科學網—二、順理成章的統一呼聲

儘管寒溫之爭過程中兩派言辭尖銳，互不相讓，但爭論卻使人們明白了寒溫的關係在學術上是一脈相承的，認識到傷寒學說和溫病學說的缺陷在於「詳寒略溫」與「詳溫略寒」。如果把二者結合，融會一體，則可以前後相承，互相充實，彌補完善，共同構成完整的外感病學說。因此在清代末期，就出現了俞根初、吳坤安、楊栗山、雷豐等一批醫家，他們從各自的臨床實踐出發，將寒溫由分而合，融會一體，對外感病學的理論進行了深刻的論述和發揮，為形成外感病學獨立體系做出了重要貢獻。實際上，他們的這一觀點早在晉代葛洪的《肘後備急方》就有所表達，其「卷二·治傷寒時氣溫病方第十三」稱：「傷寒，時行，溫疫，三名同一種耳，而源本小異，其冬月傷於寒，或疾行力作，汗出得風冷，至夏發，名為傷寒，其冬月不甚寒，多暖氣，及西風使人骨節緩墮受病。至春發，名為時行。其年歲中有癘氣兼挾鬼毒相注，名為溫病。如此診候相似，又貴勝雅言，總名傷寒，世俗因號為時行，道術符刻，言五溫亦復殊，大歸終止，是共途也，然自有陽明，少陰，陰毒，陽毒為異耳。」可以說這是寒溫統一論的最早源流。民國時期，主張寒溫統一辨證的著作當數《丁甘仁醫案》。丁氏把傷寒和溫病的辨證方法互相聯繫，在治療外感病的過程中，因人制宜，隨伍應用。他如何廉臣的《重訂廣溫熱論》、《全國名醫驗案類編》，張錫純的《醫學中參西錄》、吳錫璜的《中西溫熱串解》，力圖以西醫理論闡明中醫溫病有關病機和證治。50年代末，章巨膺提出：「《傷寒論》為溫病學奠定了基礎」，裘沛然力主「傷寒溫病一體論」，明確指出「六經與三焦不可分割」，「六經本自包括三焦」。張伯訥認為傷寒與溫病兩者均同屬於外感熱病，在理論內容上也同屬於闡釋外感熱病的辨證層次和治療規律，這就構成了傷寒學說與溫病學說之間能夠統一的基礎。方葯中指明傷寒學派與溫病學派均繼承了《內經》的外感六淫為主的病因學說，溫病學派繼承了傷寒理論，並將《傷寒論》中許多代表方劑，幾乎全部納入三焦、衛氣營血辨證論治體系中。張學文主張「以臨床實踐來認識和對待溫病與傷寒的關係」，「用辯證唯物主義觀點評價傷寒學說和溫病學說，進一步熔六經辨證、三焦辨證、衛氣營血辨證為一爐，用現代科學方法創造一個新的辨證方法。」肖德馨主張用「六經系統」概念做理論框架，統一傷寒的六經辨證和溫病的三焦、衛氣營血辨證，形成統一的新的「六經系統辨證」方法和體系。姜建國提出由於衛氣營血辨證是由表及裡的辨證，這種橫向層次的辨證更能從本質上體現外感病的演變規律，故主張以其統轄外感病的辨證。石恩權等提出了定病邪、病位、病性、病勢和傳變趨向的「五定」辨證法，融寒溫於一體。劉蘭林等提出按病期、病性及病位統一的外感熱病三維辨證方法。另一方面，多名中醫出版了關於寒溫統一的專著專集，如萬友生的《寒溫統一論》、《熱病學講義》，熊魁悟的《中醫熱病論》，柯雪帆等的《中醫外感病診治》，吳銀根主編的《中醫外感熱病學》，李洪濤等的《中醫外感病學》，曹東義編著《中醫外感熱病學史》等等，使寒溫統一的理論更加系統化。三種辨證方法能否統一？儘管迄今還存在著分歧，但隨著外感熱病臨床實踐的深入和「寒溫統一」外感熱病學的醞釀，多數醫家感到幾種辨證理論對外感熱病的辨證不能較好地適應臨床、教學和科研的需要，主張寒溫合一的呼聲較高，認為外感熱病辨證方法有著統一的必要性：（1）從學術發展的角度來說，寒溫統一可以消除傷寒與溫病學術上的對立，解決歷史上遺留下來的寒溫之爭，更全面地認識和掌握整個外感熱病的辨證論治規律。而且，統一是辨證論治體系系統化的需要，是中醫外感病學發展的必然趨勢，也是科學發展整體化趨勢的要求。（2）從教學及臨床看，由於幾種辨證方法的產生時代和立論角度不同，各有長短，易造成後學者莫衷一是，無所適從。例如對同樣一個外感病人，由於醫者採用六經、或衛氣營血或三焦等不同的辨證方法，所用的語言概念不同，得出的病證診斷各異，常常使初學者如墜雲里霧中。因此，中醫辨證學發展到現在，十分必要對各種辨證方法進行歸納整理，建立一個完整、統一的辨證體系，使中醫辨證規範化。此外，有人從外感熱病的病因病機、主證及證型之問的內在聯繫等方面闡述了統一的可行性。鄧氏認為，辨證的命名雖然不一，但論病機基本原則並無二致。傷寒六經，從三陽到三陰是由表及裡的過程，溫病的衛氣營血與三焦，也是由表及裡的過程；傷寒化熱人里，病及陽明；溫病從表（衛、上焦）入里，病及氣分或中焦；三者的主證是一致的，證型之間存在諸多共同之處。時氏作圖說明幾種辨證的統一性，並從臟腑經絡定位、臨床表現及熱病傳變等方面闡述統一的可能性，指出傷寒和溫病是一個同義語，二種辨證都是對急性熱病共性規律的反映，有著內在的聯繫，應該統一起來。王氏認為，化三為一，創立一種新的辨證方法以適應風寒之邪和溫熱之邪等六浮外邪侵襲人體所引起的各種病證，對實現祖國醫學塒外感熱病的辨證論治規範化意義重大。與此同時，也有學者提出目前尚不具備將傷寒與溫病融為一體的條件當然，如周永學認為勉強統一必將影響兩種學說的完整性和科學性，目前對於外感熱病病因、診斷、辨證等方面還需深入研究，要通過「積累大量地、系統的科研新成果、新理論，傷寒溫病的統一，將會水到渠成。」以下，介紹幾位「寒溫統一論」醫家的學術主張：（一）俞根初《通俗傷寒論》俞根初（1734-1799），名肇源，清紹興名醫，「紹派傷寒」的創始人。俞氏醫技卓越，治驗頗豐，他結合前人的醫學理論及自己的臨證心得，勤求古訓，博採眾挺，著成《通俗傷寒論》。《通俗傷寒論》自民國初年出版以來，就被醫學界「公認為四時感證的診療全書」。它從廣義傷寒立論，統論四時的外感疾病，在仲景《傷寒論》六經辨證理論的基礎上，把諸多新的內涵融人仲景的辨證理論體系之中。臨證從六經辨證人手，多種辨證方法並舉，針對疾病的癥結表象，層層遞入，細緻入微，辨證結果前後互參，力圖在疾病發展進程中，從總體上把握疾病的轉歸，並針對即時證候制定出相應的治則治法，最終牢牢把握疾病的轉化趨向，促進疾病的向愈。1.辨六經之形層與三焦之部分以定病位俞氏認為：「傷寒二字，統括了四時六氣外感證。」並將傷寒分為本證、兼證、夾證、壞證和變證五個基本類型，明確指出傷寒的概念為「外感百病之總名」。在外感病的命名方式上採取傷寒與溫病相結合，如風溫傷寒、春溫傷寒、濕溫傷寒、秋燥傷寒、大頭傷寒以及傷寒兼痧、傷寒兼濕、風濕傷寒等。吳氏對外感疾病的命名雖未寒溫同時合稱，但所收病種有寒病有熱病。不僅如此，俞氏把六經辨證、三焦辨證和臟腑辨證相融通，試圖從多層次人手，迅速定位疾病的癥結所在。在《通俗傷寒論·傷寒要訣》中，俞氏創「六經形層」說，認為「太陽經主皮毛，陽明經主肌肉，少陽經主腠理，太陰經主肢末，少陰經主血脈，厥陰經主筋膜。」通過辨察六經所主及與六經功能相關聯的六個特定的部位，旨在從橫向考察人體感邪的深淺層次及病情的輕重發展階段，故辨「病在軀殼，當分六經形層」。而且，俞氏還提出「六經分主三焦之部分」說，「太陽內部主胸中，少陽內部主膈中，陽明內部主脘中，太陰內部主大腹，少陰內部主小腹，厥陰內部主少腹。」胸膈中者，心肺是也，居於上焦；脘中者，脾胃是也，居於中焦；腹中者，肝-腎是也，居於下焦。通過辨察與六經所對應的三焦不同的部位，旨在從縱向考察人體感邪的上中下不同的部位及具體的臟腑， 故辨「病入內臟， 當辨三焦部分」。辨六經形層和三焦之部分旨在先定其病位。其中，六經辨證為辨證之定法，「以六經鈐百病，為確定之總訣」；三焦辨證為辨證之補充，「以三焦賅疫證，為變通之捷經」（何廉臣修訂《通俗傷寒論·傷寒總論·六經部分》）。在確定病位過程中，俞氏運用瞭望目及口齒、觀舌、切脈、問診、腹診等多種診法來廣泛地收集辨證資料，經過診斷鑒別，迅速給疾病定位。2. 辨六經氣化之標本中見兼證以定病名六經之氣化有標、本、中見三端。六經之為病，太陽本寒而標熱，中見少陰之熱化；陽明本燥而標熱， 中見太陰之濕化；少陽本火而標陽，中見厥陰之風化；太陰本濕而標陰，中見陽明之燥化；少陰本熱而標陰，中見太陽寒水之氣化；厥陰本風而標陰，中見少陽之火化。少陽、太陰易從本化，少陰、太陽可從本化，也可從標化，陽明、厥陰不從標本而從中見而化。俞氏以標證、本證、中見證和兼證來歸納六經的病證。其中，經絡為標居表，臟腑為本居里，表裡兩經絡相通，故彼此互為中氣。因此，六經標證多見經絡體表循行部位的癥狀，本證多見臟腑所主功能性的病證，中見證多表現為相表裡之經的癥狀。故審病之標、本、中見證和兼證，以確定其為何經之經證、腑（臟）證、中見證，或兼證並見，進而以六經定其病名。3. 辨邪正之盛衰以定病性辨清病位以後，還要考察所感邪氣的性質以及人體正氣的盛衰，即從邪、正兩個方面深入辨察其病性。只有對疾病準確定性，才能根據邪正相互之間的對比，制定出相適應的扶正祛邪原則。俞氏通過辨六淫邪氣的種類、辨病之新久、辨新感與伏邪、辨所兼夾之證、辨證陰陽之虛實、辨證表裡之寒熱、辨臟腑氣血之虛實、辨病在氣營血分等內容進一步定其病性。（1）辨六氣：俞氏認為，「凡勘傷寒，先明六氣。」六氣的升降運動特徵為，「風寒在下，燥熱在上，濕氣居中，火遊行其間。」四時各有其主氣，春溫、夏熱、秋燥、冬寒，四時有序，六氣周流，非正即邪，過亢傷人。故春季多風熱為患，夏季多暑熱為患，長夏多濕熱為患，秋季多燥邪為患，冬季多風寒為患。只有辨清所受之邪氣的不同，方能正確立法用藥，獲得佳效。（2）察病之新久：通過觀察病之新久，方知其病屬外感、內傷， 或外感內傷兼挾，或為虛為實，或虛實兼挾。俞氏認為，「新病易治，久病難已。暴病無虛，久病無實。」