中國PD-1抗體肺癌一線用藥時代即將到來

來自專欄用心守望

帕博利珠單抗在中國即將用於晚期非小細胞肺癌的一線治療，效果怎麼樣？

日前，國家藥品評審中心已受理帕博利珠單抗和化療聯合使用一線治療非小細胞肺癌的申請。申請通過後，帕博利珠單抗將可以聯合現有的標準化療直接用於治療無驅動基因突變的晚期非小細胞肺癌患者。該適應症將晚期非小細胞肺癌的免疫治療提前至一線，可使免疫治療更早造福於晚期患者。

化療仍是目前中國無基因突變患者的首選

非小細胞肺癌是擁有最多靶向葯和免疫治療藥物的癌種，雖然看上去患者會有很多選擇，但事實上能用靶向葯的患者才是少數。通常來說，患者需要經過基因檢測證實有相關驅動基因突變後才可以使用那些為患者熟知的EGFR、ALK的靶向葯。那反過來說，沒有基因突變就不能用靶向葯了么？

原則上講，是的。有臨床試驗證實，無驅動基因的患者使用靶向葯有效率和生存期均不如標準化療。臨床上約有50%的非小細胞肺癌患者在一線治療時沒辦法選擇靶向藥物治療，這些患者只能回歸最原始的治療方式——化療。當然，這並不意味著化療的療效很差，而恰恰是說明化療是此類患者當前最優的選擇。只不過化療毒副作用較大、有效率低，很多患者會出現治療失敗的情況。

在「最優」的化療失敗後，醫生會為患者選擇二線治療。在過去，二線治療普遍採用單葯化療。而就在今年6月，中國首個（進口）PD-1抗體——納武利尤單抗獲批，填補了我國無基因突變患者二線治療的空白。但是，免疫治療真的是不如化療才只能二線使用么？

PD-1單抗單用或聯合化療都可以比化療更好

事實上，帕博利珠單抗在美國早已獲批用於一線治療無基因突變晚期非小細胞肺癌患者，目前的一線適應症包括：

• 單獨使用一線治療PD-L1高表達非小細胞肺癌
• 聯合化療一線治療非鱗狀非小細胞肺癌（肺腺癌、大細胞癌）

在PD-L1高表達的患者中，帕博利珠單抗相比標準化療有效率提升60%、中位無進展生存期延長70%該適應症的獲批是基於KEYNOTE-024研究，該臨床試驗納入305位PD-L1高表達（PD-L1 TPS ≥50%）患者，一線接受帕博利珠單抗單葯治療或者標準化療。

結果表明，帕博利珠單抗單葯有效率（客觀緩解率）44.8%，高於化療（27.8%）；帕博利珠單抗單葯治療相比標準中位無進展生存期（mPFS）延長（10.3 個月vs 6.0個月）；

在治療20個月左右，帕博利珠單抗治療組仍有超過60%的患者存活，可降低40%的死亡風險。

儘管PD-1單抗相比於化療有效性大幅提升，但遺憾的是，這是在經高度篩選的人群（PD-L1高表達）中才有的結果。後續的研究也表明，PD-L1的檢測也存在一些局限，使得該一線適應症覆蓋的人群並不廣泛。無需PD-L1表達，帕博利珠單抗聯合化療治療非鱗癌，無進展生存期延長80%、有效率2.5倍

聯合化療一線治療的適應症是基於KEYNOTE-189研究，該臨床試驗納入了616例非鱗狀非小細胞肺癌患者，410例患者接受聯合治療、206例接受單純化療。結果顯示，帕博利珠單抗聯合化療使有效率得到了極大的提升（48% vs 19%）；聯合治療組的中位無進展生存期顯著延長（8.8個月vs 4.9個月）；

聯合治療組在20個月左右，聯合治療組也有超過60%的患者存活，死亡風險減少50%。

更重要的是，通過與化療的聯合，帕博利珠單抗的應用不再需要患者PD-L1的表達（當然，還是患者的PD-L1表達量越高越好）。

A：PD-L1 TPS＜1% ；B：PD-L1 TPS 1%-49% ；C：PD-L1 TPS ≥5

需要說明的是KEYNOTE-189研究是針對非鱗狀非小細胞肺癌患者的臨床試驗，取了積極的結果，並獲批相關適應症。但鱗狀非小細胞肺癌患者就不行么？

臨床試驗總是階段性的，鱗狀非小細胞肺癌患者的比例不在少數，自然會有針對此類患者的臨床試驗。KEYNOTE-407就是相同治療方案治療鱗癌患者的臨床試驗，據悉已經取得了積極的結果。

同時，還有帕博利珠單抗單葯治療PD-L1低表達（PD-L1 TPS ≥1%）患者的臨床試驗KEYNOTE-042，再一次擴大了可從帕博利珠單抗治療中獲益的人群。如果相關適應症全部獲批，無驅動基因突變的晚期非小細胞肺癌患者將有很大可能直接接受免疫治療，而不再需要先進行化療。

總體而言，帕博利珠單抗單用或聯合化療一線治療都取得了優於化療的療效，完全具有超越化療一線使用的「資本」。其在中國的獲批，也是我國著力改善晚期非小細胞肺癌患者治療現狀大方向的必然選擇。

當然，也會有患者擔心帕博利珠單抗售價的問題。的確，這種擔心不無道理，即使有納武利尤單抗相比海外售價減半的先例，但PD-1抗體月治療費用仍有3萬多。同類的帕博利珠單抗自然也不太可能是人人都用得起的，這個事實是無法改變的。好在，這種臨床急需藥物大概率是會進入醫保的，再加上國產PD-1抗體的不斷湧現，未來會有越來越多的患者可以第一時間用上免疫治療。文章來源於微信公眾號：ai幫幫之聲