同行犯錯別急於指責，不注意這些，明天的你就是今天的她！

無意之間看到一臨床案例：一名護士沒有規範執行三查八對而誤將鼻飼管路接到靜脈輸液管路上，最終導致患者死亡。案例分析中譴責該護士沒有規範執行三查八對，這麼重要的管路都沒有認真核對就輸入······

看到之後真的很痛心，但痛心之後的是發自心底的悲涼。

眾所周知，現在大多數醫院的床護比並未達標，許多醫生護士只能帶病上班，這意味這什麼？意味著臨床護士不夠用，一個人可能在頂兩個甚至三個人用，但護理工作量並未因此減少，為了更快更好的完成工作，不止一位護士沒有完全做到三查八對。當然我不是批評三查八對不對，各位前輩為了能儘可能減少我們犯得錯誤，給出了各種各樣的規範，這是他們的苦心。可是目前臨床真的很難做到，要不隔段時間就會有各樣的事件發生，比如液體已到期，還在給患者使用的種種情況。既然現實在這裡擺放，不能忽略，為什麼就不能正視現實，注意一些細節，做一些實事，其實這些事故是可以很簡單就避免的？

比如上案例中如果該醫院鼻飼採用專用的管子，就不會有這種情況的發生。首先鼻飼管子顏色與輸液器不同；其次，他們的針刺端與乳頭端均與輸液器不同，為了連接成功，首次操作的護士不可能出現錯誤；第三更換液體時，鼻飼管子的針刺端是插不進大多的靜脈輸入液體袋裡，第四，管路顏色不一致，警覺性也會高些，不管中間纏繞多麼複雜，每次更換時，看看針刺端，再看看乳頭端，不必費很大力氣就能輕鬆看到錯誤。

很多都是臨床一線的護士，管理者相對臨床一線來說寥寥可數。我不知道，那些人在譴責該護士的沒有規範執行三查八對的時候，有沒有回想過自己是否每次都真正做到了三查八對，尤其是在繁忙的時候。我同事說我很細心，可我並不覺得，反而覺得我這個人比較笨，會犯些小錯誤。比如配置液體完畢後發現藥物劑量被我加錯了。所以，我要求自己包括我帶的實習生在配置液體的時候，無論誰呼叫都不許離開，直至該瓶液體配置完成。可是臨床的大多護士遇到患者及家屬詢問還是會現行處理，如不然很容易遇到患者或者家屬投訴。曾經看到一個科室的亮點，應該出發點與我一致，給每位配藥護士發一件馬甲，背後寫著在進行什麼操作，不要打擾，我覺得挺好，可惜並沒有推廣開。

比如更換液體時容易拿錯，而我科室採用床尾懸掛輸液巡視單，為了避免更換液體出錯，我要求自己包括我帶的實習生都必須先核對一遍床號姓名，然後在輸液巡視單上找到該瓶液體簽字後再更換，而拿下液體時無論多忙都去看一下前一袋液體的床號姓名與手中的液體的床號姓名是否一致，這樣是耽誤了很多時間，也被科室同事無數次說幹活太慢，可是這又如何，當你看到一個科室一段時間同時有姓名很類似的時候，能不小心一點嗎？而且我經常發現有護士，包括我自己，本想說A脫口而出B而不自知。不知道何時會再次發生口誤，只能靠自己小心謹慎。

最後我只想說，大家都是護士，護士長也好，護理部主任也好，臨床一線護士也好，大家心裡想的都是患者能平安康復出院。既然目標一致，就不要相互做出讓彼此心寒的事。也許她真的是太忙了，也許她真的是無心的，發生了錯誤，我相信他比誰都更難過。本是同根生，相煎何太急？我希望大家有好的可以更有效的核對方式可以分享出來一起避免更少的錯誤發生，而不是劍鋒一致對準我們昔日的同事，今日是他，但若不從源頭改善，明日可能就是我們自己······