（3）辨伏邪與新感：伏邪致病與新感不同，俞氏認為，「病無伏氣，雖感風寒暑濕之邪，病尚不重。重病皆新邪引發伏邪者也。」伏邪致病的臨床特徵為：病發時表現出致病的邪氣與時令季節的主氣不甚相符，病起常呈現里熱郁盛或表裡同病的證候，而且一旦發病，病來勢急，病情較為深重，證情容易變化。邪氣內伏，往往屢奪屢發，因而殞命。（4）辨所兼夾之證：《通俗傷寒論》認為，傷寒兼證為感受寒邪兼他邪，或感受他邪兼寒邪，寒邪與他邪兼發而共同致病。傷寒夾證，為外感時病與內傷雜病內外夾發。感受外邪而致的外感病與臟腑功能失調而致的內傷雜病同時發生，有外感夾痰、夾飲、夾食、夾勞、夾瘀、夾哮、夾痞、夾胃脘痛、夾瀉、夾疝、夾癆和夾婦人病等之別。由於所感外邪夾雜其間，內傷雜病之虛實相當難辨，故需分清其氣血之盛衰及病邪的屬性，進而辨明外感內傷、標本緩急，標急治標，本急治本，標本同重則標本兼顧。（5）辨陰陽虛實：俞氏概括陰陽虛實為，「陰證必目瞑嗜卧，聲低息短，少氣懶言，身重惡寒。陽證必張目不眠，聲音響亮，口臭氣粗，身輕惡熱。虛證必脈細，皮寒，氣少，泄利前後，飲食不入。實證必脈盛，皮熱，腹脹悶瞀，前後不通。」（6）辨表裡寒熱：「凡頭痛身熱，惡寒怕風，項強腰痛，骨節煩疼者，皆表寒證。」若寒邪直中陰經，肢厥脈微，下利清谷者，或脾腎陽氣虛衰，面色白光白，形寒肢冷者為里寒證。溫熱邪氣侵犯肌表，見發熱，頭痛，微惡風寒，口微渴，舌邊尖紅，為表熱證。凡溫暑證，始雖微惡風寒，一發熱即不惡寒， 反惡熱，汗自出，口大渴，目痛鼻干，齒板燥，心煩不得眠者，為陽明表熱，若身乾熱無汗，表熱猶存，治宜辛涼開達。凡傷寒表邪傳里，溫熱病熱結於里，見手足汗，面赤潮熱，心煩惡熱，膽脹滿，繞臍痛， 大便乾結，小便黃赤，甚則喘冒不得卧，甚或昏譫發狂，皆為里熱證。（7）辨臟腑氣血之虛實：氣虛當辨肺、脾、腎何臟之虛？肺氣虛則氣喘息促，中氣虛則納少懶言，元氣虛則腰痠耳鳴，畏寒肢冷。氣實當辨肺、胃、腸、肝何臟腑之實？肺氣實則痰多氣壅，咳喘上逆；胃氣實則胃脘脹滿，噯腐吞酸；腸氣實則腹脹便結，或下利熱結；肝氣實則氣上沖目眩，甚則筋攣瘛瘲。血虛當辨心、脾、肝何臟之虛？心血虛則心悸不寐，甚至陰虛夜熱盜汗；脾血虛則唇口乾裂，甚則肌膚甲錯；肝血虛則筋惕肉，甚則痙攣瘛瘲。而且，血虛證因虛致病，養血為先；因病致虛，去病為要。血實證則多為瘀血、蓄血證。（8）辨病在氣營血分：邪入氣分，證見不惡寒，反惡熱，咳嗽，煩渴；邪入營分，證見神煩少寐，脈數舌紅；邪入血分，證見舌深絳，目赤唇焦，煩躁不寐，夜多譫語，甚或神昏不語（何廉臣修訂《通俗傷寒論》勘語補充） 。對於伏邪致病，俞氏認為要辨邪氣是否波及氣營血分？溫熱病多由邪伏營分，血與熱互結而致。對於伏寒化溫者，陽經傳入的寒邪潛伏積久，郁而化熱，則邪歸氣分，或歸於血分；三陰寒邪化為熱，易入於血分，而不歸氣分。4. 辨證之三化以明疾病的傳變關於外感病的傳變，俞氏以六經氣化傳變之「三化學說」解釋，即火化、水化、水火合化統論外感病傳變的趨向和證候轉化的規律。他認為，火化證為熱證，水化證為寒證，水火合化證為寒熱錯雜證。「從火化者，多少陽相火證，陽明燥熱證，厥陰風熱證。從水化者，多陽明水結證，太陰寒濕證，少陰虛寒證。從水火合化者，多太陰濕熱證，少陰厥陰寒熱錯雜證。」其中， 疾病的「三化」傳變與所感邪氣的特性、病者的體質稟賦、陽明經氣的旺衰、被侵臟腑生理病理之寒熱屬性密切相關。故知所感邪氣、病者體質之寒熱屬性及中病之臟腑，則可推知病證的傳變趨向和證候之轉化。只有對疾病的傳變心中有數，才能在疾病的早期治療中權衡好扶正祛邪之間的關係，作到防微杜漸，截斷疾病向縱深發展。對外感病的辨治，兩位醫家重在分清六經，明辨衛氣營血和三焦。俞氏在「六經治法」中明言：「凡病之屬陽明、少陽、厥陰，而宜涼瀉清滋者，十有七八，如太陽、太陰、少陰；之宜溫散溫補者，十僅三四，表裡雙解，三焦並治。溫涼合用，通補兼施者，最居多數」。俞氏在對「伏暑傷寒」的辨治時指出： 「邪伏募原而在氣分者，病淺而輕，邪舍於營而在血分者，病深而重」。邪伏募原外寒搏束而發者，初起頭痛身熱，惡寒無汗，苔白膩而厚或滿布如積粉，繼則狀如瘧疾，寒熱模糊或但熱不寒甚於夜，夜多譫語，煩躁渴喜冷飲，天明得汗身熱雖退而胸腹之熱不除，舌苔由白轉黃甚則轉灰黑干而焦燥，此為「伏暑之實證，多吉少凶」。治療「先以新加木賊煎辛涼微散以解外。再辨暑濕所傳而葯之，尤辨暑與濕孰輕孰重。若傳陽明胃腑而暑重濕輕者，則用新加白虎湯加連翹、牛蒡辛涼透發，從疹而解。傳二腸則伏邪依附糟粕，即用枳實導滯湯苦辛通降，從大便而解。解後暫用蒿芩清膽湯清利三焦，使余邪從小便而解」；邪舍於營外寒激動而發者，一起即寒少熱多，胸腹灼熱如焚，日輕夜重，頭痛而暈，目赤唇紅，心煩惡熱，躁擾不寧，口乾不喜飲，飲即乾嘔，舌色鮮紅起刺，別無苔垢，或嫩紅而干光，必俟其血分轉出氣分，苔始漸布薄黃及上罩薄苔粘膩，此為「伏暑之虛證，多凶少吉」。治療「先與加減葳蕤湯加青蒿腦、粉丹皮滋陰宣氣使津液外達，微微汗出以解表，繼則涼血清營以透邪，輕則導赤清心湯，重則犀地清絡飲兩方隨證加減」。可見對外感病的辨治，俞氏是據六經、衛氣營血、三焦淺深輕重的病理層次加以區別的。（二）吳坤安《傷寒指掌》吳坤安少多疾病，遂究心於醫，上自《靈樞》、《素問》，下迄金元明清諸家醫書，無不悉心研求。吳氏對方中行之《條辨》、喻嘉言之《尚論》、柯韻伯之《來蘇集》、王晉三之《古方注》，認為都能獨出心裁，重開生面；對薛生白、葉天士等將溫熱之治不混於傷寒，則極為贊同。吳氏於傷寒、溫熱學說兼收並蓄，因著《傷寒指掌》一書。意在將正傷寒和類傷寒分別辨治，這是吳氏治療外感病證三十餘年的經驗結晶，有功於後學。《傷寒指掌》是寒溫融合的典型代表，是書成於嘉慶元年（公元1796年），共4卷，卷一辨類傷寒及三陽經，卷二述三陰經及瘥後諸病，卷三論傷寒變症，卷四列傷寒類症。1. 立足傷寒　融合溫病吳氏認為傷寒為外感熱病的總名：「凡感四時六淫之邪而病身熱者，今人悉以傷寒名之，是傷寒者，熱病之總名也。」所以吳氏的著作以「傷寒」來命名，但其中卻包含溫病的內容。吳氏首先把外感熱病分為三大類，即正病、類病、變病。六氣致病，「其因於寒者，自是正病。」如「自霜降以後，天氣寒冷，感而病者，傷寒也」。然而「若夫因暑、因濕、因燥、因風、因六淫之兼氣，或非時之戾氣，發為風溫、濕溫、寒疫等症，皆類傷寒耳。」並進一步說明：近代的傷寒「正病絕少，類症尤多」，「類症實居傷寒之八九」，「類症雖多，惟溫熱關於傷寒尤為重要，以今之傷寒，大半屬於溫熱也」。至於變病，系指由誤治而出現的一種變症。「變病者，本不應有此病，只因治不中期，或遷延日久，而變生諸症。」傷寒與類傷寒病熱雖同，所因各異，不可概以傷寒法治之。其次，吳氏在辨證上以六經辨證為基礎，以衛氣營血辨證為補充，辨治外感熱病。吳氏認為「仲景傷寒，已兼六氣；六經主症，已該雜病，非專指傷寒立言」。因而在《傷寒指掌》中述六經本病兩卷，先古法後新法；古法本《證治準繩》等書，新法參《葉案》等書，將兩種辨證方法有機地結合在一起。2　六淫為因，一統病機清代寒溫爭論的實質即為辨證體系問題，傷寒執以六經，溫病主張衛氣營血和三焦，這種把經絡與營衛氣血分割開來，臟腑與三焦混淆不清，都關係到中醫學理論體系的完整性。這樣一個重大問題，對中醫學的繼承與發揚來說很是不利。而兩位醫家注意到這一不足，恰好解決了爭論的問題。他們主張將六經、衛氣營血和三焦融會貫通、合為一體，以傷寒六經辨證體系為支架，參合溫病衛氣營血和三焦辨證來認識和概括外感病的本質特徵及發生髮展、演變的規律，並以此做為理論思維的形式和辨證論治的模式，從而形成了一個兼取寒溫兩說之長的統一的外感病辨證論治體系。對外感病的病因病機的認識，吳氏的指導思想是以六淫為病邪，六經結合三焦為病理傳變層次而貫穿外感病整個過程。《傷寒指掌》曰：「凡感四時六淫之邪而病身熱者，今人以傷寒名之。」又曰：「其因於寒者，自是正病，若夫因暑、因濕、因燥、因風、因六淫之兼氣或非時之戾氣而為病者，皆類傷寒。病熱雖同，所因各異，不可概以傷寒法治之。苟不辨明，未免有毫釐千里之差。」以風溫為例，吳氏認為，天時晴燥，溫風過暖，感其氣者即是風溫之邪，陽氣熏灼，先傷上焦，凡人腠理疏豁，風溫之邪能直入少陽。或由某人素有伏邪，因風寒外融，其邪直從內發而出於少陽。此例風溫之邪「先傷上焦」與「直入少陽」、「出與少陽」皆系從病機上將六經和三焦聯繫融會起來。這種由因及病和據病求因的病因認識，較好地說明了外感病發生的複雜性。不僅如此，吳氏還特別提出傷寒與溫病病機傳變的不同。例如其在「六經新法」的「太陽兼經新法」中指出：「北方地厚天寒，人之秉氣亦厚，風寒所感只在本經留連，故多太陽正病。若大江南北，地勢卑，天氣暖，人秉薄，一感外邪，即從太陽而入陽明、少陽，或從太陽而入太陰、少陰，總屬太陽兼證。3. 古新兩法，統一證治吳氏對外感病辨治特點在於立論歸宗六經，施治遵循葉薛。從而有機地將「六經述古」（為《傷寒論》六經病辨治）和「六經新法」（為溫熱病的辨治）結合起來，融會了傷寒、溫病的辨證論治。例如對錶寒里熱證的治療，吳氏並不拘守《傷寒論》先表后里治則，而是解表清里同治，尤以清里為主，若證見初起惡寒，即發熱不已，目赤多眵，舌苔焦刺，口渴多飲，唇皴齒燥，脈來洪滑，此內有伏火，外感新邪而發，當以陽明為主治，宜涼解之，如犀角、連翹、黃芩、薄荷、梔子、豆豉、竹葉之類。這較之《傷寒論》表裡同病解表必以麻、桂辛溫者，有了明顯突破，是符合溫熱病的治療法度的。