2017 GOLD指南重大更新解讀系列：慢阻肺全新評估模式與穩定期推薦用藥大變革

《慢阻肺診斷、治療與預防全球倡議（GOLD）》2017版已於近日正式發布。本次更新是六年來的首次重大更新，涉及慢阻肺的定義、評估和治療等多方面的改動。下面將對重點更新部分進行逐一解讀，本期講解的內容是慢阻肺ABCD評估工具和穩定期治療更新。

ABCD評估工具更新

2011年版GOLD指南更新提出的ABCD評估工具打破了傳統的肺功能分級的評估模式，引入了由患者報告的臨床結局、強調了預防急性加重的重要性。但其本身同樣存在一定的局限性：首先，相比與肺功能分級，ABCD評估工具並不能更好地預測慢阻肺患者的死亡率或其他重要臨床結局；其次，D組患者的結局受「肺功能和/或急性加重史」這兩個指標影響，容易造成混淆。

此外，儘管在整體人群水平，FEV1是預測死亡率、住院或是其他關鍵臨床結局的重要因素，但在個體用藥方面，FEV1準確性不足，並不能單獨用於指導慢阻肺治療。因此，在維持一致性和簡便性的基礎上，針對以上不足，2017版GOLD 指南將肺功能測定從ABCD分組依據中剝離，肺功能分級與ABCD分組相互獨立（圖1）。

新版ABCD評估工具突出了疾病癥狀和急性加重風險在指導治療中的重要性；並且在某些情況下（如突發急診等），新的ABCD分組模式能夠讓醫生僅通過評估患者癥狀和加重史即可制定初步的治療計劃，無需測定肺功能。

穩定期治療更新

指南針對新的ABCD分組模式，對穩定期慢阻肺的藥物治療策略也進行了相應的更新。用藥方案更加的個體化，包括升級和降級的藥物治療等（圖2）。

所有A組患者均需要使用支氣管擴張劑（短效或者長效），評估療效後可繼續、停用或者更換其他支氣管擴張劑。

B組患者的起始用藥是長效支氣管擴張劑（LAMA或LABA）：長效支擴劑效果優於按需使用的短效支擴劑。

2目前無證據支持在B組患者中哪類長效支擴劑作為初始治療藥物能夠更好的緩解癥狀，具體藥物選擇應根據患者對癥狀緩解程度的感受；

2若單葯治療下呼吸困難未緩解，推薦LAMA/LABA聯合治療；

2若患者存在重度呼吸困難， LAMA/LABA可作為初始用藥；

2若加用另外一種支氣管擴張劑沒有改善癥狀，建議降級治療至使用一種支氣管擴張劑；

2需要綜合考慮B組患者可能存在的、對癥狀和預後有影響的合併症。

C組患者的起始用藥是長效支氣管擴張劑單葯治療，推薦LAMA：在兩項頭對頭研究中，LAMA在預防急性加重方面優於LABA；

2若患者存在持續的急性加重，可聯合應用LAMA/LABA，或LABA/ICS。但ICS增加部分患者的肺炎風險，因此首選是LAMA/LABA。

對於D組患者，首選LAMA/LABA聯合治療，原因如下：

2研究證明LAMA/LABA聯用在改善患者報告的臨床結局方面優於單葯。若起始採用單葯治療，首選LAMA：LAMA預防急性加重效果優於LABA；

2在D組患者中LAMA/LABA在預防急性加重和改善其他患者報告的臨床結局方面優於LABA/ICS；

2D組患者接受ICS治療發生肺炎風險更高。

2某些患者（既往診斷/目前懷疑為ACOS，或血嗜酸性粒細胞增多的患者）可能從首選LABA/ICS中獲益；

2對於LAMA/LABA無法控制急性加重的患者，兩條推薦路線如下：

u升級為LAMA/LABA/ICS：比較LAMA/LABA和LAMA/LABA/ICS預防急性加重差異的研究正在進行中；

u轉換為LABA/ICS，但目前沒有證據證明從LAMA/LABA轉換為LABA/ICS能更好地預防急性加重。若LABA/ICS未改善急性加重或癥狀，可加用LAMA；

2若LAMA/LABA/ICS仍無法控制急性加重，可考慮：

u加用羅氟司特：針對FEV1%預計值<>

u加用大環內酯類抗生素：阿奇黴素的證據最足；

u降級治療、停用ICS：研究表明在治療無效且增加不良反應時撤除ICS不會帶來額外風險。

總結

GOLD 2017版的ABCD評估工具僅依據患者的癥狀和急性加重史進行分組，與肺功能分級相互獨立。

慢阻肺穩定期藥物治療也根據新版分組進行了更新，提供了更為精準、基於個體的用藥策略。

支氣管擴張劑是慢阻肺穩定期治療的基石用藥，LAMA/LABA聯用是B-D組患者的推薦用藥；需要特別指出的是新版指南首次明確指出LAMA預防急性加重優於LABA，並且唯有LAMA是所有分組患者的首選單葯治療藥物。

重新定義了ICS在慢阻肺治療中的作用，適合以LABA/ICS作為起始治療藥物的患者限於某些特定亞型的患者人群。

參考指南》》》2017 GOLD慢性阻塞性肺疾病全球倡議

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