瘤多學科MDT的基本要求和設置有了一些感性認識，整體來講，我國實施真正的腫瘤多學科MDT診療，還是困難重重。

1、我國腫瘤醫療資源不足和優質醫療資源的分布不均，使得難以對每個患者實施真正的腫瘤多學科會診MDT

腫瘤多學科MDT意味著：在單個醫生和患者的門診溝通之外，還需要多個醫生在腫瘤多學科MDT討論會上就該患者的情況同時進行討論，這需要大量的、額外的醫療資源支持。因此從本質上來講，每個患者都想獲得高效且高質量的腫瘤多學科基本上是不可能的。法國、英國等國已經立法規定每個患者都需要進行多學科診療，並且已經施行多年。但即便如此，很多腫瘤患者的多學科MDT就是走一個過場，給法律一個交代而已。

2、我國現有醫療體制下，各醫院/各科室/各醫生都需要對醫院/科室/醫生自己的收入自負盈虧，而腫瘤患者診斷和治療費用很高，各醫生/科室/醫院彼此間爭搶腫瘤患者已經是常態，不管自己提供的方式是否適合患者病情。且目前這種爭搶患者的行為越來越激烈，即使實施MDT很難改變醫院和醫生的這種行為模式。

3、腫瘤多學科診療只是歐美等國提升腫瘤診療規範化和質量的一個環節而已。除MDT之外，良好的分級診療制度、鼓勵患者廣泛的尋求第二意見、醫保嚴格的追責制度、患者對不規範診療發起訴訟可獲得高昂的賠償金、醫生精英培養制導致醫療資源的高度均質性、醫生收入較高等都很重要，共同保障了這些國家腫瘤患者的診療規範性和醫療質量。即使腫瘤患者獲得了多學科，也不代表這就是對腫瘤醫療質量的終極保障或唯一保障。

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深度解讀癌症的多學科MDT診療：對患者到底有什麼好處？

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Reference：

Taylor C, et al: Measuringthe quality of MDT working: an observational approach. BMC Cancer 2012, 12:202.doi:10.1186/1471-2407-12-202.

http://www.nhfpc.gov.cn

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