再如「少陽新法」載有邪發少陽兼營熱，症或見微寒，即發熱不已，口苦目赤，胸痛脅滿，渴而欲嘔，神昏譫語，或斑疹外透者，則以鮮生地、犀角、連翹、黃芩、薄荷、丹皮、黑梔、鉤藤、銀花之屬，以清膽腑之熱，兼解營分之邪。（三）楊栗山的《寒溫條辨》楊栗山生於1705年，卒年不詳。《傷寒瘟疫條辨》成書於清乾隆四十九年（1784 年）。楊氏痛感時醫辨不明寒溫，以至於「無人不以溫病為傷寒，無人不以傷寒方治溫病。」造成了寒溫混淆不清，貽害無窮的局面，進而深入研究傷寒與溫病的不同之處，最後「集群言之萃，擇千失之得。」從前人的著述和自己的經驗中領悟，寫成《傷寒瘟疫條辨》一書。該書從病因病機、癥狀鑒別、處方用藥等方面展開，敘述傷寒和溫疫各不相同的診治規律。全書共分六卷，卷一為總論，卷二、卷三辨證，卷四、卷五辨方，卷六辨葯。面對臨床不少醫家墨守傷寒辛溫法以治瘟疫的現狀，楊氏緊隨吳又可之後，「條分縷析，將溫病與傷寒辨明」，其目的是要使「溫病與傷寒另為一門，其根源、脈證、治法、方論燦然昌明於世，不復攙入《傷寒論》中，以誤後學。」1. 以寒溫剖析病因脈證對寒溫的辨識，是臨證治療取效的前提。首先是對傷寒與溫病的辨析，然後傷寒與溫病又有各自不同的寒溫證治規律。楊氏正是循著這樣的思路深入，直至具體方葯的裁定。《傷寒瘟疫條辨》以運氣開篇， 強調一個「變」字。天變無常，故病變亦每每不同，當然治法也就沒有定體。「今之非昔，可知後之非今」，因此臨證不設成見，惟證為的，這真是一切從實際出發的精神。對於溫病的病因，楊氏有過一個冥思苦想以至於頓悟的過程。前賢劉河間、王安道雖也強調寒溫為時不一，並立出不同方治，但對於溫病所以然之故， 終究未能闡發到底。楊氏「一日讀《溫疫論》，至傷寒得天地之常氣，溫病得天地之雜氣，而心目為之一開。又讀《纘論》，至傷寒自氣分傳入血分，溫病自血分發出氣分。不禁撫卷流連，豁然大悟」，所謂「千古疑案，兩言決矣！」進而感悟《傷寒論·辨脈法》「清邪中於上焦，濁邪中於下焦」之說。楊氏的覺悟， 受吳又可的啟發，故他對《溫疫論》的觀點多有繼承， 首先從病因的源頭上將寒溫分清，即傷寒得天地之常氣，風寒外感，自氣分而傳入血分；溫病得天地之雜氣，邪毒內入，由血分而發出氣分。傷寒為冬月感冒風寒之常氣而發，溫病為四時觸受天地疵癘悍潦之雜氣而成。如此，小傷寒而大溫病，為在治法方葯上的進一步展開站穩腳跟。醫之為難，難在不識病本。從病因相異出發，楊氏在卷一總論中詳細分出二十一節闡述自己的認識，有關於傷寒溫病的根源辨、脈證辨、治法辨，從病因、脈證、治法上將寒溫一一辨清，使之不再互相混淆。在卷二、卷三中列出證候七十餘條，一一與傷寒相對照，「俱從《傷寒論》中駁出溫病證治之所異來，令閱者瞭然於心」，從而不再以溫病為傷寒，不再以傷寒方治溫病。在這些章節中，楊氏針對臨床常見的癥狀，具體解析出傷寒與溫病的不同治法方葯，使人有所遵循，楊氏的苦心卓識，於此可以體現。楊氏除了強調傷寒與溫病的表證不同，提出溫病無風寒陰證，故禁用麻桂等辛溫之劑外，還提出傷寒與溫病的里證也相異，即溫病無陰證的說法。強調溫病由「熱變為寒，百不出一，此辨溫病與傷寒六經證治異治之要訣也」。溫病之里，由邪熱熾盛於里所致，楊氏指出溫病表現儘管變化多端而難以枚舉，但「其受邪則一而已，及邪盡，一任諸證如失，所謂知其一，萬事畢」，即溫病以熱毒一貫到底，為他倡導清瀉二法奠定根基。2. 以寒溫區分治法方葯楊氏提出，溫病的治法無多，主要以清下二法祛邪而已，這就使溫病的治法更加簡潔明了地呈現在世人面前。楊氏強調，傷寒與溫病的治法在病變的初期就有極大的不同。傷寒急以發表為第一義，溫病急以逐穢為第一義。因為傷寒不見里證，一發汗外邪即解，而溫病雖有表證，實無表邪，一發汗則內邪愈熾。若誤用辛溫，猶「抱薪投火，輕者必重，重者必死。惟用辛涼苦寒，如升降、雙解之劑，以開導其里熱，里熱除而表證自解。」楊氏秉承了喻昌的觀點，強調溫病的逐穢，當與解毒並行，同時應當區分部位，如邪在上焦者，應升而逐之；邪在中焦者，應疏而逐之；邪在下焦者，應決而逐之。惡穢既通，乘勢追拔，勿使潛滋。楊氏補充：「所以溫病非瀉則清，非清則瀉，原無多方，視其輕重緩急而救之。」同時，楊氏十分贊同吳又可「承氣本為逐邪而設」的觀點。同樣是苦寒攻下，傷寒與溫病的用法也大相徑庭，如傷寒里實方下，溫病熱勝即下；傷寒下不嫌遲，溫病下不嫌早。因為傷寒之邪由表入里，而溫病之邪是由里出表。攻下之後，邪去正衰，傷寒與溫病之治也有不同，如傷寒後證多補氣，溫病後證多養血，由於溫病無陰證，縱有平素虛損之人，也不可峻用辛溫，而應該在溫補中加入滋陰之品。以上這些治療上的一般規律，其實已為當時的溫病學家所共識，楊氏皆能從容應對。楊氏採摘前人的成方181 首，附方34 首，作為溫病臨證的參考，而楊氏留下的治療溫病的十五首方劑則是他的經驗獨創之處。十五首方皆以升降散為基礎，升降散以僵蠶為君，蟬蛻為臣，昇陽中之清陽，薑黃為佐，大黃為使，降陰中之濁陰，另以米酒為引，蜂蜜為導。全方一升一降，使內外通和，則雜氣之流毒頓消。升降散的應用貫穿溫病治療的始終， 無論是初起憎寒壯熱、頭痛如破、煩渴引飲，或是病至吐衄便血、神昏譫語、舌卷囊縮，皆可運用。考升降散，其實在楊氏之前已有臨床應用，如《萬病回春》治療蝦蟆瘟的內府仙方（即升降散，用薑汁不用米酒），《傷暑全書》也有該方的應用。在升降散的基礎上，偏於清者有神解散、清化湯、芳香飲、大小清涼散、大小復甦飲、增損三黃石膏湯等，用於證情較輕者，在藥物方面始終以銀、翹、芩、連、知、柏相隨，體現了早用、重用清熱解毒藥的治療特色。偏於瀉者有增損大柴胡湯、增損雙解散、加味涼膈散、加味六一順氣湯、增損普濟消毒飲、解毒承氣湯等，用於證情較重者，在藥物的運用上，以前者為基礎，再增承氣之類攻下，清瀉並投，速戰速決，體現了楊氏臨證的膽識。楊氏辨析寒溫，並不存在對傷寒溫病褒貶的問題，相反可以看出他對仲景心法的嫻熟，楊氏本人也是從《傷寒論》中體悟臨證大法的，正如他所說：「讀仲景書，一字一句都有精義，後人之千萬論，再不能出其範圍。」楊氏辨析寒溫，也不存在捨棄辛溫而偏愛寒涼的問題，他說：「古方未有不善者，偏於溫補而死與偏於清瀉而死，其失等也。人之一身，陰陽氣血，寒熱虛實盡之，臨證者果能望聞問切，適得病情，則寒溫補瀉，自中病情矣。」同樣，吳瑭在談到吳又可溫病禁黃連時也有類似的話語：「醫者之於葯，何好何惡，惟當之是求。」寒溫之辨，惟此為大，失之毫釐，差之千里。清代醫家之所以要另立出區別於傷寒的溫病治法，也是出於臨床實際的需要，時至清代，對溫熱病的治療就如瓜熟蒂落。作為具體的治法，有別於既往的傳統，所以有必要加以強調。楊氏如此執著地要區分溫病於傷寒，曾被人問到，你這樣做「得勿嫌於違古乎？」楊氏理直氣壯地答道：「吾人立法立言，特患不合於理，無濟於世耳，果能有合於理，有濟於世，雖違之庸何傷。」清代醫家在溫病證治方面所做的努力，分而言之，各有獨到，合而視之，則是一個整體，而對寒溫的辨析始終是個不容模糊的問題。（四）雷少逸的《時病論》《時病論》八卷，由清·雷豐（字少逸）撰於1882年。此書專論時病（指四時感受六氣為病），以《素問·陰陽應象大論》中「冬傷於寒，春必病溫；春傷於風，夏生飧泄；夏傷於暑，秋必痎瘧；秋傷於濕，冬生咳嗽」的理論，分述春溫、風溫、溫毒、傷風、泄瀉、痢疾、中暑、瘧疾、濕溫、秋燥、咳嗽、傷寒、冬溫等各種時令病的病因、病理、癥狀特點，以及辨證立法的依據，次列作者自擬諸法及選方。有較高的臨床實效，近代醫家頗多採用。附論中以運氣推究病因也值得進一步探討。本書有多種刊本，1972年人民衛生出版社重印時，作了部分刪節。1. 知時論證，辨體立法雷少逸牢記其父教誨：「一歲中雜病少而時病多，若不於治時病之法研究於平日，則臨證未免茫然無據。」精於時病的研究。雷少逸所說的時病是「感四時六氣為病之證」，而治療時病的醫生則稱為時醫。由於時病的發生與外在自然環境的變化有關，特別是與春、夏、秋、冬的氣候變化密切相關，因此要求「時醫必識時令，因時令而治時病。」由於患者感邪微甚不同，發病情況有明顯區別，感邪甚者即病，感邪微者邪氣伏藏，過時而發。病者屬新感，病初多見表證；過時而發者屬伏氣，病初即見里證。此外，人的體質也有虛實、寒熱的差別，婦人尚有經、帶、胎、產等特殊情況，因此雷少逸提出「知時論證，辨體立法」的原則，即所謂「按春溫、夏熱、秋涼、冬寒之候，而別新邪、伏氣之痾，更審其體實體虛，而施散補之法」。筆者認為此原則不僅適用於時病的治療，而且對內傷雜病的診治同樣具有非常重要的指導意義，它是中醫學因時、因人制宜治療原則的具體體現。2. 虛處容邪，病分新伏雷少逸以《素問·陰陽應象大論》「冬傷於寒，春必病溫；春傷於風，夏生飧泄；夏傷於暑，秋必疒亥瘧；秋傷於濕，冬生咳嗽」為提綱，將全書共分為八卷，記述了一年四季常見時病的診治，共涉及72 類病證，這些病證大體可劃分為新感和伏氣兩大類。新感為感受當令時氣而即病，因此發病初期的癥狀具有當令時氣的致病特徵；伏氣為感受時邪後過時而發（其發病分為伏氣內發或由當令時邪引發），其發病初期的癥狀比較複雜，一方面可具有當令時氣的致病特徵，另一方面必見里證，由於伏邪不同所見的里證也必然不同。雷少逸贊同最虛之處，便是容邪之處的觀點，同時也認為四時六氣「風、寒、暑、濕、燥、火」具有各自不同的致病特點並與不同的臟腑相通應，所以各季節的伏氣病證，邪氣伏藏的部位是不同的。冬季感受微寒不即病者，對於勞苦動作汗出之人，其氣伏藏於肌膚；而對於冬不藏精腎臟內虧之輩，則其氣伏藏於少陰。