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尿不出來就要做手術嗎？談談尿道造口術。

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尿不出來就要做手術嗎？談談尿道造口術。

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尿不出來就要做手術嗎？談談尿道造口術。

在獸醫臨床工作中，「尿不出來」是一種很常見的急重症。結石、黏液栓、局部炎症、血尿、腫瘤等很多情況都可能導致貓咪末梢尿道的機械性狹窄（stricture）或梗阻（obstruction），讓貓咪「尿不出來」。

排尿是機體排出代謝廢物的重要方式，無法排尿達24至48小時是「很要命」的。囤積在體內的代謝廢物和水導致機體出現水、電解質和酸鹼代謝的失衡等問題。治療主要分為兩個部分：一是糾正代謝失衡，二是去除梗阻或狹窄，恢復尿流通暢。而本文的主角尿道造口術（urethrostomy），正是恢復尿流通暢的一種手術方式。

尿道造口術是什麼？

  • 公貓尿道解剖學

想了解什麼是尿道造口術，首先需要簡單了解公貓尿道的解剖學。尿道是指從積蓄尿液的膀胱通往體外的管道。在應用解剖學中以前列腺和尿道球腺為分界，將公貓尿道分為前列腺前尿道、前列腺部尿道、膜部尿道、陰莖海綿體部尿道。前三者由於均位於骨盆內，統稱為骨盆部尿道。其中陰莖海綿體部尿道的管徑較骨盆部尿道明顯縮小，因此栓子、結石等常於該部分造成狹窄和梗阻。（見下圖）

  • 尿道造口術

尿道造口術是一組在骨盆部尿道製造一個永久性的與體外相通的管道的外科手術。通過這種手術方式，可以將尿流改道，繞開梗阻或狹窄的尿道排出體外。

未去勢的公貓在進行尿道造口術時是需要同時去勢的，因為尿道造口術的過程中需要將尿道從陰莖中分離。

根據手術尿道造口在體表的位置，尿道造口術可以分為會陰尿道造口術（perineal urethrostomy，PU）、恥骨前尿道造口術、陰囊尿道造口術等。會陰造口術於1963年被提出，在誕生的半個世紀中經過數次改良*，是諸多術式中全世界範圍應用最廣泛、相關研究最多的。

*對於手術方式和過程的改良一直在進行：今年一篇對於21具公貓屍體進行的研究（Slunsky P,2018）顯示腰骶尾部椎管直徑在背側位比腹側位更小，出於避免醫源性神經損傷的目的背側位進行尿道造口術可能是更好的選擇，但是還需要臨床數據的佐證。

尿道造口術適用於哪些情況？

首先需要明確：尿道造口術不是治療尿路梗阻的首選。應用尿道造口術主要有以下兩種情況：

一些貓咪在發作尿路梗阻後，經過飲食控制和藥物治療，卻仍然反覆發生尿路狹窄或梗阻。有一項涵蓋了85例尿路梗阻患貓的回顧性研究顯示有35%的患貓經過治療後出現了複發梗阻（Bovee，1979）。對於它們來說，尿道造口術治療是比較推薦的選擇。

此外，對於一些應用其他手段（如導尿管、藥物）後仍不能有效排尿但急需排尿的患貓（如嚴重的尿道損傷），也推薦施行該手術。

尿道造口術有效嗎？

在恢復尿流通暢方面，該手術療效是得到肯定的。除了造口過於狹窄等特殊情況外，術後可以保證一段時間的尿流通暢。有文章（Phillips,2006*）報道了11例會陰尿道造口術後造口狹窄的患貓，它們出現術後狹窄的中位時間是71天。

