病例與醫療事故

要正確理解醫療事故處理條例第四十九條第二款，關於不屬於醫療事故的，醫療機構不承擔責任的規定。對於鑒定機構認為不構成醫療事故，但經審理能夠認定醫療機構確實存在過錯，符合民事侵權構成要件的，人民法院應當根據民法通則第一百零六條第二款等法律關於過錯責任的規定，確定醫療機構應當承擔的民事責任，以保護患方的合法權利。在這裡，可以看出最高法院的意思是並非只有當醫療損害構成了醫療事故才能請求民事賠償。 審判實踐中，有的法院對不構成醫療事故的，判決駁回了患方的訴訟請求，有的法院在鑒定不夠醫療事故後，又進行了司法鑒定，來確定醫方是否有過錯，然後根據司法鑒定判決醫方承擔賠償責任。審判中的難點是如何理解最高院民事審判會議精神，即經審理能夠認定醫療機構確實存在過錯，這裡能夠認定，如何去認定。法官不是鑒定人員，也不是醫生，由法官來認定問題很多。比如，醫療鑒定委員會鑒定後，患方不要求重新鑒定的，是否可以判決駁回患方的訴訟請求;還有一種情況，經鑒定，雖不夠醫療事故，患方提出再次鑒定，經再次鑒定，還是不夠醫療事故的，法院是否應當判決駁回原告的訴訟請求;而經過兩次鑒定，患方還不服的，法院是否允許患方再進行司法鑒定;這是困擾法院的一大難題。如果不鑒定，患方不依不饒，如果鑒定，依據又是什麼?理論界認為，已經經過了醫療事故鑒定，結論不屬於醫療事故的，而當事人認為醫療機構存在過錯，申請對過錯進行鑒定的，應當準許，但是在實踐中，很難有法院敢開這個口子，一但作出這個判例，就會一石激起千層浪，只要醫學會鑒定不構成醫療事故，患方都要求進行司法鑒定來鑒定因果關係，法官如何處理。對第一次鑒定不夠事故的，患方不再提鑒定的，一般應視為對首次鑒定的認可，對該鑒定原則上應予以採信。但在審判實踐中，患方往往不信任醫療事故鑒定委員會所做的鑒定，認為醫療事故委員會與醫院有著千絲萬縷的關係，而一旦做出司法鑒定，司法鑒定與醫療事故鑒定相矛盾的話，就會使法官陷入困境。 片面的或者說對《條例》第四十九條規定的理解是不正確的。因為：第一，《民法通則》第一百零六條第二款關於「公民、法人由於過錯……侵害他人財產、人身的，應當承擔民事責任」的規定，是我國民法確立的對侵權行為造成損害予以救濟的基本原則，也是法治社會對人權提供的最基本的法律保障，作為行政法規的《條例》，不可能與民事基本法的這一基本原則相抵觸。第二，《條例》是處理醫療事故的特別規定，其適用的範圍僅限於醫療事故而引起的人身損害賠償糾紛。對因醫療事故以外的其他醫療行為引起的醫療糾紛，已經超出了作為處理醫療事故特別規定的《條例》的調整範圍，因此，對這類糾紛的處理，不能適用《條例》的規定處理，而應當適用《民法通則》的相關規定處理。第三，如果患者身體因醫療機構非醫療事故的行為受到了損害，醫療機構不承擔民事賠償責任，那就不僅違反了我國憲法確立的法律面前人人平等的原則，而且還會導致受害人受到損害沒有人承擔賠償責任的局面，受害人因侵權行為受到損害，沒有任何救濟渠道，這也違背了公平正義的基本要求，也不可能為社會或者廣大人民群眾所認可。 綜上所述，我認為《條例》調整的僅是醫療事故而造成的人身損害賠償糾紛，而對不屬於醫療事故的醫療行為造成的人身損害賠償糾紛，自應當適用《民法通則》的有關規定處理。《條例》第四十九條第二款的規定，應當理解為，不構成醫療事故的，醫療機構不能按照《條例》的規定承擔賠償責任。但是，該條規定並沒有免除其按照《民法通則》有關規定應當承擔的侵權的民事賠償責任。 缺乏收集和保存證據的意識　　《醫療事故處理條例》第十八條規定,患者死亡,醫患雙方當事人不能確定死因或者對死因有異議的,應當在患者死亡後48小時內進行屍檢。　　