春傷於風不即病者，因風氣內通於肝，肝木之邪，不能調達，則其氣鬱伏於脾土之中。夏傷於暑微而不即病者則舍於營。部分真陽素虛之體則邪氣伏藏於腎。如因夏月多食瓜果油膩，鬱結成痰，其痰則踞於太陰脾臟。秋初傷濕不即發者，濕氣內釀成痰，痰襲於肺；秋末傷燥不即發者，則燥氣內侵乎肺。3. 知常通變，隨機活法《時病論》各卷體例相同，首先論證，其次立法，再次成方，又其次治案。雷少逸意在使後世學者掌握時病診治規律，在此基礎上臨證時加以靈活變通，即他所謂「弗執定某證之常，必施某法，某證之變，必施某法，臨證時隨機活法可也」。雷少逸強調要掌握「初患六氣之常證，通用之定法」，他舉例指出：如初起因於風，宜以解肌散表法；因於寒，宜以辛溫解表法；因於暑，宜以清涼滌暑法；因於濕，宜以增損胃苓法；因於燥，宜以苦溫平燥法；因於火，宜以清涼透邪法。雷少逸同時還強調要掌握「反常之變證，不定之活法」，如寒疫本發於春季，是由於春應溫而反寒，人感之為病，如果夏應熱而反涼，見證與寒疫相合，雖不名寒疫，但仍可用寒疫之方治療。如雷少逸治療暑溫過服大寒致變案，患者本病暑溫，由於過用涼劑，邪不能透，反深陷入里，而見身熱如火，四末如冰，他先予患者服用大順散加附子、草果，待手足轉溫，舌苔化燥後，再用清涼透邪法去淡豆豉，加生地黃、麥門冬、蟬蛻、荷葉治療。雷少逸進一步解釋道：「明知證屬暑溫，不宜熱葯，今被寒涼所壓，寒氣在外在上，而暑氣在里在下，暫當以熱葯破其寒涼，非治病也，乃治葯也。得能手足轉溫，仍當清涼養陰以收功。」再如雷少逸以甘熱祛寒法治療寒邪直中三陰證，強調葯必須冷服，他說「必冷服者，寒盛於中，熱飲則格拒不納，經所謂『熱因寒用』，又曰『治寒以熱，涼而行之』是也。」在《時病論》中這類靈活權變的例子不勝枚舉。這些告誡我們不僅要抓住時病的一般規律，還要把握好每一位患者的特殊情況，具體問題具體分析，臨證時才能達到?超乎規矩之外，仍不離乎規矩之中% 的治療境界。雷少逸進一步指出如能真正做到「通其活法」，「則不但治時病可以融會，即治雜病亦有貫通之妙耳」。4 師法古方，要在損益《時病論》中記述了雷少逸自創的基本處方共60 張，以治法代方名是該書的一大特點。這些處方雖為雷少逸所創，從中卻可見古代名方的印記，雷少逸說「諸法皆豐所擬，乃仿古人之方稍為損益」，表明既要師法於古方，又要不拘泥於古方。如清涼盪熱法治燎三焦溫熱，其組方是在白虎湯的基礎上加連翹、西洋參、生地黃。其證為冬受寒氣，伏而不發，久化為熱，待來年春分之後，天氣溫暖，陽氣弛張，伏氣自內而動，一達於表，表裡皆熱，且熱已瀰漫三焦。因白虎湯重在清中焦熱，所以雷少逸加連翹、西洋參清上焦之熱以保津；加生地黃配知母，瀉下焦之熱以養陰。宣透膜原法治療濕瘧寒甚熱微，其組方是在達原飲的基礎上加減而來。其證為久受陰濕，濕氣伏於太陰，偶有所觸而發。因達原飲中知母苦寒、白芍藥酸斂有礙於濕邪的祛除，故將兩葯減去，加入藿香、半夏暢氣調脾，生薑破陰化濕。再如，培中瀉木法治療飧泄，其證為春傷於風，風氣通於肝，肝木之邪，不能調達，郁伏於脾土之中，中土虛寒，則風木更勝，而脾土更不主升，反而下陷而為泄。痛瀉要方本為瀉木益土之劑，但治療本證力量似覺單薄，因此雷少逸在此方基礎上加茯苓、甘草增強培中之力；炮姜炭暖土；更加吳茱萸疏肝止痛；荷葉升脾胃清陽之氣。從上述的例證中可以看出，雷少逸雖然學習、繼承了古方，但並不刻守古方，因為學習古方只是使人掌握前人遣方用藥的規矩，能夠靈活運用古方才是掌握了醫術的機巧所在，才可以提高臨床療效。正如雷少逸所說「在醫者，必須臨證權衡，當損則損，當益則益，不可拘於某病用某方，某方治某病，得能隨機應變，則沉痾未有不起也。」（五）丁甘仁與《丁氏醫案》丁甘仁（1866—1926），字澤周，1866年2月8日生於江蘇省武進縣通江鄉孟河鎮。幼年聰穎，下筆成章。先從業於圩塘之馬仲清及其兄丁松溪，後又從業於一代宗匠馬培之先生。丁甘仁刻苦學習，勤學深研不問寒暑，積累甚豐，對馬氏內外兩科之長（包括喉科）能兼收並蓄，盡得其真傳。學成之後，初行醫於孟河及蘇州，後至滬上，道乃大行，名震大江南北。丁氏臨證經驗豐富，於內、外、婦、幼、喉科及疑難雜症無一不精，而在醫治外感熱病方面更有成效。《丁甘仁醫案》404個醫案中外感醫案68案，涉及傷寒16案，風溫19案，暑溫8案，濕溫25案，痙症5案。這些醫案，體現了丁氏寒溫融合的思想，是傷寒六經辨證與溫病衛氣營血、三焦辨證及其主治方葯的綜合運用。丁氏打破成規，獨出心裁，在實際應用中取得療效基礎上有新的發展，找出了治療外感熱病的新方法。丁氏受葉天士、陸九芝等人寒溫融合學說的的影響，臨證提倡寒溫融合思想。他指出，熟讀《素問·熱論》之後，必須深入領會《傷寒論》，熟悉歷來的溫病學說。他熟悉和掌握《傷寒論》與溫病學說的辨證方法，在治療外感熱病的過程中，必須把兩種學說融會貫通，因人制宜，隨宜應用。在寒溫融合思想的指導下，丁氏對外感熱病的研究，宗《傷寒論》而不拘泥於傷寒方，宗溫病學說而不拘於四時溫病。在治療外感病方面，他不以經方和時方劃分界限，辨證論治中採取傷寒辨六經與溫病辨衛氣營血及其主治方葯的綜合運用。丁氏治療外感病分傷寒和溫病兩類，其中傷寒案以六經辨證為主，溫病案則以三焦辨證和衛氣營血辨證相結合。例如三陽證方面應用麻黃湯、桂枝湯、小青龍湯、麻黃附子細辛湯等法，表寒里熱的用桂枝白虎湯、大青龍湯；高熱肢冷、汗出神衰的危急病變，用參附龍牡湯救急，以及生津清熱、急下存陰、承氣等法；若婦人經水適來，邪熱陷入血室，瘀熱交結，用小柴胡湯加清熱通瘀之法。三陰證方面若寒已化熱，熱又傷陰心煩少寐，渴喜冷飲，用生津清熱之法（包括黃芩、黃連、生地黃、竹葉之類）；又有邪陷太陽再傳少陰的嘔呃便溏，四肢逆冷，用四逆湯加丁香、柿蒂、厚朴、橘皮、半夏等法治療。表裡兩感方面，若太陽少陰同病，發熱微寒，遍體酸楚，腰痛如折，脈浮而數，偏重於表寒的，用陽旦湯加細辛、蔥頭之法；若見寒多熱少，身疼腰痛，脈沉細而遲，偏重於里寒，用麻黃附子細辛湯加延胡索、五靈脂、生薑之法；發熱壯盛而神昏者，用紫雪丹。丁氏受葉桂影響，認為風溫病溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包，變化急劇。他主張：「本病利在速戰，加風以陽，溫化熱，兩陽相劫，病變最速；尤其是伏濕化火傷陰，來勢更急，這是與濕溫根本不同之點。」常用如風溫證高熱，重用白虎湯、麻杏石甘湯、銀翹散、桑菊飲；暑溫證高熱神煩者，重用竹葉石膏湯、黃連香薷飲、牛黃清心丸；濕溫證發熱不解，重用葛根芩連湯、柴葛解肌湯、黃連解毒飲、蒼朮白虎湯、調胃承氣湯、甘露消毒丹、四逆散等；病變危重者，治熱以犀角羚羊湯，治寒以附子理中湯等。風溫侵襲肺胃，熏灼氣分的病例應用桑菊飲、銀翹散、白虎湯等法外；又有發熱、咳嗽氣急，喉有痰，苔黃，脈滑數，甚至抽搐咬牙之風溫痰熱交阻肺胃的重症，急用麻杏甘石湯加竹瀝蘆根之法；又有舌尖紅乾涸，痰熱內陷心包，肺炎葉枯，化源告竭的危症，用黃連阿膠湯清燥救肺湯等法；又如舌前半光絳，中後膩黃，脈數不靜。陰液已傷，陽明府垢不得下達，用調胃承氣加花粉、蘆根等存陰通府之法；又如表熱不揚而里熱甚熾，神昏譫語，狂亂，唇焦，渴不知飲，甚則角弓反張，溫邪伏營，肝風驟起，用犀角、羚羊角、鮮石斛、竹瀝、紫雪等清營息風生津滌痰之法。風溫證身汗不解，咳嗽痰多，大便溏泄，迭進辛涼清解潤肺化痰之劑，其邪不從外達而反陷入少陰，見神識模糊，汗多肢冷，脈象沉細等症，陰陽脫離，即在目前，急用人蔘、附子、龍骨、牡蠣回陽救逆之法；服後肢溫汗止，其脈漸起，危症得以挽回；迨陽回之後，陰液大虧，再見陰虛燥熱之象時，繼用救陰潤燥之劑而收全功。丁氏認為邪在衛分、氣分，按三陽經治法：例如濕溫初起，表未解而胸悶泛惡，苔白脈濡，用桂枝湯、梔子豉湯、三仁湯等方；若邪留膜原，寒熱往來，苔膩，脈濡滑，用柴葛解肌湯、甘露消毒丹等方；若熱在陽明，濕在太陰，而熱重於濕，壯熱口乾，苔黃脈數，用蒼朮白虎湯（重用石膏），再加銀翹之類，或熱迫於下，身熱便泄，用葛根芩連湯法；若濕從熱化，勢將由氣及營，由經入府，宿垢不得下達，舌紅絳，苔中後膩黃，脈象沉數，用調胃承氣湯導滯通府為主，加入青蒿、白薇、丹皮、赤芍之類，使有形之滯得下，則無形之邪自易解散。濕勝陽微，按三陰經治法：例如，身熱泄瀉渴喜熱飲，舌灰淡黃，脈象濡數，用附子理中合小柴胡湯等方；如濕困太陰，健運無權，水濕泛濫，為膚腫腹滿，舌淡苔白，脈象遲弱，用五苓散、真武湯等方；如濕溫月余不解，身熱汗多，神識昏糊，舌苔干膩，脈象沉細，急用參附回陽、龍牡潛陽之法，得以轉危為安。邪熱從陽入陰，按溫病熱傳營血治法：如果灼熱有汗不解，煩躁少寐，舌紅糙無津，脈象弦數，邪熱入營，傷陰劫津，化源告竭，有風動痙厥之變，用大劑生津涼營息風之劑（鮮生地、鮮石斛、花粉、羚羊角等）；甚則唇焦齒干，神昏譫語，用犀角地黃湯及牛黃清心丸等方。丁氏在臨床上並不把經方和時方作為劃分界限，而是傷寒方與溫病方同時採用。丁氏採用傷寒辨六經與溫病辨衛氣營血相結合的辦法，最早主張傷寒、溫病學說統一，打破常規，經方、時方並用治療急症熱病，開中醫學術界傷寒、溫病統一論之先河。《丁甘仁醫案》體現了丁氏的這一思想，論治外感疾病病因病機時，把傷寒學說和溫病學說相結合。丁氏曾指出：傷寒初起用辛散是為常法，溫病初起亦用辛味葯以散邪，二者在臨床實踐中是統一的。在疾病的不同階段用不同的治法，如果外感疾病中、後期，病情複雜交錯時，盡量用六經辨證，營衛分症明顯者就用溫病辨證。