指南要點 | 胃癌患者的營養治療

作者：中國抗癌協會腫瘤營養與支持治療專業委員會

1.1 胃癌的發病情況

中國腫瘤登記中心的 2013 年腫瘤登記年報顯示，胃癌是我國高發腫瘤，居男性腫瘤發生率第二位，女性第四位，農村高於城市，男性高於女性。男性胃癌調整死亡率農村 33.7/10 萬、城市 21.1/10 萬，均為女性的兩倍。我國胃癌患病率和死亡率均超過世界平均水平的兩倍。中國住院胃癌病例中超過九成是中晚期患者，五年生存率不到五分之一。

1.2 胃癌相關性營養不良

胃癌是所有腫瘤中對營養影響最為嚴重的腫瘤。胃癌患者營養不良的原因主要有：①疾病本身導致的厭食、抑鬱相關性厭食使食物攝入減少。在所有腫瘤中，胃癌引起的厭食、早飽感發生率最高；②機械性因素造成的攝入困難；③化療藥物毒性引起的吸收和消化障礙；④合併有分解代謝增加的因素，比如感染或手術治療。同期放化療具有吸煙飲酒嗜好的胃癌患者，在粒細胞下降時容易發生局部感染；⑤胃手術特有的影響：在所有胃腸道手術中，以胃手術的併發症最多、對營養與代謝的影響最大、持續時間最長，胃手術後患者鮮見肥胖及糖尿病就是一個最好的證明。其中胃腸道切除及改道引起的代謝改變及吸收障礙原來沒有引起人們應有的重視，如鐵、鈣、維生素A、維生素 B12、維生素D吸收障礙與缺乏，如胃液丟失引起的脂肪、蛋白質及碳水化合物消化吸收障礙。上述五個因素使胃癌手術後營養不良變得嚴重、頻發、持久而複雜，所以對大多數胃癌手術患者，營養支持的時間應該延長。「術前免疫營養支持 5~7天被推薦用於營養不良和非營養不良的食管癌或胃癌患者，對營養不良的患者手術後至少繼續使用7天的營養支持（腸內營養和 / 或腸外營養）」是法國的A級推薦。

與所有營養不良一樣，胃癌相關性營養不良帶來的負面影響也體現在機體及功能兩個層面。它削弱了放化療的療效，提高了藥物不良反應風險，降低了骨骼肌質量和功能，增加了術後併發症及院內感染的機會，延長了住院時間，升高了併發症發生率和病死率，惡化了患者的生活質量，增加了醫療費用。營養不良還限制了胃癌患者治療方案的選擇，使得他們不得不選擇一些非最優或者不恰當的治療方案。總之，營養不良與預後不良密切相關。

2.1 適應證

攝入不足、體重丟失、抗腫瘤治療（包括手術、放療、化療）是選擇營養干預適應證的考慮因素，具體如下。

2.1.1 手術患者

2006 年 ESPEN 外科手術（包括器官移植）EN 指南指出 ：如果預計患者圍手術期將有7天以上不能攝食，即使在沒有明顯營養 不足的情況下，也應該使用 EN ；實際攝入量不 足推薦攝入量 60％超過10天，應該使用EN；至 少具備下列情況下之一者，應該推遲手術而進行手術前EN：① 6個月內體重丟失＞10％~15% ；② BMI ＜ 18.5kg/m2 ；③ SGA評估C級；④無肝腎功能障礙情況下，血漿白蛋白＜ 30g/L。這些推 薦意見同樣適用於胃癌患者。2012 年Mariette C 等對圍手術期胃癌患者推薦如下 ：

2.1.1.1 術前營養支持推薦用於 嚴重營養不良（體重丟失 ≥20%）且能從手術獲益的患者。（A 級） 中度營養不良患者（體重丟失 10%~19%）也可能 獲益於營養支持。（B 級）

2.1.1.2 術後營養支持推薦用於 所有受益於術前營 養支持的患者、所有營養不良的患者、術後無法 經口攝食的患者或術後 1 周經口攝食小於 60% 能 量需求的患者。（A 級）

2.1.1.3 免疫營養手術前：持續7天的腸內免疫營養推薦用於所有將受益於胃癌手術的患者。（A 級） 手術後：所有營養不良的患者即使沒有併發症也 推薦繼續使用7天免疫營養，或者直到患者可以經口攝食至少 60% 的能量需求為止。（A 級）