絕大多數患者家屬沒有屍檢意識或不懂進行屍檢有時間限制,由於缺少屍檢結果不能查明患者死因,導致醫療責任無法確定的現象在醫療訴訟中並不少見。 診療初期,患者不可能在醫院就診時對醫生的治療過程和談話進行錄音、錄像。糾紛產生後,醫學會和法院以院方提交的病歷作為主要證據進行核對、分析。許多申訴人在案件審查階段都提出病歷記載與治療時客觀情況不符,但均無法提供充分的證據予以證明。敗訴後,申訴人心有不甘,難免怨天尤人,激化矛盾。這種現象的惡劣之處超出一案的成敗,可能引發嚴重的公共信用危機。 及時取得醫療病歷尚有難度 病歷是醫療機構對患者醫療過程的記錄,應當客觀真實,在訴訟中也是證明醫療機構是否符合醫療常規的核心證據之一。有些申訴人不清楚調取和封存病歷的最佳時間和方式,有些申訴人不能對病歷提出合理質疑,有些申訴人不知道對病歷的質疑可以通過訴訟中的質證程序解決。 有些醫療機構管理缺乏規範性 1、部分醫療機構病歷管理欠缺規範 病歷是醫療機構診療活動的全部記載,在法律上具有證明醫療機構是否存在醫療過錯的重要意義。 目前,醫療機構塗改、更換患者病歷的現象依然存在。衛生部曾對「塗改、偽造」病歷的現象作出批複,允許「病歷的正常補記和上級醫師查房修改(應保存原有字跡清晰可辨)」且說明「若去除塗改、偽造部分後,病案無法進行鑒定,醫療事故技術委員會可不予鑒定,由當事人直接向人民法院提請追究其相應的法律責任。」《中華人民共和國侵權責任法》第五十八條更是規定,患者有損害,醫療機構有偽造、篡改或者銷毀病歷資料,推定醫療機構有過錯。 2、醫療機構的風險告知仍需不斷完善 案件審查中,醫療機構在治療和手術等醫療活動的風險告知過程中存在的不足是引發醫療糾紛的誘因之一。醫院的治療行為雖不構成醫療事故,但侵害了患者的知情權和選擇權,依法仍應給予賠償。該案向法院抗訴後,雙方就賠償問題達成和解,矛盾得以圓滿化解。類似的情形在很多醫院不同程度的存在,客觀上對患者和醫療機構都會造成損害。 醫療事故鑒定爭議較大醫療事故技術鑒定結論是很多醫療侵權糾紛的主要證據。　　在法院審理階段,由當事人申請,並由雙方協商或法院依職權決定委託各級醫學會組織進行醫療事故的技術鑒定。鑒定結論是法院認定醫療機構是否應該承擔醫療責任的關鍵證據之一,也是絕大多數民事申訴案件的焦點矛盾之一。　　1、醫學會鑒定組成結構有待改進　　醫療行為具有極強的專業性,醫院在行使醫療行為過程中是否存在醫療事故或過錯,應當交由法定部門進行鑒定。目前,法院根據當事人申請委託鑒定機構就醫療機構進行是否存在醫療過錯,以及該過錯對損害後果參與度的司法鑒定,成為讓越來越多當事人較為認可的鑒定方式。 2、對鑒定檢材的客觀性需正確理解　　醫院在患者就醫時所製作的病歷是否是真實、客觀,往往是醫療糾紛爭議的焦點。　　申訴人對病歷不予認可,多數針對病歷中的塗改問題提出。但從醫院向鑒定部門及法院提交的病歷來看,直觀病歷上無修改、塗抹、添加的痕迹,醫院認為此病歷真實有效,如實記載了患者就醫的全過程。但申訴人堅持認為病歷上記載內容前後存在矛盾、欠缺真實性,訴訟時拒絕以此病歷作為鑒定檢材。但病歷中記載內容是否存在矛盾正是鑒定部門認定醫院是否存在過錯的素材,與病曆本身真實性並非同一概念。錯誤認識使申訴人在訴訟中缺乏證據支持其主張導致敗訴,轉而向檢察機關提出進行鑒定的申請。檢察機關審查申訴案件針對法院審理活動的合法性和合理性,對於申訴人缺乏合法理由的鑒定申請不能支持。

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