如在治療感熱病中根據病情常常是經方與時方合用，充分體現熔傷寒與溫病學說於一爐的治學態度。比如對於溫病的治療，則於臨證中詳加辨析證屬風溫或是濕溫。他認為風溫邪從上受，首先犯肺，逆傳心包，有急劇的變化。「本病利在速戰，因風從陽，溫化熱，兩陽相劫，病變最速；尤其是伏溫化火傷陰，來勢更急，這是與濕溫根本不同之點」。除常見的風溫侵襲肺胃，熏灼氣分的病例應用桑菊飲、銀翹散、白虎湯等法外，丁氏尤其注重根據臨證表現，隨時變通。例如，風溫證身熱有汗不解，咳嗽痰多，大便溏泄，因迭進辛涼清解潤肺化痰之劑，其邪不從外達而反陷入少陰，見神識模糊、汗多肢冷、脈象沉細等症，則急用人蔘、附子、龍骨、牡蠣回陽救逆之法，以救陰陽脫離之危。迨陽回之後，見陰虛燥熱之象時，繼用救陰潤燥之劑而收全功。丁氏指出：「溫病用參、附、龍、牡等，是治其變證，非常法也。蓋人之稟賦各異，病之虛實寒熱不一，傷寒可以化熱，溫病亦能化寒，皆隨邪勢的傳變而轉化。此證初在肺胃，繼傳少陰，陽素虧，故陽熱變為陰寒，迨陽既回而真陰又傷，故前後方法各殊。若猶拘執溫邪不能投溫劑，勢必不起矣。」對於濕溫類病證，丁氏認為，濕溫之邪常表裡兼受，其勢瀰漫，蘊蒸氣分的時間最長，濕與溫合，或從陽化熱，或從陰變寒，與傷寒六經之傳變多相符合，治以宣氣化濕、表裡雙解法為主。概括言之，其治法為：邪在衛分、氣分，按三陽經治法；濕勝陽微，按三陰經治法；邪熱從陽入陰，按溫病熱傳營血治法。丁氏主張用藥和緩、輕靈。在處方用藥上，最擅運用「輕可去實」之法，其對輕可去實的運用，根據事實證明，看到使用重劑而不見效、藥量無可再加又無法可施之時，改用輕劑，或有轉機之望，從而達輕可去實目的。丁氏的這一用藥特點，既是治療疾病的需要，又或考慮用藥太重傷患者正氣。其輕指葯之性緩而量微，所選用藥物既能發揮治療作用而又沒有留邪傷正的弊端，如丁氏在治療濕溫病時，用藥多輕靈，芳香化濕，慣用藿香、佩蘭；利濕則用澤瀉、滑石、薏苡仁、茯苓皮等；清熱用金銀花、連翹、竹葉、青蒿；調中和胃則用砂仁、白扁豆、白蔻、枳殼。所用藥物的量輕，多則三錢，少則五分，生薑加一片，荷葉取一角，中病即止。（六）何廉臣與《重訂廣溫熱論》何廉臣（1861~1929），名炳元，浙江紹興人。他出身於世醫家庭，祖父何秀山為紹派傷寒名家，何氏從小耳濡目染，打下了良好的醫學基礎。1. 醫事活動20 世紀初，何廉臣積极參与創建我國早期中醫學術團體等醫界社會活動。1907年，周雪樵在上海組建中國醫學會，何廉臣擔任副會長。該會以「研究醫學及藥學，交換知識，養成德義，振興醫學」為宗旨，以溝通中西醫學為己任，在當時產生了不可忽視的影響。何氏由滬返紹後，1908 年6 月與紹興醫界同仁一起組建紹興醫藥研究社，創辦《紹興醫藥學報》。該刊是我國近代最早的中醫藥期刊，何氏任副總編。1909 年4月，研究社更名為紹興醫學會，何廉臣擔任會長。1912 年神州醫藥總會在上海成立，何廉臣擔任該會外埠評議員。1913 年底，以上海神州醫藥總會會長余伯陶為首的中醫界人士為爭取中醫教育合法化北上進京請願。何廉臣與紹興醫界同仁一起全力支持抗爭請願活動，積極為保存和發揚中醫學貢獻力量。何廉臣認為：「欲保存中國國粹，必先辦中醫學校。欲辦中醫學校，必先編醫學講義。」為此，他在《紹興醫藥學報》上發表文章，號召中醫界組織起來編寫教材。1915 年，為了更好地把醫藥兩界同仁聯合在一起，何廉臣會同胡瀛嶠、裘吉生、曹炳章等人將紹興醫藥研究社與紹興醫藥聯合會合併，成立了神州醫藥總會紹興分會，三次被選為該會評議長。1924年，由何廉臣另辦《紹興醫藥月報》（1928 年停刊），《紹興醫藥學報》及《紹興醫藥月報》前後歷時20年，在何廉臣、裘吉生等人的努力下，該刊物成為當時全國中醫界的學術中心，為交流學術經驗，提高業務水平發揮了重要作用。1929 年，南京政府中央衛生委員會提出「廢止中醫藥案」。這一舉措激起了全國中醫界的強烈憤慨。為爭取中醫的合法地位，中醫界決定在上海召開全國中醫藥代表大會，組織醫藥救亡請願團，赴南京請願，抗議「廢止中醫藥案」。為組織此次大會，何廉臣與裘吉生、曹炳章等人作了大量工作。終因年邁體弱、重病纏身，何氏本人未能親自參加請願活動。於是令其子幼廉代行，隨裘吉生、曹炳章等北上抗議。1929年秋，就在請願鬥爭初獲勝利之時，何廉臣卻悄然泯逝。辛亥之後，何廉臣年過半百，學驗俱豐。他在整理出版前人醫籍的同時，也開始撰寫結合自己臨床經驗和學術見解的著作。如《重訂廣溫熱論》（1911年刊行）、《感症寶筏》（1912年刊行）、《濕溫時疫治療法》（紹興醫學會著，1913 年刊行）等。1916 年著手， 歷時13 年重新校勘的《增訂通俗傷寒論》，可謂是何氏學術思想的代表著作。此外，他還撰有《新醫宗必讀》、《新方歌訣》、《實驗藥物學》、《新纂兒科診斷學》、《肺癆彙編》、《勘病要訣》以及《何廉臣醫案》等。為使初學中醫者儘快找到入學門徑，何氏特彆強調要汲取古代文獻精華，編寫醫學講義。經過長達7 年的時間，以「古醫學為根本，新醫學為補助，擇其精粹者存之，缺少者補之，傳訛者刪之，參以新進科學之說明，發皇古典醫著」為原則，何氏終於完成了多部教材的編寫工作。關於編寫教材的方法，早年他就主張要仿照歐美先進國家治科學之法編寫。此後更明確提倡，公編教材必須仿西體制，編輯成最具科學系統的講義，認為應按生理、衛生、病理、診斷、療法、辨葯、制方等7 個方面，系統整理中醫學術。為保存民國時期諸多名醫的寶貴經驗，何廉臣於1924 年在《紹興醫藥月報》上刊登啟事，徵集全國名醫經驗醫案，編纂成《全國名醫驗案類編》。他在徵求而來的千則驗案中悉心挑選，最終選錄了全國80 餘人的治案300餘例彙編成書，於1927年付梓刊行。全書分14 卷，上、下兩集。每集中以病為綱，上集為四時六淫病案，下集為溫疫、喉痧、白喉、霍亂、痢疫等八大傳染病病案。其中，尤為可貴的是收錄了10 例鼠疫驗案，顯示了中醫治療烈性傳染病的功力。該書綱下又列子目，每案雖病因相同，但因有屬本症、屬兼症、屬夾症、屬變症的不同而名稱各異。每案又都有固定程式，即一病者、二病名、三原因、四癥候、五診斷、六療法、七處方、八效果，案後還附有何氏評議。全書舉目張綱，層次分明，分際清晰，閱者可一目了然。該書刊行後，在海內引起極大反響，成為治療急性熱病的重要參考著作。2. 融合寒溫學說何廉臣以善治熱病著稱。他早年曾到葉香岩溫病學說盛行的蘇州實地考察，經過多年的臨證實踐， 感到葉氏學說亦有不妥之處，於是主張以六經辨治熱病，商榷衛氣營血學說。同時，何氏又是紹派傷寒的繼承人，因此對於熱病的辨證論治，他往往能熔傷寒、溫病於一爐，而於寒溫辨治兩法的融合運用有著獨到經驗。《增訂通俗傷寒論》是以清代俞根初所著《通俗傷寒論》為底本加按、校勘、補缺而成。《通俗傷寒論》認為傷寒是外感百病的總稱，當時醫界奉該書為四時感證之診療全書。在辨證上，它採用六經為綱辨治熱病；在方葯上，宗仲景法則，而處方選葯輕靈。《通俗傷寒論》成書後，何廉臣祖父何秀山首先對該書進行了系統研究，他將該書分條分段加以按語，作了闡發補正。傳至何廉臣，重新增訂該書，並將其師樊開周臨證驗方補入其中。何氏祖孫倆對該書的補充和發揮，交相輝映，極大地發揮了紹派傷寒和寒溫融合的學術思想。如俞氏「六經形層」一節，把六經假定作機體的六個層次，即太陽經主皮毛，陽明經主肌肉，少陽經主腠理，太陰經主肢末，少陰經主血脈，厥陰經主筋膜（《增訂通俗傷寒論·傷寒要訣·傷寒總論·六經形層》）。又以太陽內部主胸中，少陽內部主膈中，陽明內部主脘中，太陰內部主大腹，少陰內部主小腹，厥陰內部主少腹（《增訂通俗傷寒論·傷寒要訣·傷寒總論·六經部分》）。這樣，就把六經和三焦聯繫起來。故何秀山指出：「六經為感證傳變之路徑，三焦為感證傳變之歸宿」（《增訂通俗傷寒論·傷寒要訣·傷寒總論·六經部分》）。何廉臣勘語則更進一步指出：「張長沙治傷寒法，雖分六經，亦不外三焦。言六經者，明邪所從入之門，經行之徑，病之所由起所由傳也。不外三焦者，以有形之痰涎、水飲、瘀血、渣滓為邪所搏結，病之所由成所由變也」。並說：「病在軀殼，當分六經形層；病入內臟，當辨三焦部分」（同前）。將六經與三焦聯繫起來作為熱病知常達變的訣竅。在診治溫熱病方面，何氏悉遵葉天士、薛生白等的治醫心得，於溫熱、暑熱、疫癘之病，辨析明白；立法處方，隨證變通。又如，俞根初提出治療外感病的六經總訣：「以六經鈐百病為確定之總訣；以三焦賅疫證為變通之捷訣」（《增訂通俗傷寒論·傷寒要訣·傷寒總論·六經總訣》），將六經與三焦聯繫起來作為熱病知常達變的訣竅。何秀山復予闡發：「病變無常，不出六經之外。《傷寒論》之六經乃百病之六經，非傷寒所獨也。惟疫邪分布充斥，無復六經可辨，故喻嘉言創立三焦以施治。上焦升逐，中焦疏逐，下焦決逐，而無不注重解毒，確得治疫之要」（同前），指出在疫證的治療上，三焦辨證對六經體系的補充作用。何廉臣由此總結出：「定六經以治百病，乃古來歷聖相傳之定法；從三焦以治時證，為後賢別開生面之活法」（同前）。何廉臣還重訂了《廣溫熱論》一書。清戴天章撰《廣瘟疫論》4 卷。嗣後，陸九芝為之刪訂，改定其名曰《廣溫熱論》。何廉臣因「見其論溫熱症甚精，論溫熱病中種種發現之症，尤極明晰「（《重訂廣溫熱論·何廉臣序》），遂又在陸氏《廣溫熱論》的基礎上悉心重訂，「將原書缺者補之，訛者刪之，更擇古今歷代名醫之良方，而為余所歷驗不爽者，補入其間，務使後之閱者，知此書專為伏氣溫熱而設」（《重訂廣溫熱論·何廉臣序》）。