肝臟結節多良性 警惕過度治療

　　名醫大講堂

　　乙肝大小三陽要不要治療？肝臟長結節，要不要「一刀了斷」？膽囊結石能不能吃藥？對膽囊息肉置之不顧，會不會影響身體……8月7日上午，在廣州日報「名醫大講堂」肝膽疾病專場講座上，「中山大學名醫」、中大孫逸仙紀念醫院肝膽外科學術帶頭人王捷教授、中山大學孫逸仙紀念醫院南院區管委會主任、肝膽外科主任陳亞進教授以及肝膽外科肝膽二區區長商昌珍教授分別解答上述疑問。

　　人們對肝膽疾病常有誤解。王捷教授呼籲，要重視從源頭上防範「肝炎-肝硬化-肝癌」危險三部曲的演進。陳亞進教授強調，目前在肝臟結節的治療中存在兩個極端：一方面，人們認為這是良性結節，沒有定期檢查和管控。另一方面，不規範的治療也令患者遭受額外的損失。商昌珍教授則表示，用藥物治療膽囊結石並不靠譜，「保膽取石」則容易留下隱患。

　　家有肝炎患者需保護嬰幼兒

　　很多人知道「肝炎-肝硬化-肝癌"這三部曲的危害。王捷教授指出，越年輕的人得肝炎，發生肝硬化的機會就越高,尤其是新生兒感染了病毒，90%會變成慢性肝炎，而成年人最多是10%的機會。」王捷指出，對於嬰幼兒的預防和保護尤其重要，要注意不要讓有肝炎的患者照顧嬰幼兒，患有肝炎的孕婦，在懷孕的中後期需要控制病情。從慢性肝炎進展為肝硬化最快有10年左右，但如果能夠進行有效治療，轉化為肝癌的幾率就會下降。

　　乙肝患者患肝癌風險高100～150倍

　　要想遠離肝癌，首先要避免「沾染」肝炎。乙肝患者患上肝癌的風險比常人高出100～150倍，相對「低調」的丙肝也很兇險。「在幾種肝炎中，甲肝病毒的傳播途徑是"從口入』，乙肝、丙肝是經血液傳染的，包括了生孩子時發生母嬰感染。」王捷指出，預防肝炎要從控制傳染源做起。乙肝表面抗原（HBsAg）陽性者應禁止獻血和從事食品加工、飲食、托幼工作，不與肝炎患者共用理髮刀具、牙刷等日常生活用具。不過，日常工作或生活接觸，如共用辦公用品、同住一宿舍、餐廳、廁所等無血液暴露的接觸，一般不會傳染HBV。現在是夏季，很多人擔心蚊蟲叮咬會造成乙肝的傳播，其實沒有這種可能。

　　乙肝病毒陽性是否治療要看ALT指標

　　抽血檢測的結果顯示為「抗HBs陰性」，意味著沒有產生乙肝表面抗體，屬於乙肝的高風險感染人群。尤其是HBsAg陽性母親的新生兒，HBsAg陽性患者的家屬，反覆輸血及血製品、血液透析的病人，有多個性伴侶、吸毒的人士，以及接觸血液的醫務工作者，應該接種乙型肝炎疫苗。如果要實施母嬰阻斷或者意外接觸患者血液，存在感染風險時，則可接種乙肝免疫球蛋白（高滴度抗HBVIgG）。

　　王捷提醒，除了病毒感染可致肝病外，黃曲霉毒素可導致感染中毒性肝炎；飲酒可導致酒精性肝病、肝硬化；超重和肥胖、糖尿病能引發非酒精性脂肪性肝炎；廣東人愛吃的「魚生」可誘發肝寄生蟲感染。王捷指出，對肝病患者來說，還要注意飲食因素的防控，例如有研究顯示，過多攝入甜食、貝殼類食物，有可能促進肝癌的發生，而洋蔥、胡蘿蔔及黃鱔等食物則有助於預防肝癌發生。除此以外，還要注意，良好的心理狀態有利於預防肝病，強迫、抑鬱、焦慮等負面情緒長期累積，會傷肝。對於已感染乙肝病毒者，每半年應檢測一次肝功能，谷丙轉氨酶ALT正常則無須治療，升高則需進行治療。病毒陽性者平時要注意禁酒、禁用損肝藥物，避免過度勞累，到正規醫院診治，不要相信虛假廣告。

　　肝臟結節不必一切了之

　　「一旦發現肝臟有問題，很多患者喜歡上網查詢、聽信小廣告或求助於傳統中醫，實際上，首先應該去肝膽外科找專業的醫生，進行定位、定性的診斷，甄別是否需要治療。」陳亞進指出，肝臟的佔位性病變主要有血管瘤、結節性增生、肝硬化、肝囊腫和肝癌等，良性病變佔了絕大多數，不需要切除。