2.1.2 放化療患者

2.1.2.1 沒有證據顯示營養支持會影響腫瘤生長， 因此營養支持不必考慮這個理論問題。（C 級）

2.1.2.2 營養支持不常規推薦於所有放療患者或化療患者，因為它對治療反應或不良反應沒有影響。（C 級）

2.1.2.3 因攝入不足導致體重丟失的患者，腸內營養（經口或管飼）可改善和維持營養狀態。（B 級）

2.1.2.4 接受放療和 / 或化療的患者，可經鼻置管或造瘺建立餵養管道，經皮造瘺術似乎更合適。（C 級）

2.1.2.5 腸內營養使用標準配方。富含 ω-3 脂肪酸配方對惡液質有積極作用，但能否改善營養狀況 或者一般狀況仍有爭議，它對於生存率沒有明確改善。（C 級）

2.2 能量需求

2012 年Mariette C 等 建議胃癌圍手術期患者的每日總能量消耗（total daily energy expenditure，TDEE）為：卧床患者 30kcal/（kg?d），非卧床患者為 35kcal/（kg?d）；如果攝入量少於需要 量的 60％，則需要人工營養（EN 和 / 或 PN）。能 量中 50％~70% 來源於糖類，30％~50% 由脂類提供； 蛋白質需要量從術前 1.0~1.2g/（kg?d）（0.15~0.2g 氮）增加到術後 1.2~1.8g/（kg?d）（0.2~0.3g 氮）；糖類通常需要通過攝入 3~4g/（kg?d）來滿足需求， 不低於 2g/（kg?d），總量以不少於 100g 為宜 ；脂類為 1.5~2g/（kg?d），但不超過 2g/（kg?d）；同時確保每日攝入適量的礦物質（電解質及微量元素）、維生素。如果採用全靜脈途徑營養，作者認為應該下調能量供給為：卧床患者 25kcal/（kg?d），非卧床患者為 30kcal/（kg?d）。Ceolin Alves AL 等用代謝車間接測量了食管癌、胃癌、結直腸癌患者的靜息能量消耗（resting energy expenditure，REE），發現腫瘤患者的REE與正常人無差異。拇指法則 [30kcal/（kg?d）] 與代謝車測定值非常接近，他們認為：30kcal/（kg?d）適用於估計上述非手術腫瘤（包括胃癌）患者的TDRR。

2.3 營養治療途徑

胃癌患者營養治療的途徑同樣 包括腸內營養（口服、管飼）及腸外營養（靜脈）。 口服是生理的途徑，是第一選擇。胃癌患者圍手術期、圍放療期、圍化療期等治療期間乃至家居期間營養治療首選口服營養補充（oral nutritional supplements，ONS）， 必要時輔以靜脈途徑補充口服（日常飲食+ONS）攝入的不足部分，如部分腸外營養（partial parenteral nutrition，PPN）或補充性腸外營養（supplemental parenteral nutrition，SPN）。

對胃癌手術患者，特別推薦手術中常規實施 穿刺導管空腸造瘺（needle catheter jejunostomy， NCJ），此舉對實施手術後早期腸內營養、防治手 術後併發症（包括吻合口瘺）、節省醫療費用、縮短住院時間至關重要；對後期放、化療也大有裨益， 可以增加營養供給、提高放化療耐受力、減少放化療不良反應。營養支持可以考慮靜脈、管飼或 口服途徑。

中心靜脈途徑筆者特別推薦輸液港（port），可以長期留置，以備後用，不影響患者的形象， 不妨礙患者的日常生活如洗浴、社交，從而提高 患者的生活質量。

終末期胃癌患者常常合併消化道梗阻如賁門、 幽門、小腸、結腸梗阻，如果這些梗阻部位無法 手術治療，自動擴張支架為恢復消化道通暢提供 了一種現實的可能。Gray RT 等報告了一組預 計生存時間＜ 3 個月的食管癌患者，置入支架後 患者的吞咽困難評分顯著下降（2.90 vs. 1.54, P ＜0.001）。Pellen MG 等 報告，即便是可以手術切除的食管癌病變，在手術前新輔助化療之前，通過支架恢復消化道通暢，進而實施腸內營養，也有助於治療營養不良，提高手術的安全性，而支 架本身相關性併發症既少又小，而且可以處理。 Siddiqui AA 等有類似的報告，而且他們的病例數量更多。但是他們都沒有報告長期結果。 圍手術期胃癌患者，如果口服途徑不足以提供需要量的 50％超過連續 5 天時，或有中度、重 度營養不良時，應該採用管飼。患者需要使用EN、但是 EN 禁忌（胃腸道沒有功能）或無法實 施時，EN 不能滿足患者需要量時，有指征使用 PN。PN 不能降低手術後病死率，但是可以減少 手術後感染性併發症。對營養良好的患者，手術前實施PN可以增加手術後感染。

對於胃癌以及其他所有腫瘤患者圍治療（放療、化療、手術）期以及家居康復期營養支持途 徑的選擇，中國抗癌協會腫瘤營養與支持治療專 業委員會推薦飲食、腸內營養、腸外營養的聯合應用，即部分飲食＋部分腸內營養＋部分腸外營養。對胃癌患者來說，這種聯合尤為重要。飲食、腸內營養的優勢與重要性世人皆知，也是圍治療期營養支持的首要選擇。但是，胃癌患者單純依靠飲食、腸內營養往往不能滿足患者的需要，不能達到目標需要量，因為 ：①胃癌引起的食慾下 降非常常見，食慾下降使患者攝入量減少，限制了飲食、腸內營養的應用 ；②腫瘤相關性腸病及 胃病使腫瘤患者對食物的消化吸收能力下降，也限制了飲食、腸內營養的應用；③腫瘤治療（放療、 化療及手術）本身可以干擾消化道功能，又限制了腸內營養的應用；④腫瘤患者出現營養不良本 身說明口服途徑不能滿足患者的營養需求。通過腸外營養補充腸內營養的不足部分顯得尤為重要。