何氏將《重訂廣溫熱論》改為2 卷，並將其師樊開周的經驗妙方，補列入卷2 中。何氏還重訂了清代吳貞的《傷寒指掌》，並將書名改為《感症寶筏》。該書認為傷寒是熱病的總名，書中將傷寒溫熱從其疑似之處加以分析比較、辨認施治。書中博採外感病證治的古法、新法。分篇敘述傷寒曰述古，立論一本《證治準繩》、《醫宗金鑒》以及《傷寒來蘇集》等；分篇發揮溫熱曰新法，診治悉遵葉天士、薛生白等的治醫心得，可謂深得前賢要領，於溫熱、暑熱、疫癘之類傷寒，辨析明白；立法處方，隨證變通，依從溫熱病性取治。醫林巨匠張山雷先生稱其是「頡頏孟英、九芝兩家，鼎峙成三而無愧色」（《增訂通俗傷寒論·張山雷序》）的醫學大家。（七）蒲輔周的臨床經驗蒲輔周（1888-1975），原名啟宇。祖父蒲國楨，父親蒲仲思，都是精通醫道、名聞鄉里的醫生。蒲輔周7歲開始上私塾，11歲後在上小學同時，還由其祖父講授醫書。15歲起，在祖父潛心教授下，他掌握了不少醫藥知識。於是，白天隨祖父臨床侍診，入晚苦讀到深夜。他以《內經》、《難經》、《傷寒論》、《金匱要略》為基本研讀之書，以《外台秘要》、《千金方》及歷代諸家之書為參考之學。18歲懸壺於鄉里。他牢記前人「醫乃仁術」之教誨，將名字改為輔周，取輔助貧弱、周濟病人之意。1917年，蒲輔周至成都開業，數年後返回梓潼行醫。1927年被選為四川梓潼縣商會評議員。1933年被選為四川梓潼縣第一區區長，數月後因病辭職。1936年又赴成都行醫，在成都亦辦起了「同濟施醫藥社」，並與泰山堂訂下合同，無錢買葯的病人經他免費診斷後，可持他的特定處方去泰山堂抓藥，賬記在他名下，由他定期去結算。1940年，梓潼霍亂流行，蒲輔周聞訊後，立即匯200銀元和處方一張，要他弟弟們將治療霍亂的藥方抄錄後四處張貼，廣為宣傳；把所匯銀元買成藥品，半價發售，貧窮的分文不取。1945年，成都麻疹流行，蒲輔周常涉水到御河邊和城郊勞動人民聚居區，為他們免費診治。1955年，衛生部中醫研究院成立，蒲輔周奉命調京工作。1956年參加農工民主黨。1960年任中醫研究院內科研究所內科主任，1962年參加中國共產黨，1965年任中醫研究院副院長，並曾任全國政協第三、四屆常委，第四屆全國人大代表，國家科委中醫專題委員會委員，中華醫學會常務理事，中國農工民主黨中央委員等職務。1975年4月29日逝世於北京。蒲輔周先生是20世紀公認的善治外感熱病，特別是治療急性傳染病的臨床大師，曾以其醫術挽救甚多溫病包括乙型腦炎等傳染病患者。對若干內、婦科疑難雜證，亦頗有治驗。其治病主張靈活辨證，反對泥古不化。其著作有《蒲輔周醫案》、《蒲輔周醫療經驗》、《流行性乙型腦炎》、《中醫對幾種婦女病的治療法》、《中醫對幾種傳染病的辨證論治》等多種。蒲氏治療外感熱病的臨床經驗和學術思想是極其豐富的，筆者從如下6個方面予以簡要概括。（1）寒溫融合治熱病在對外感熱病的辨證論治中，蒲氏能把張仲景及明清各溫病大家的學術經驗融匯貫通，相互為用。他治療各種外感熱病及西醫所謂急性感染性疾病，不僅能非常嫻熟的運用溫病衛氣營血和三焦辨證的諸多治法方葯，而且常能別開生面的選用傷寒方拯危救逆。如蒲氏曾會診治療一患兒，連續發熱已7天不退，伴咳嗽、氣促、抽風等症。西醫診為腺病毒肺炎，當時中醫診為春溫，曾用西藥紅霉素等抗菌素，並服用大劑麻杏石甘湯復以銀翹散加味，寒涼撤熱無效。會診時高燒已達40%，蒲氏通過仔細辨證，抓住患兒高燒無汗、咳而喘滿、面清足涼、唇淡舌淡、苔灰白、脈浮滑不數等寒象，認為屬風寒犯肺，營衛不和，宗張仲景「喘家作，桂枝湯加厚朴杏子佳」，用桂枝湯以和營衛；厚朴、杏子寬中利肺氣；加僵蠶、前胡祛風、宣肺閉。服1 劑而得微汗，熱降喘減。因此，他曾告誡後學說：「對於炎症要具體分析，不能一聽炎症，就清熱解毒，隨用黃連、黃芩、板藍根之類。我認為傷於苦寒太過者，即同誤下」。蒲氏還專就有人提出肺炎和麻疹均屬溫病範疇，用麻黃類方劑，是否會犯辛溫之戒的問題作了精闢的解釋：「時值冬令，外寒而內熱，火為寒郁，內閉肺經，火郁則宜發之；況麻黃屬苦辛溫，不似薄荷、荊芥之辛溫而燥，人們敢用芥、薄而不懼，何故獨懼麻黃？」在具體運用中，蒲氏常在方中，根據辨證選擇加入僵蠶、前胡、牛蒡子、萊菔子等葯，以助宣肺祛痰。此外，蒲氏臨床辨證選方，配伍用藥，善取眾長，即使用清涼之劑亦常反佐以溫熱之品，或防清涼太過而損陽氣，或防寒凝過甚而澀氣機，或引諸葯以直達病所。夏邦佐治白喉熱症，用黃連解毒湯加僵蠶、附子，蒲氏評曰：「這是一種苗頭，用附子者，用寒不遠熱，駕諸葯而不凝滯，反佐而能搗其巢，攻堅破結」。2. 重視宣暢表裡三焦氣機蒲氏認為：表裡氣機宣暢是祛邪泄熱的重要條件。因此，在論及外感熱病的諸治法時，他不僅認為宣透法是中醫治療四時一切溫病的準繩，而且還特彆強調：溫病最怕表氣閉郁，熱不得越，更怕里氣鬱結，穢濁阻塞，尤怕熱閉小腸，水道不通，熱遏胸中，大氣不行，以致升降不靈，諸竅閉滯。治法總以透表宣膈，疏通里氣而清小腸，不使邪熱內陷或鬱閉為要點。品味蒲氏臨床辨治外感溫熱病的組方用藥，皆有通靈透達的特點，而無滯澀之弊端。另外，蒲氏在辨治外感熱病的臨床中，還非常重視對患者滯留在里的痰、食、瘀、蟲等有形之邪藪的辨察，並適時將祛痰、消食、化瘀、驅蟲諸法融入宣透、清熱、和解、攻里解等法中，使邪無所附而隨即消解，亦體現了蒲氏重視通暢三焦氣機的學術觀點。即使對熱病後期的調補，蒲氏亦反對隨便開幾味補氣補血的葯應對，認為氣以通為補，血以和為補，必須注意氣機通調，血行流暢，做到「補而勿滯」。3. 祛邪不忘顧本蒲氏對外感熱病的治療，雖多以祛邪為主，但也總是以祛邪而不損傷正氣為度，即祛邪不忘顧本，特別是重視對脾胃之氣的保護和恢復，以增強人體自身的抗病和康復的能力。尤其在熱病後期余邪未清，或熱病誤治而致邪未祛而正已傷之際，更以扶正固本為急務。如他曾治療一七旬老人，熱病（肺炎）後期，余邪未盡，陰液未復，猶因飲食不節，恣食羊肉等大熱之品，遂致大汗不止，胸悶煩熱，心神不寧。蒲氏根據「救陰不在血，而在津與汗」的經驗，以生脈散合甘麥大棗湯，加海蛤殼、知母、橘紅、冬瓜仁，益氣養陰兼清熱豁痰，使肺胃陰復，痰熱亦去，則諸證隨之消失。蒲氏還曾會診治療一例麻疹後低熱不退，咳嗽而喘，下利顴紅，體瘦膚燥，脈沉遲無力，舌淡無苔，奄奄一息，極為危重的患兒，西醫診為麻疹後肺炎，蒲氏診為疹後餘毒內陷肺胃，又因苦寒過劑，以致脾胃陽衰，虛陽外浮，故先用《金匱要略》治療肺痿的甘草乾薑湯，頻頻灌服，兩劑即見轉機；次用四君子湯加乾薑以益氣溫中，終用理中湯合半夏人蔘厚朴甘草生薑湯，仍以脾胃並調為治，而肺炎亦隨之消失痊癒。4. 精研溫疫學說蒲氏認為溫疫與四時溫病不同，是雜氣為病，楊栗山《傷寒溫疫條辯》論述頗詳。據其高足薛伯壽主任醫師介紹，蒲氏認為「治療急性病，尤其急性傳染病，要研究楊栗山的《傷寒溫疫條辨》。余治溫疫多靈活運用楊氏溫疫15方，而升降散為其總方。治溫疫之升降散，猶如四時溫病之銀翹散。爛喉痧用加味涼膈散；大頭瘟增損普濟消毒飲；春溫火毒甚者，選用增損雙解散、加味六一承氣、解毒承氣等方皆有較高療效」。還指出：「四時溫病之中亦偶有兼穢濁雜感者，須細心掌握，治療須與溫疫相參，才能提高療效」。因此，在蒲氏治療非傳染性外感熱病的醫案中，亦能見到許多以升降散、達原飲及普濟消毒飲等治疫專方加減的方葯，且療效卓著。此外，蒲氏對吳又可的《溫疫論》和吳坤安的《傷寒指掌》亦頗有研究，認為《傷寒指掌》「是一部將傷寒、溫病彙集在一起的著作，辨證立法，甚為完備，對四時急性傳染病的治療有重要的實用價值」。5. 根據歲氣辨證用藥在《中醫對幾種急性傳染病的辨證論治》一書中，蒲氏論治流行性感冒和麻疹及麻疹並發肺炎，都主張先按季節辨證論治，選方用藥；另外，就是同一種外感疾病在同一季節發病，由於當年當時的歲運氣候的不同，其治法亦隨之而變化，如1945年夏，成都麻疹流行，患兒發燒，麻疹皮下隱伏不透，治以通常使用的辛涼宣透法無效，蒲氏通過晝夜深思，悟到當年暑季成都大雨連綿，麻毒因濕遏熱伏，故宣透無功。於是改按濕溫法通陽利濕，果然濕開熱越，麻毒豁然而出，患兒熱退神清而愈。1956 年北京地區流行乙腦，開始治療多借鑒前年石家莊治療乙腦的有效經驗，採用「清熱、解毒、養陰」的原則進行治療，雖亦有效，但效不如前。蒲老則根據當年北京歲氣特點，結合患者的臨床表現，提出了從濕溫論治的法則，運用通陽利濕、芳香化濁法治療，果然取得了滿意的療效，降低了死亡率。6. 擬定乙腦等熱病治法20世紀50年代，蒲氏對於北京，乃至於全國各地運用中醫藥治療乙型腦炎，曾發揮過卓有成效的臨床指導作用。蒲氏認為，乙腦多屬暑溫，暑溫有偏熱、偏濕、伏暑、暑風和暑厥之不同，故中醫治療乙腦就不能一法、一方、一葯。在此基礎上，蒲氏總結出了中醫論治乙腦的八法：①辛涼透邪法：邪在衛分，用銀翹散或蔥豉湯加減；邪在氣分，用白虎湯加減，伴胸膈熱結選用涼膈散加減；夾濕者，白虎加蒼朮湯或新加香薷飲加減。②逐穢通里法：逐穢，用安宮牛黃丸或紫雪丹，若三焦俱急，痰涎壅盛，可選陷胸承氣湯；通里，諸承氣湯加減。③清熱解毒法：表裡俱熱用清溫敗毒飲，若表裡三焦大熱用升降散加減，熱邪傷陰用清營湯，熱入血分用犀角地黃湯之類，若餘熱久伏陰分可選青蒿鱉甲湯。④開竅豁痰法：若因熱閉內竅，用安宮牛黃丸或紫雪丹； 若因濁痰閉竅，宜牛黃抱龍丸加減；痰結氣閉需辛溫開達者，選用蘇合香丸或玉樞丹等。⑤鎮肝熄風法：實證，選用至寶丹或鉤藤息風散；若屬陰虛風動，宜用加減復脈湯或大小定風珠。