中醫藥救治中晚期肺癌療效的文獻分析,腫瘤學論文---學術堂

　　對於中晚期肺癌患者來講，治療的目標主要是在於改善 主要癥狀，提高生存質量以及延長生存期，而不是局限於局部腫瘤的縮小及癌細胞的殺滅。這正是中醫藥在惡性腫瘤治療中的優勢所在。然而如何合理、客觀地評價中醫藥的療效，目前尚缺乏較為統一和規範的標準。筆者前期對 CNKI 中國期刊全文資料庫（ 2000 -2010 年） 公開發行的醫學期刊進行檢索，以「肺癌」「中醫」「中藥」「中醫藥治療」「中西結合治療」為檢索詞，篩選出中醫藥及中西醫結合治療中晚期肺癌的病例報道，選取療效判定內容資料較詳實的文獻，共 44 篇,進行分類歸納和統計總結，結果瘤體大小、生存質量、主要癥狀及生存期等4 種療效指標最常見。在此基礎上，筆者進而對45 例中晚期非小細胞肺癌患者資料進行回顧性分析，並以瘤體大小、生存質量、主要癥狀及生存期進行評價。

　　1 資料與方法 　　 　　1. 1 一般資料 　　所有病例均為北京中醫藥大學東直門醫院 2009 年 1 月至 2010 年 12 月診治的中晚期非小細胞肺癌患者，共 49 例，剔除全部未完成治療方案的病例，符合入選標準的 45 例患者。其中男 29 例，女16 例； 年齡30 ~74 歲，平均67.7 歲； 腺癌 27 例，鱗癌 14 例，混合癌 4 例； IIIA 期 8 例，IIIB 期 10 例，IV 期 27 例。

　　1. 2 病例納入標準 　　①所有患者均經病理學確診的Ⅲ - Ⅳ期非小細胞肺癌患者（ 診斷標準按照 AJCC 肺癌 TNM 分期，第 6 版，2002年） ; ②有可測量的瘤灶； ③預計生存 3 個月以上； ④Kps 評分 >50 分； ⑤年齡在 18 ~75 歲之間。

　　1. 3 病例排除標準 　　①不符合肺癌 TNM 分期Ⅲ ~ Ⅳ期的患者； ②無明確的腫瘤病灶； ③病情危重或預計生存期少於 3 個月者； ④Kps 評分≤50 分； ⑤年齡在 18 以下或 75 歲以上者。

　　1. 4 診斷標準 　　病理診斷標準： 所有病例都有明確的手術或支氣管活檢病理診斷，符合肺癌診斷標準。肺癌組織學分型： 按 WHO 分類（ 2004） : 鱗狀細胞癌、腺癌、小細胞癌、大細胞癌、腺鱗癌、肉瘤樣癌、類癌、涎腺型癌。病理分期標準： 肺癌 TNM 分期（ AJCC,2002）.中醫證類分型： 參考李忠主編臨床中醫腫瘤學。

　　1. 5 治療方法 　　根據肺癌臨床辨證思路，結合中晚期肺癌的臨床特點，認為此期患者病機多表現為氣陰兩虛、瘀毒內結，治療上應益氣養陰、化瘀解毒，給予益氣養陰湯，方葯組成： 沙參 15 g,麥冬 15 g,五味子15 g,魚腥草30 g,白花蛇舌草30 g,生黃芪30 g,豬茯苓 15 g,地龍 30 g,川貝母 8 g,莪術 30 g,炙枇把葉15 g,女貞子 30 g,干蟾皮 8 g.佐以中成藥復方斑蝥膠囊 4粒，2 次·d- 1,扶正抗癌治療。30 d 為 1 個療程，共 3 個療程。所有 45 例患者在治療期間未接受放療和化療。

　　1. 6 療效判定標準 　　1. 6. 1 實體瘤療效判定標準 參照 WHO 標準.完全緩解（ CR） : 全部病灶消失，維持 4 周以上。部分緩解（ PR） : 基線病灶兩個最大垂徑乘積縮小至少 50%,維持 4 周以上。病變穩定（ SD） : 介於 PD 和 PR 之間。病變進展（ PD） : 基線病灶兩個最大垂徑乘積至少增加 25% 或出現新病灶。評價方法： 有效為 CR + PR; 穩定為 SD; 進展為 PD.

　　1. 6. 2 生存質量療效判定標準 以 Kps 評分表作為評測標準。評價方法： 體力狀況評估依據我國 1990 年參考國外指標制定的草案。治療後評分增加 >10 分者為提高； 治療後評分降低 >10 分者為降低； 治療後評分增加或減少 < 10 分者為穩定。

　　1. 6. 3 癥狀療效判定標準 參考衛生部主編的《中藥新葯臨床研究指導原則》.評價方法： 癥狀按重到輕分別計0 ~ 3 分。治療前後癥狀分數分別相加總計積分情況比較。顯效： 癥狀消失，或積分減少≥2/3; 有效： 癥狀減輕，1/3≤積分減少 <2/3; 無效： 癥狀無減輕或積分減輕 < 1/3; 進展： 癥狀加重或積分增加。

　　1. 6. 4 生存期 從開始觀察治療到死亡時間或末次隨訪時間。評價方法： 生存率，觀察 6 個月生存率和 1 年生存率。

　　1. 7 統計學方法 　　數據採用 SPSS 13. 0 統計軟體處理，組間比較採用 χ2檢驗。P <0. 05 為差異有統計學意義。

　　2 結果 　　 　　2. 1 臨床療效 　　2. 1. 1 瘤體客觀變化 經中醫藥治療後，瘤體變化有效率（ CR + PR） 為20%,穩定率（ CR + PR + SD） 為66. 67%.可知中醫藥治療中晚期肺癌在穩定瘤體方面有較大優勢，可以明顯延緩疾病的進展。

　　2. 1. 2 生活質量評分情況 患者中醫藥治療後 Kps 評分提高率為 37.78%,有效率（ 提高 + 穩定） 為 88. 89%.