2.4 製劑與配方

胃癌患者營養治療的製劑與配方總體上與其他腫瘤沒有區別。但是，胃手術創傷較大，導致免疫力下降，增加術後病死率及感染 率風險，增強免疫功能可以降低這些併發症，因此， 免疫營養是胃癌手術患者一個優先選擇。最常用的免疫營養物包含精氨酸、谷氨醯胺、ω-3 多不飽和脂肪酸、核酸和具有抗氧化作用微量營養素（維 生素 E、維生素 C、β- 胡蘿蔔素、鋅和硒）。總的來說，在圍手術期間，免疫營養比標準飲食更加 有效果。具體推薦意見如下。

2.4.1 不管患者營養狀態如何，免疫營養可以縮短 住院時間及降低醫療費用。（A 級）

2.4.2 對營養不良的患者（體重丟失 ≥10%），僅術 前使用免疫營養沒有圍手術期使用免疫營養有效 果，但均比標準營養有效。（A 級）

2.4.3 術前免疫營養降低了術後感染率，縮短住院 日。（A 級）但是對術後病死率無明顯影響。（A 級）

2.4.4 對營養良好的患者（體重丟失＜ 10%），術前 5~7天的免疫營養可以降低術後感染性併發症，縮短住院日。（A 級）

免疫營養強調聯合應用，推薦精氨酸、谷氨 醯胺、ω-3 多不飽和脂肪酸、核酸四種聯合 ；任何一種免疫營養素單獨使用、兩種甚至三種免疫營 養素的聯合使用，結果有待驗證。魚油單獨使用在胃癌中的作用沒有得到一致性證實。

2.5 實施

對胃癌營養不良患者實施營養干預時， 應該遵循五階梯治療模式 ：第 1 階梯，飲食＋營養教育；第2階梯，飲食＋ONS ；第 3 階梯， 完全腸內營養（口服和 / 或管飼）；第 4 階梯，部分腸內營養＋部分腸外營養 ；第 5 階梯，完全腸 外營養。首選營養教育，次選腸內、腸外營養；首選腸內營養，後選腸外營養 ；首選口服，後選管飼。首先選擇營養教育，然後依次向上晉級選 擇 ONS、完全腸內營養、部分腸外營養、完全腸外營養。當下一階梯不能滿足 60%目標能量需求 3~5 天時，應該選擇上一階梯。

3.1 手術患者

3.1.1 圍手術期 TDEE 卧床患者 30kcal/（kg?d），非卧床患者為 35kcal/（kg?d）。（B 級）

3.1.2 手術中常規實施穿刺導管空腸造瘺（NCJ）。（D）

3.1.3 術前營養支持推薦用於 嚴重營養不良（體重丟失 ≥20%）且能從手術獲益的患者。（A 級）中 度營養不良患者 ( 體重丟失 10%~19%) 也可能獲益 於營養支持。（B 級）

3.1.4 術後營養支持推薦用於所有受益於術前營養支持的患者、所有營養不良的患者、術後 1 周經口攝食小於60%能量需求的患者。（A 級）

3.1.5 免疫營養 手術前 ：持續7天的腸內免疫營養 推薦用於所有將受益於胃癌手術的患者。（A 級） 手術後 ：所有營養不良的患者即使沒有併發症也推薦繼續7天免疫營養，或者直到患者可以經口攝食至少 60% 的能量需求。（A 級）

3.2 放化療患者

3.2.1 沒有證據顯示營養支持會影響腫瘤生長，因此營養支持不必考慮這個理論問題。（C 級）

3.2.2 營養支持不常規推薦於所有放療患者或化療患者，因為它對治療反應或不良反應沒有影響。（A級）

3.2.3 因攝入不足導致體重丟失的患者，腸內營養（經口或管飼）可改善和維持營養狀態。（B 級）

3.2.4 接受放療和 /或化療的患者，可經鼻置管或造瘺建立餵養管道，經皮造瘺術似乎更合適。（C 級）

3.2.5 腸內營養使用標準配方。（C 級）

3.2.6 富含 ω-3 脂肪酸配方對惡液質有積極作用，但能否改善營養狀況或者一般狀況仍有爭議，它對於生存率沒有明確改善。（C 級 ）

3.3 家居患者

3.3.1 遵循腫瘤營養治療通則裡面的飲食指導及家庭康復指導原則。（D 級）

3.3.2 胃癌患者要特別重視醫院門診營養諮詢，至少每3個月一次。（D 級）

3.2.3 養成ONS習慣。（D 級）

3.2.4 每兩周稱量並記錄體重一次。（D 級）

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