⑥通陽利濕法：濕熱並重，用選用杏仁滑石湯或黃芩滑石湯加減； 熱重於濕，可用三石湯加減； 濕重於熱，選用三仁湯加減。⑦生津益胃法：用生脈散或五汁飲之類加減。⑧清燥養陰法：選用清絡飲或竹葉石膏湯加減。蒲氏八法提出，則中醫臨床辨證論治乙腦的治法方葯臻於完備。蒲氏根據其治療120例腺病毒肺炎的臨床經驗，總結了治療該病之9法：①解表法：辨證屬風熱上受者，宜桑菊飲合蔥豉湯加減；屬風寒襲肺者，宜杏蘇散合蔥豉湯加減；屬暑風傷肺者，以香薷飲加減。②表裡雙解法：辨證屬表寒里熱者，以麻杏石甘湯加味；外寒內飲者，以射干麻黃湯加減；表虛而喘者，以桂枝加厚朴杏子湯加減；表實下利者，用葛根芩連湯加味；表陷結胸者，用小陷胸湯合瓜蔞薤白湯加減。③通陽利濕法：治濕邪閉肺，用千金葦莖湯加味。④清熱養陰法：辨證屬正虛熱閉，以西洋參6g與牛黃散3g，勻5次服；若正虛入營，則宜清營解毒佐以宣閉治之；屬餘熱未盡，以竹葉石膏湯加減；屬暑傷肺氣，仿王氏清暑益氣湯加減。⑤降氣豁痰法：辨證屬氣逆而喘，宜蘇子降氣湯加減；屬肝氣上逆，以旋覆代赭石湯加減。⑥益氣生津法：治火逆而喘，以麥門冬湯加減。⑦滋陰復脈法：若屬陰液枯竭，以三甲復脈湯加味；若肝風內動，以大小定風珠加減。⑧回陽固脫法：以參附湯等為主。⑨病後調理法：以和胃、理脾、補中等方葯為主。對危重病例，蒲氏認為中西醫結合治療，是提高療效的關鍵。（八）萬友生的《寒溫統一論》萬友生（1917-2003），別號松濤，江西省新建縣西山鄉人，江西省著名的中醫學家，國家級著名老中醫、國務院特殊津帖專家。生前曾任省衛生廳中醫科負責人、省中醫藥研究所所長、江西中醫學院教授、中華中醫學會第一、第二屆常務理事等職，傾畢生精力提出寒溫統一的外感熱病理論體系，在全國中醫學術界獨樹一幟。其主要學術思想如下：1. 寒溫一脈同流萬友生教授認為，每一位有成就的溫病學家，都是對《傷寒論》做了深入研究的，溫病各家著作中處處顯露出羽翼《傷寒論》的用心。如《溫熱論》針對《傷寒論》太陽病篇風溫逆證有正無方的缺陷，發明風溫衛、氣、營、血各階段辨證與治法方葯；《溫病條辨》針對《傷寒論》厥陰病篇對厥陰病主證、病機、主方等論述不清的疑竇，闡明了厥陰溫昏、痙、瘈瘲等主證的熱閉心包、熱動肝風等主要病機，並創立了安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶丹等（被後世譽為「三寶」）清開法主方。2. 寒溫統一歸真萬友生教授晚年致力於傷寒與溫病病因病機及其內在聯繫的探討，以圖從基本理論上使其歸於一體。先後發表了「傷寒病因病機論」、「溫病病因病機論」、「寒溫病因病機論」等，認識到二者各自發病的外因（外五淫毒、外五疫毒）、內因（內五淫邪、內五體質）及其疾病發生、發展的內在規律。隨之發表了「關於傷寒六經與溫病三焦、衛氣營血辨證論治的統一問題」和「八綱統一寒溫證治，建立熱病學科體系」兩文。3. 熱病寒溫內外統一萬友生教授在從事寒溫統一的理論與臨床研究過程中，進一步感到外感病常常因為複雜的內傷情況而影響其轉歸，而大多數內傷熱病又常常因外感熱病所誘發，或病程中兼夾著外感熱病。並認為，這正是張仲景將外感傷寒與內傷雜病匯合，著成《傷寒雜病論》的主旨所在。因此，萬友生教授認為，《傷寒論》與《溫病學》合二為一，統一為完整的《外感熱病學》，內傷熱病的理論也應該系統整理，以與外感熱病理論融為一體，形成系統的《熱病學》理論。他發現在現代臨床上，大多數外感熱病由西醫接診，雖然用抗生素一般有效，但無效者大約有以下原因：一是病毒感染；二是夾雜有暑、濕、寒等病因未去；三是正氣大虛無力運葯。而這些，又常常與患者的個體特異性（如伏邪的存在、體質的陰陽偏頗、內傷疾病的影響等）有關，中醫對此有較大優勢。最有說服力的莫過於治療那些躺在病房裡奄奄一息高熱不退而所有的最新、高效、廣譜抗生素都無效，而中醫藥力挽狂瀾應手起效的病例。他並無西醫知識，他熟用的只有辨證論治，當病人奄奄一息，命若遊絲之時，無論發燒有多高，炎症有多嚴重，只有先救即將亡脫之元氣把人留住才是第一重要的。此時救亡的主要方法就是甘溫除熱。大劑紅參、白參、西洋參（10~15 g），黃芪、党參（30~60g）同用，補中益氣湯為主方。常常使患者絕處逢生，不僅高熱逐日下降，氣力逐日增加，一般情況逐漸好轉，甚至連原先的大片感染病灶也隨之逐日縮小以至消失，或其他原發病也隨之緩解。抗生素作為一種殺滅病原微生物的武器，也是需要人體自身的力量來運用的，當人體的防禦系統全面崩潰時，再先進的武器也發揮不了作用，說不定反而加重了人體的負荷，產生了讓正氣更加受傷的負面影響。這恐怕就是大量、長期使用各種抗生素不僅無效反而病體愈重的原因所在。客觀地說，萬老無論對中醫、西醫、中西結合醫是不抱任何成見的，他認為三支力量應該互相尊重、互相學習、互相幫助，共同發展。他常說：中醫不要一看到發熱就用涼葯，用抗生素，不要把老祖宗丟掉了，要知道發熱不僅有熱證，也有寒證；有外感病，也有內傷病，即外感易造成內傷，而內傷又易招致外感，二者可分而又難分，相互間有千絲萬縷的聯繫，對此要有一個全面的認識；西醫也不要認為抗生素萬能，當合理使用抗生素無效時，一定不要一條道走到黑，既要看到病原微生物，更要看到病人；中西醫結合只要不是簡單地中藥加西藥，廢醫存葯，而是有機結合，有理用藥，不存偏見。他在「論熱病的寒溫統一和內外統一」一文中，歷述了外感熱病與內傷熱病的內在聯繫與其不可分割性，認為現今有關熱病的理論散見於傷寒、溫病、金匱要略、內科、婦科、兒科、各家學說等多門學科之中，很不系統，更不利於臨床運用。中醫在臨床上丟失大片用武之地，與熱病理論沒有得到系統整理，不規範，不能有效指導學生在臨床實踐中運用有直接關係。1984年，他著成寒、溫、內、外統一的《熱病學》初稿，幾經寒暑，數易其稿，該書1990年由重慶出版社出版。如何印證這一學術思想對現代熱病臨床實踐的指導意義？萬友生教授老當益壯，帶領一班人，提出並設計了「應用寒溫統一熱病理論治療急症（高熱、厥脫）的臨床研究」的科研課題，成功申報國家科委「七五」攻關重點科研項目。以寒溫內外統一的熱病理論為指導，對多種發熱性疾病，和流行性出血熱這種包括高熱、休克、急性腎功能衰竭、急性心功能衰竭、急性胃腸功能衰竭等多臟器衰竭在內的急性傳染病，進行了前瞻性的研究。通過全省10 多個省、市、縣中醫院和人民醫院有關科室以及中、西醫務人員的共同努力，在5 年的時間裡，對照治療觀察各種發熱性疾病500 例，流行性出血熱413 例。結果表明，以八綱統三焦、衛氣營血和臟腑的寒溫內外統一的熱病辨證論治理論體系，對當前熱病臨床實踐有較好的指導意義，能啟迪臨床思路，提高療效。本課題成果獲國家中醫藥管理局1991年度科技進步獎和江西省科技進步獎。（九）熊魁梧的《中醫熱病論》熊魁梧（1919-2000），湖北通城人，曾讀私塾多年。年甫十五，即別境離鄉，立雪於蒲圻名醫謝仁哉先生之門，刻苦自學．手不釋卷，勤奮攻讀，幾經寒暑，感動謝師，將畢生經驗盡數傳授，受益良深。年方十八，乃回鄉參師通城婦科名醫黎躬厚、兒科名醫熊繼崇、外科名醫劉月庭諸先生門下。以業可自信，即懇壺問世。1938年，日寇攻陷通城，生民塗炭。是年疫癘流行，「家家有殭屍之痛，室室有號泣之哀」，登門求治者，絡繹不絕。熊氏參閱經典和前賢論著，靡朝靡夕，奔走於疾疫之家，悉心治療，效果卓著，是以年雖弱冠，邑內即享盛名。日寇投降後，曾任通城縣中醫師公會主席和葯業同業公會理事長。1957年赴省中醫進修學校學習，結業後留校工作，繼而轉入湖北中醫學院任教，曾任中藥及內科教研室主任。熊氏學有淵源，重視經典著作研究，旁及諸家，博採眾長。他集60年臨床教學經驗，著成《中醫熱病論》一書，將《傷寒論》六經辨證、溫病衛氣營血辨證和三焦辨證融為一體，並參考《傷寒論》、《金匱要略》、《溫病條辨》、《溫熱經緯》以及歷代中醫學有關著作中的熱病部分，以「七淫（風、寒、暑、濕、燥、火、毒）」病機為綱，臟腑證候為目，將熱病分為「風寒、風熱、風濕、濕熱、暑熱、里熱、低熱、燥傷、毒疫、表裡寒熱虛實真假錯雜病」等十大病證，別具一格，自成一家。1. 寒溫融為一體，熱病分治十證自「傷寒崇仲景，熱病用河間」後，溫熱自成一說，形成傷寒和溫病兩大學派，彼此各是師說，門戶之爭，沿襲自今。熊老悉心鑽研熱病，從臨證中感到寒溫不應割立，二者絕非對峙，於是融《傷寒論》與溫病學說為一體，編成《熱病論》。是書以《傷寒論》為源，以「溫熱論」為流，集歷代名家論治熱病之精華，充實源流，將傷寒六經、溫病衛氣營血和三焦融為一體，言六經不背離衛氣營血，論衛氣營血不拼棄六經和三焦，三者相得益彰，互補短長。如此，不僅可掌握以辛溫解表治傷寒，辛涼解表治溫病，而且尚能用治溫病之法治傷寒，治傷寒之法治溫病。如是書風寒病第十三條中說：「風寒在表，法宜辛溫解表，若素有陰虛內熱者，宜於辛涼解毒表法中求之。」再如風熱病第六條中用羌活、白芷等辛溫燥熱之品治風熱襲表，表氣被郁之證，即如斯矣。熱病見症錯綜複雜，是書將繁雜的熱證劃分為表證、里證和表裡證三個階段，然後歸納為十大病證，即「風寒病」、「風熱病」、「濕熱病」、「暑熱病」、「里熱病」、「低熱病」、「燥熱病」、「毒疫病」、「陰陽表裡虛實寒熱錯雜病」。再將八綱辨證統寓於各病證之中，每一病證又分若干脈證和方法，既有證可辨，又有理可論，有法可依，有方可擬，有葯可施。2. 病因首創七淫，病變不離臟腑自古中醫論述熱病之因，多以風、寒、暑、濕、燥、火六淫概括。熊老則說：「致病之因，不外七淫」。