性別認同障礙的基礎與臨床 [6] 精神科就診患者概要

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作者：山內俊雄 – 日本琦玉醫科大學教授

翻譯：佐倉奈緒

本書含有部分醫學專有名詞，可能會出現翻譯不準確的情況，請聯繫譯者修訂。

本書翻譯僅作交流、科普所用。未經允許，不得轉載。

2. 精神科患者的概要

平成8年（1996年）8月到平成14年（2002年）6月，以對性別抱有違和感的主訴，前往埼玉醫科大學綜合醫療中心精神科就診的男性124例，女性157例，共計281例進行了總結。

從年齡來看，相對於男性以20-30歲為中心到70歲為止的年齡層相比，女性例則是大部分集中在10歲到40歲之間。（表2）

在初診前就有一部分人接受了某種的性轉換治療，特別是佔了30%左右進行了性激素治療，在精神科就診前就根據自己的判斷在其他醫院開始了治療。在女性案例中也有不少接受了乳房切除的案例。同時也有一例在國外已經進行了性別重置手術的案例（表3）

表4記載了初診時的主訴和對於治療的期待。初診時對於希望進行包含外生殖器在內的性別轉換治療，沒有猶豫的案例有167例（約60%）。其中在初診時對於包含外生殖器在內的性別轉換治療有猶豫的案例中，也有希望先按照治療程序進行，再考慮手術的想法。

對於感覺有性別感到違和感以外的精神癥狀的案例有52例，沒有強烈到需要進行藥物療法的沒有呈現嚴重的抑鬱情緒的案例有26例，有精神分裂癥狀的有15例。其中還有一例明顯表現出精神發育停滯的案例（表5）

對性方面抱有著對象調查中，相對於大部分女性例（ftm）來說對女性抱有性的興趣來說，在男性例（mtf）中僅對男性有性的興趣有47例，僅對女性有性的興趣的有23例（表6）。同時包括了自己對自己的性對象有可能改變的案例。

從發病年齡來看，從初中畢業以後20歲左右才抱有性轉換希望的案例中，男性有20例，女性有6例。同時在被判斷有精神分裂癥狀的10個案例中，因為發病年齡較晚，所以需要在診斷上進行慎重的考慮（表7）。

根據DSM-IV中，典型的性別認同障礙的診斷需要同時擁有對生理學上的性別的持續的厭惡感和對反對性別持續的認同感兩方面。相對於女性案例基本上都同時擁有著兩方面的男性案例中，雖然有著對生理學上的性別的持續的厭惡感，但是並沒有對相反性別的認同感，認為自己不屬於相反性別的案例有15例。相反，有29例的男性案例有著對對異性的服裝和身體的憧憬但並沒有對自己性別上的厭惡（表8）。

在表9和表10中記載了男性案例和女性案例的特點。女性案例的癥狀和經歷基本相似，性的對象基本上都為女性。男性的案例則呈現出各種不同，性的對象也不僅限於男性，並有沒有對反對的性別認同的案例。有不少男性案例有著被社會孤立，和性格上面的問題。對於診斷和之後的社會適應也將是今後的課題。

3. 性別認同障礙的分類

1）從經過分類

性別認同障礙有著一次性和二次性這樣的命名方式。一次性是在身體發育初期便認為自己所屬於相反的性別，在童年時期也可以看出有著生活上接近相反性別的情況，在青春期隨著第二性徵的明顯，精神上混亂，對自己身體產生的性的興奮抱有強烈的厭惡感，執意想進行性別重置手術的治療。二次性則是同性戀和異裝癖者，因為各種原因造成的人格上或是情緒上的變化，雖然有著對性別轉換的願望，但是作為一段時期的癥狀有著不固定性。在實際上臨床方面，特別是男性案例中，把一次性和二次性進行區分並不是那麼容易的事情。必須要考慮到本來是同性戀者，同時也是異裝癖者，因為精神的混亂造成的對性別重置手術的渴望，對自己的病歷進行誇張的描述的情況出現。對於這樣的病例需要特別進行慎重的對應。雖然性激素療法和心理療法有效，但是如此容易便能進行性激素療法的話，可能會助長對性別轉換手術的希望，也有這樣的反對的見解。