此外，1991年一組涵蓋30例貓咪的研究（Osborne,1991）表明尿道造口術有助於減少尿路狹窄和梗阻複發。

*該文章指出此類狹窄多是由於術中尿道分離不徹底導致尿道遊離性（mobilization）太低，使得造口位置距尿道末梢太近更容易造成狹窄，因此術中規範操作很重要。

尿道造口術有風險嗎？

尿道造口術是有風險的，包括麻醉、手術過程中的意外和術後的併發症。

  • 麻醉、手術過程中的意外

麻醉過程中可能發生如肺水腫、呼吸驟停、心臟驟停、氣管出血等意外。

手術作為一種另類的「創傷」，實際上也是對機體有一定「刺激」的。術中可能出現傷及血管導致大出血，傷及神經導致運動或感覺障礙等意外。

  • 術後併發症

尿道造口術可以引起許多種併發症。目前報道的主要包括尿道狹窄、尿道出血、尿液滲漏、會陰疝、便溺失禁、直腸脫垂、尿道感染等*。（McLoughlin，2011）不同的造口位置引發不同術後併發症的概率有差別，但是對於所有造口位置，尿道狹窄、尿道出血以及尿液滲漏都是最常見的。

*其中尿道狹窄和滲漏可能與尿道造口在尿道中的相對位置有關。如果造口距離末梢太近容易造成狹窄。如果造口距離末梢太遠可能導致癒合時張力過大造成尿液滲漏。尿道感染可能與黏膜解剖結構改變和上尿路距皮膚距離更近有關。

尿道造口術後有哪些需要注意？

  • 應當在患貓麻醉蘇醒前為其佩戴伊麗莎白圈（「恥辱圈」），並保持至傷口復原。患貓非常容易舔舐傷口和撕扯敷料導致並發感染或傷口癒合不佳。
  • 情況允許可以留置導尿管一段時間，防止造口在癒合過程中狹窄，但這一行為有誘發尿路感染的風險。
  • 遵醫囑使用鎮痛葯或預防用抗生素。
  • 切忌去除傷口處形成的血凝塊（血痂），會對傷口的癒合產生不良影響。
  • 定期隨訪和複查，以評估傷口的癒合情況、造口的通暢情況以及腎臟等器官功能的恢復情況。通常術後10-14天即可拆除縫線。
  • 出院後，可以塗抹凡士林於傷口處避免細菌感染和運動造成的再損傷。

參考文獻

[1] McLoughlin M A. Complications of lower urinary tract surgery in small animals[J]. Veterinary Clinics: Small Animal Practice, 2011, 41(5): 889-913.

[2] Osborne C A, Caywood D D, Johnston G R, et al. Feline perineal urethrostomy: a potential cause of feline lower urinary tract disease[J]. Veterinary Clinics: Small Animal Practice, 1996, 26(3): 535-549.

[3] How to perform a feline perineal urethrostomy,veterinarymedicine.dvm360.com

urethrostomy?pageID=6

[4] Gary D.Norsworthy, Sharon Fooshee Grace, etc. The Feline Patient[M]. Blackwell Publishing, 2011.

[5] Bass M, Howard J, Gerber B, et al. Retrospective study of indications for and outcome of perineal urethrostomy in cats[J]. Journal of small animal practice, 2005, 46(5): 227-231.

[6] Gary D.Norsworthy, Sharon Fooshee Grace, etc. The Feline Patient[M]. Blackwell Publishing, 2011.

[7] Nelson R. W, Couto C. G. Small Animal Internal Medicine-E-Book[M]. Elsevier Health Sciences, 2014.

[8] Slunsky P, Brunnberg M, Lodersted S, et al. Effect of intraoperative positioning on the diameter of the vertebral canal in cats during perineal urethrostomy (cadaveric study)[J]. Journal of feline medicine and surgery, 2018, 20(1): 38-44.

[9] 牛光斌,張傑.公貓恥骨部尿道造口術病例[J].中國獸醫雜誌,2011,47(01):66-67.

[10] Phillips H, Holt D E. Surgical revision of the urethral stoma following perineal urethrostomy in 11 cats:(1998–2004)[J]. Journal of the American Animal Hospital Association, 2006, 42(3): 218-222.

[11] Smith C W, Schiller A G. PERINEAL URETHROSTOMY IN CAT-RETROSPECTIVE STUDY OF COMPLICATIONS[J]. Journal of the American Animal Hospital Association, 1978, 14(2): 225-228.

[12] Baines S J, Rennie S, White R S A. Prepubic urethrostomy: A long‐term study in 16 cats[J]. Veterinary Surgery, 2001, 30(2): 107-113.

圖片來源：gratisography.com

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