　　2. 1. 3 主要癥狀療效 45 例患者經中醫藥治療後主要癥狀改善的顯效率為 57. 78%,有效率（ 顯效 + 有效） 為 84.44%.

　　2. 1. 4 生存期 生存期達到 3 個月者 45 例，達 6 個月者 37例，達 12 個月者 21 例。6 個月、12 個月生存率分別為82. 22% 、46. 67% .

　　2. 2 組間比較應用 　　χ2檢驗比較東直門醫院診治的 45 例中晚期非小細胞肺癌患者與文獻調研中所做的療效統計，結果見表 1.【表1】

　　 　　3 討論 　　 　　通過對 45 例中晚期非小細胞肺癌患者中醫藥治療療效觀察，可以發現，中醫藥治療肺癌在穩定瘤體，提高患者生活質量，改善臨床癥狀，延長生存期方面具有獨特的優勢。中醫、西醫為兩套不同的醫療體系，有其各自特有的理論體系和診斷治療特點，而採用同一療效評價標準，難以反映中醫自身特點和實際療效。故單以局部緩解率作為評定療效的標準，不能完全反映中醫藥治療腫瘤的療效特點，應該同時注重遠期生存率、證候變化及生存質量等方面的統計分析，才能較客觀地反映中醫藥的療效。

　　應用卡方檢驗比較病例組與文獻組有效率，其中瘤體緩解率、瘤體穩定率、6 個月生存率 P 值均小於 0. 05,病例組、文獻組兩組有效率比較，差異具有統計學意義（ P < 0. 05） .

　　究其原因，考慮和入院率偏倚相關。東直門醫院為中醫院，腫瘤科所診治的患者在入院前多經外院首診治療，多數為術後、或放化療後患者，或者無手術機會者尋求最佳對症支持治療者。通過對 45 例肺癌患者計量資料的描述性統計分析也可以發現，就診患者以高齡、一般狀況較差的中晚期男性患者為主體。而文獻中所統計的肺癌患者涉及多個省市的多家不同級別的醫院，存在臨床研究設定的臨床療效評級標準不統一，入選病例標準不統一，患者病情輕重不一等偏倚。

　　因此，可以認為以上各種因素的影響是導致病例組和文獻組兩組中某些有效率存在差異的原因。本課題的治療方法為單純中藥治療，而文獻中部分為中藥配合放化療治療。因此，筆者認為治療方法的不同可能是造成此差異的原因。本課題的研究對象為Ⅲ - Ⅳ期的中晚期肺癌患者，一般情況較差，而文獻中統計的肺癌患者為Ⅰ期 - Ⅳ期。因此，筆者認為研究對象範圍的不同是造成此差異的原因。

　　綜上所述，中醫藥治療肺癌在穩定瘤體，與放化療配合增效減毒，從而改善患者生活質量，延長生存期方面取得了明顯療效，亦對臨床療效評價做了深入的研究與探索，但也存在一些亟待解決的問題。主要是： ①辨證分型尚不統一，辨證論治是中醫治療的特色，具有多靶點、全面兼顧和個體化治療的特點，但也存在著主觀隨意性大，治療難以規範的缺點。國內尚沒有統一的臨床辨證分型標準，目前絕大多數醫家均以臨床經驗辨證分型。陳四清對有關肺癌辨證分型的 17 篇文獻作一粗略統計，發現有關肺癌證候分型有 31種之多。加之療效評價多為主觀感受癥狀，客觀評價少，嚴重製約了中醫藥對於肺癌治療療效評價的客觀性。②檢索近來國內文獻報道顯示，臨床療效觀察結果皆提示中醫藥治療在穩定瘤體、生存質量、生存期方面具有明顯療效，但這些研究均非多中心、隨機化、大樣本臨床研究，結果缺乏可靠性。並且部分研究沒有對遠期療效進行隨訪，缺少 3 年生存率和 5 年生存率的資料，而遠期療效正是是中醫藥治療的優勢。③通過對文獻報道的分析，發現療效評價標準不夠統一，主要體現在療效評價標準選擇的不統一，評價標準本身內容的巨大差異，以及評價標準參考標準多源化的問題。由此可見，統一規範療效評價標準也是建立完善的中醫藥臨床療效評價標準體系需要解決的問題之一。④肺癌在發生髮展的整個過程中，患者的體質狀況、病灶大小隨著病勢演變處於不斷的變化中，故生活質量、瘤體大小、生存期等這些療效指標在療效評價過程中的權重係數是一個十分複雜的問題。目前尚缺乏較為統一規範的標準。

　　隨著中醫藥在腫瘤治療領域的作用及影響的加深，臨床病例研究的完善，先進實驗方法的採用，中醫辨證分型的客觀規範化研究及臨床療效標準的統一規範研究必將不斷深入發展，更為科學、準確、規範化的療效評價標準將會被確立，從而促使中醫藥防治肺癌具有更為顯著的優勢和更為廣闊的發展前景。

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