　　大部分結節的惡變率非常低

　　陳亞進介紹，還有的患者存在過度治療。大部分結節的惡變率非常低，也不會破裂，無須處理。目前，國內存在著對肝臟結節的過度治療現象，不僅導致患者不必要的醫療費用支出，也對身體造成打擊。

　　陳亞進指出，最常見的三大良性結節——肝血管瘤、肝囊腫和局灶性結節性增生，較小的結節一般無須治療，進行動態觀察即可，必要時可以用微創的方法進行治療。

　　肝血管瘤又叫「海綿狀血管瘤」，常有彈性。「有人問，這個血管瘤跑步的時候會不會破裂。其實，大部分血管瘤就算是跳降落傘都不會破裂。」肝血管瘤的出現與先天性因素、感染等有關，可在腹部摸到包塊，有胃腸道癥狀、壓迫癥狀，總體危害不大。

　　肝囊腫分為先天性、創傷性、炎症性、寄生蟲性和腫瘤性幾種，其中，先天性肝囊腫佔95%，而腫瘤性肝囊腫與肝囊腺瘤或囊腺癌有關。該病一般沒有癥狀，很多人在體檢中發現有肝囊腫，隨著它的增長，壓迫胃腸會引發腹部飽脹不適，壓迫膈肌可影響呼吸，壓迫膽管則引發黃疸，可導致正常肝組織減少。它一般不會癌變，但需要有經驗的醫生甄別，以免與肝腫瘤混淆。

　　肝臟局灶性結節性增生多出現在女性身上，女患者所佔比例高達80%。該病不會癌變，可能與血管發育異常、雌激素相關，多數無明顯癥狀，主要癥狀為上腹部不適。

　　「良惡交界」結節需仔細鑒別

　　相對棘手的是「良惡性交界結節」，如有以下情況，一旦確診必須儘快治療：一是有肝病背景，無法確診結節性質；二是多種影像學檢查未能排除惡性可能；三是短期內出現生長速度快的結節，特別是每年增長速度超過一厘米的結節，需仔細鑒別，一旦確診，必須儘快治療。

　　陳亞進強調如有乙肝、丙肝、戊肝病史，或者是病毒攜帶者、長期飲酒者、家族成員中有人患肝癌，一旦查出肝臟結節，仍需高度警惕。這三類高危人群需每半年進行肝臟B超檢查，查肝功能，抽血查AFP（甲胎蛋白的定量檢查）。針對肝臟結節的檢查，主要包括血液檢測，要查血常規、肝功能、凝血、肝炎、血脂等，影像檢查首選B超，必要時CT、磁共振等，以及穿刺活檢。如果通過上述檢查仍難以確診，則需要進行腹腔鏡檢查。

　　出現八大癥狀膽囊結石需治療

　　商昌珍指出，要發現膽囊結石，除了根據癥狀和體征來判斷，還要進行B超檢查，必要時可以選擇CT或磁共振的檢查，另外就是血液學檢查。

　　如果沒有明顯癥狀，大部分進行動態觀察即可，無須治療。但如果符合以下八種情況，即便沒有不適，也要及時進行治療。這八種情況是：大的結石、合併膽囊炎、合併膽囊息肉、兒童膽囊結石、不排除膽囊癌變、需做腹部手術時、合併高血壓糖尿病等的高齡人、結石雖小但有嵌頓或脫落至膽管的可能。

　　對於流行的藥物「排石」治療，商昌珍指出這容易使石頭嵌頓在狹窄位置，引起胰腺炎、膽管炎等；不手術而靠藥物「消炎」，可能導致胰腺長期發炎壞死。他指出，「保膽取石」，把不該處理的膽囊結石，盲目處理，治標不治本，容易複發，因而，國內外膽囊結石診治指南均未承認保膽取石的合理性。

　　膽囊結石的規範治療當數腹腔鏡膽囊切除術。這種手術的創傷非常小，術後2~3天即可出院。

　　膽囊有息肉飲食習慣要改

　　膽囊長了息肉，到底切不切膽囊？很多人直覺：「不切！」「病變的膽囊對人體是弊大於利的，盲目保留有問題的膽囊是不可取的。」商昌珍教授指出，切除膽囊後，人體可代償適應。有個別患者會出現腹脹腹瀉的情況，一般幾個月之後就會恢復。

　　商昌珍指出，部分膽囊息肉進行定期複查即可，如果出現以下情況則需儘早治療：有明顯癥狀、息肉大於1cm、息肉增長速度快、單發息肉基地寬、合併膽囊結石膽囊炎、不排除惡性改變。治療的方法就是腹腔鏡膽囊切除術。在切除膽囊後，6小時後即可食用流質食物；兩周內需要清淡飲食，少食多餐；2周以後養成合理健康飲食習慣即可。商昌珍建議，規律進食乾淨的食物，不暴飲暴食，多吃富含維生素的食物，適當攝入瘦肉、雞、魚等蛋白質含量高的食物，限制高脂肪、高膽固醇食物攝入。

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