2）從性對象分類

從性的對象來說，性別認同障礙分為同性戀，異性戀，雙性戀，無性戀四種。男性性別認同障礙者有著不同的性對象，而對於女性性別認同障礙者來說，絕大多數都是同性戀的類型，極少的案例是異性戀類型。這裡說到的同性戀或是異性戀，均是以生物學上的性別來記述，並不是以自己的性別認知來記述。希望進行性別轉換治療的女性通常強調自己不是女同性戀的事情，從自我的性別認同來說並不屬於同性戀的範疇，這樣的案例在同性戀的分類中。他們在保持著和同性的性關係同時也保持著和異性的性關係，下身穿著內衣並且不希望對方看到。這樣的性行為通常在有著同性伴侶的女性案例中普遍出現。與其相對，男性性別轉換希望者的癥狀和經過則呈現出不同的情況，性對象不僅限於男性，甚至有婚姻史，生了孩子才出現希望進行性別轉換的案例。同時也有不少案例想在接受性別重置手術以後和女性維持著同性戀的關係。

4. 同時出現的精神疾病

在性別認同障礙的案例中，有不少因為性別認同障礙產生的嚴重的焦慮和抑鬱癥狀，反覆實施自殺行為的案例。雖然有著值得同情的方面，但因為其表示出了自我心理的柔弱，對於是否適合進行性別轉換的治療應該需要慎重的對應和考慮。

對於能否選擇進行性別轉換治療的自我意識，需要排除明確的有著精神發育障礙的案例。

對人格障礙進行診斷的時候，在某種程度上需要對患者的主觀要素，對麻藥和安眠藥等的亂用等犯罪歷史，陳述內容的無法銜接的信賴性，癔症所伴隨的人格障礙，妄想症等等的人格障礙進行慎重的長期觀察。

同時有以精神分裂障礙為癥狀其一希望進行性別轉換的情況出現，精神分裂障礙的癥狀和性別轉換的願望相結合，也有在精神分裂障礙的癥狀消失後留下性別轉換願望的情況。精神分裂障礙的鑒別需要聽取詳細的個人史，判斷是否有精神分裂障礙特徵的癥狀存在。比較容易的是，留意以下幾點：對於性別認同障礙來說【1】對於自己生物學上的性別所屬於哪一方有著清楚的認識。【2】本來的性別沒有因為誰的原因改變或者說是認為沒有改變。【3】清楚只有外科醫生可以實施性別重置手術。【4】沒有其他精神上的異常體驗或癥狀。

一方面，在對性別有著違和感的案例中，也有不少人格奇特的案例出現。根據文獻中所說，對性別有著違和感的案例進行詳細的精神醫學的檢查中，有著不少包括精神分裂障礙的精神疾病患者，有著某種人格障礙的病例約佔到40%的比例，和筆者有著近乎一樣的印象。

5. 兒童時期的性別認同障礙

相對於成年時期才發現的稀少的性別認同障礙者來說，兒童時期的性別認同障礙者要更多，到成年為止抱有著性別轉換希望的人佔了幾乎所有。在ICD-10中，兒童時期的性別認同障礙者的三分之一到三分之二抱有著同性戀的傾向。對於成年的性別認同障礙群體來說，治療相當的困難，即使接受了精神科的心理輔導還抱有性別轉換治療的人不在少數。對於有著生物學背景的性別認同障礙來說，應該從兒童時期發現的癥狀進行考慮，關於兒童時期的性別認同障礙的研究的現狀如下。

關於對母親在懷孕期間更希望要男孩還是女孩，兄弟姐妹的個數，出生的順序，養育教育的方法等有關性別認同障礙的數據進行調查後，並沒有得出一個明確的結論。在對兒童時期診斷為性別認同障礙的病例進行之後的跟蹤調查中，雖然根據調查的不同數據有所差異，在到達成年後還繼續抱有性轉換的期望的例子在2%~10%，大部分的案例在成長期間自然的消失了對性轉換的願望。

在性轉換期望途中消失了希望的期間，有著能不能區別兒童期間的表現出的癥狀的想法。並不僅僅是對反對性別的期望，同樣要有想成為反對性別的情況，在成年後對性別轉換的希望持續的可能性較高。同時，也有在父母能容忍孩子身穿相反性別情況下，成年後會對性別轉換的希望較高的想法，但這並不是確定的推斷。對兒童時期包括家人的精神治療中，有著對行動療法實施的意義有著各種的意見的推測，但如果從成年後的治療的困難來看，在兒童時期嘗試性的治療有著重要的意義。

在我國對於性別認同障礙的診斷、治療相關的臨床經歷還很匱乏，有著不少臨床醫生在對於主訴為性別抱有違和感的患者還會產生一種困惑感。性別轉換治療，特別是性別重置手術能給患者帶來人生中重大的轉機，對於適合手術的判斷是精神科醫生的重大的責任。雖然對於性別認同障礙的精神療法大多以無效告終，但是確立具體的現實的目標，進入包含性別重置手術的各種治療方法過程中，可以認為是一種接近於精神療法的方法。希望從今往後在對於其他地域的醫療機構對性別認同障礙的治療中，能夠對診斷、治療等多方面的問題進行討論，並設置醫療小組。

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