七淫即在六淫的基礎上又增加一「毒」。「毒」自《內經》雖有論述，但無以之與六淫並列，作為熱病之因。熊老以《素問·生氣通天論》「清靜則內腠閉拒，雖有大風苛毒，弗之能客」為例，明確指出：「既然把風與毒並列，並將風列為病因，而毒又何嘗不能列為病因呢？」他認為「毒」在自然界普遍有之，何況熱病過程中易為繁殖毒穢，因此，「毒」理應作為熱病之因。只是毒邪感人致病，並非孤立，每多兼感。如夾風者為風毒，夾寒者為寒毒，夾熱者為熱毒，夾濕者為濕毒，夾燥者為燥毒，夾火者為火毒，具強烈傳染性可致人死亡者為疫毒。毒邪致病如此之廣，前人皆未將其列為病因，不能不為一遺憾事。熊老著作中列有疹毒、癤毒、瘍毒、大頭瘟毒、爛喉病毒、疫毒等等，並詳列各種毒證之脈候、治則和方葯，其中自製治毒之驗方，多能切中肯綮，應手取效。熱病辨證雖以六經、衛氣營血、三焦為主，但臟腑乃病變之中心。熊老說：「病變之所，不離臟腑。」他認為「六經是臟腑的代號，三焦為臟腑的分野，衛氣營血是臟腑的產物，經絡即臟腑的絡屬。」七淫之邪殃及六腑，六腑不可能與五臟分割，侵擾五髒的邪法亦必借六腑為出路，何外透泄，如汗液痰濁的外出，斑疹、白之透發，大小二便之下行等等，皆是內存七淫之邪外出之標誌。熱病的辨證如脫離了臟腑，就失去了辨證的內容。因此，熊老提出「七淫病機為綱，臟腑證候為目」為熱病辨證的綱領。3. 經方時方並用，應變自立新方《熱病論》共選方137 首，熊老說：「其方有經方、有時方、有應變方外之方。」此類方劑皆經屢試而不爽。熊老崇尚醫聖仲景，臨證治療熱病善用經方，該書選自《傷寒論》及《金匱要略》中的方劑共44 首，不僅謹守古方要旨，又注重靈活化裁，故云：「若不辨證，而要議方葯，將是無的放矢，難取任何療效。」如濕熱病第十條治風濕熱痹，熊老用加味白虎桂枝湯，此方即《金匱》治溫症的白虎桂枝湯變化而成。以白虎急折熱勢，桂枝祛風，加桑枝祛濕通絡，牛膝活血化瘀，忍冬藤通絡解毒，重用苡米滲濕除痹。這樣使熱去而不留濕，表解而不助熱，滲濕不傷津，祛瘀而不損正。熊老治熱病不僅善用經方，也能集各家之長，選用後世名家之方。是書選錄清代以前眾多醫家著作中治療熱病的方劑67 首，真可謂「博採眾收，冶於一爐」。熱病變化多端，熊老臨證時常將數方相合以對之，若無合適之成方，則自擬新方以應變化。是書創製新方26 首，治療熱病莫若準繩。如治低熱病，熊老認為低熱不外陰虛與陽陷。陰虛者必生內熱，故治以甘寒清熱法；陽陷者其氣必虛，故治以甘溫除熱法。除胃虛陽陷用東垣的昇陽益胃湯外，余者均以自擬方。脾陽內陷，低熱不退，自擬補陽健脾湯；胃陰津傷，低熱不退，自擬養陰益胃湯；肺陰內傷，低熱不退，自擬養陰清肺湯；肝陰內虛，肝陽偏勝，低熱不退，自擬養陰清肝湯；腎陰不足，腎陽偏勝，低熱不退，自擬養陰滋腎湯；陰不勝陽，低熱不退，自擬清熱涼血湯；氣陰兩傷，低熱不退，自擬益氣養陰湯。（十）趙洪鈞的寒溫統一觀趙洪鈞（1945-），河北省威縣人，1969年畢業於原第七軍醫大學，1978年考取中國中醫研究院首屆中西醫結合研究生，專攻東西方比較醫學史。1981年畢業，之後，在河北中醫學院任教。1996年辭去教職，辭職前為該院副教授。1990年10月應特邀出席東京第6次國際東洋醫學會，作「近代中醫在中國」報告。1998~2000年在英國行醫1年半，2000年之後主要在故鄉行醫寫作。2006年12月至2007年1月，應邀在南京中醫藥大學、安徽中醫學院和深圳市中醫院等地講學。著有《近代中西醫論爭史》（1989安徽科技出版社）、《內經時代》（1985內部）、《中西醫比較熱病學史》（1987內部）、《傷寒論新解》（1996中國中醫藥出版社）、《希波克拉底文集》（譯著，1990安徽科技出版社，2008年中國中醫藥出版社）、《中西醫結合二十講》（2007年安徽科技出版社）、《醫學中西結合錄》（2009年1月人民衛生出版社）、《趙洪鈞臨床帶教答問》（2010年12月人民軍醫出版社）。趙氏認為，傷寒學和溫病學應該統一，但溫病學說只是在枝節上衝破了傷寒學說，沒有衝破傷寒體系，更沒有衝破中醫體系。在這個基礎上，參考西醫完成二者合流，應是傷寒和溫病學說的再一次飛躍。沒有西醫可供對照時，可以說傷寒與溫病是兩類性質不同的疾病。二者病因不同，病機不同，邪氣侵犯人體的途徑不同，辨證理論不同，治法不同。但仲景所研究的，顯然也是感染性疾病或傳染病，否則不會在十年內，他的家族因病死亡三分之二以上，死於傷寒者佔十分之七。事實上，仲景時代已經有了溫病學家研究的多數傳染病。研究對象全同，二者又同在中醫體系之中，為什麼不能統一呢？溫病之說，不但見於《傷寒論》，也見於《內經》，不能認為「溫病」就是新病種。從西醫觀點來看，新病種只能在很封鎖的民族中形成。即本來是不新的，因為封鎖的解除，病種傳到大的、不封鎖的民族那裡，就是新病種，熱病尤其如此。總之，他以為微生物（主要是病毒）的輕微變異，可引起局部傳染病小流行，不能視為新病種。1. 關於病因的統一（1）病因種類：吳又可的癘氣或戾氣學說，很快被中醫拋棄了。中醫的外感病因說仍然限於風寒暑濕燥火（其實就是寒熱燥濕四因）。而外感六淫說是《內經》即已提出並定型了的。總之，溫病學家並沒有提出新的病因，二者的統一不用再做什麼工作。廣義的傷寒在仲景之前就包括溫病，所以六淫都可以引起傷寒。吳瑭說：「溫病者有風溫、有溫熱、有溫疫、有溫毒、有暑溫、有濕溫、有秋燥、有冬溫、有溫瘧。」顯然六淫都可致溫病。不但如此，溫病還包括溫瘧和溫疫。引起溫瘧和溫疫的病因是什麼呢？讀者試看自《內經》至晚清醫書，除吳又可外，只有少數人偶爾提到癘氣二字，卻從無人說它不屬於六淫。人們仍習慣地認為，風寒濕三因致瘧。溫疫則是非時之氣所致。總之仍不出六淫。吳又可對非時之氣導致溫疫的舊說，批判得淋漓盡致。所以，儘管非時之氣可以看作很有價值的假說，卻經不起嚴格推敲。請看吳氏的批判：「春溫、夏熱、秋涼、冬寒乃四時之常，因風雨陰晴稍為損益。假令春應暖而反多寒，其時必多雨；秋應涼而熱不去者，此際必多晴；夫陰晴旱潦之不測，寒暑損益安可以為拘，此天地四時之常事，未必為疫。夫疫者，感天地之戾氣也。戾氣者，非寒、非暑、非暖、非涼，亦非四時交錯之氣，乃天地別有一種戾氣，多見於兵荒之歲，間歲亦有之，但不甚耳。上文所言，長幼之病多相似者，此則為時疫之氣，雖不言疫，疫之意寓是矣。」（《溫疫論·傷寒例正誤》，浙江省中醫研究所　瘟疫論評註　人民衛生出版社　1977年第1版，336頁）《傷寒論》原書通論風寒暑濕（火是多餘的病因，見第八講），唐代的孫思邈作《千金翼方》時，把痙濕暍從中析出，後人更把它們歸入雜病。於是，似乎傷寒病因只有風寒。為統一寒溫，我們有必要走回頭路，承認風寒暑濕均可引起傷寒，即傷寒需再回到廣義的傷寒去。不過，讀者應該知道，從明代開始，傷寒學實際上只討論風寒。而且認為，風寒不宜鑿分，風應該統於寒。為什麼風寒要統一於寒，舊作《傷寒論新解》中有比較好的解釋，已在第八講引用。此處從略。《傷寒論新解》不是為寒溫合流而作，主張傷寒的概念越準確越好。所以認為傷寒的病因就是寒。（2）關於伏邪說病因學方面，溫病學不同於傷寒學的突出理論即伏邪說。不過，此說也不是溫病學家的創論，而是源於《內經》。《傷寒例》同樣多次提到伏邪說，我們不必考證此說是否仲景原文，因為即便是王叔和所集，也是早在溫病學家之前的學說。不知道讀者是否想到過，伏邪之說實際上是對外感六淫說的一大威脅。直覺不能接受風寒或六淫侵入人體，卻不立即發病而潛伏半年再發為溫病說法。吳又可對此說的批判非常精彩。為方便讀者，先予引出。「風寒暑濕之邪，與吾身之營衛，勢不兩立，一有所中，疾苦作矣，苟或不除，不危即斃。上文所言冬時嚴寒所傷，中而即病者為傷寒，不即病者，至春變為溫病，至夏變為暑病。然風寒所傷，輕則感冒，重則傷寒。即感冒一證，風寒所傷之最輕者，尚爾頭疼身痛、四肢拘急，不能容隱。今冬時嚴寒所傷，非細事也，反能藏伏過時而發耶？更問何等中而即病？何等中而不即病？……何等中而不即病者，感則一毫不覺，既而延至春夏，當其已中之後，未發之前，飲食起居如常，神色聲氣，纖毫不異，其已發之證，勢不減於傷寒？況風寒所傷，未有不由肌表而入，所傷皆營衛，所感皆系風寒，一者何其檬懵，藏而不知，一者何其靈異，感而即發。同源而異流，天壤之隔，豈無說耶？既無其說，則知溫熱之原，非風寒所中矣。」（《溫疫論·傷寒例正誤》浙江省中醫研究所《瘟疫論評註》人民衛生出版社，1977年第1版）讀者可能要問，西醫不是也有微生物潛伏之說嗎？為什麼六淫不可潛伏呢？我想，喜歡思考而悟性又較好的人，很容易對伏邪說發生懷疑。讀一下吳又可的見解，更能有所啟發。這樣說並不是要徹底否定伏邪說。此說確是古人的一種天才假說，也說明古人確實發現有些熱病不能用新感六淫來解釋。那時，伏邪說是比較好的假說。不過，把伏邪說理解為傳染病的潛伏期，自然也可以。確有不少傳染病可以潛伏數月，這樣理解，就是對「戾氣」說的補充。2．關於受邪途徑的統一最早提出溫病受邪不同於傷寒的人是吳又可。他說：「邪從口鼻而入，則其所客，內不在臟腑，外不在經絡，舍於夾脊之內，去表不遠，附近於胃，是為半表半里，即《針經》所謂橫連膜原是也。」葉天士據以發揮，說：「溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包。」這就是後人說的十二字綱領。今天看來這不是什麼大發明。在古代，提出外感侵犯人體可以不通過體表（即皮毛），卻需要極大的勇氣和創新精神。所以，儘管至今還有人反對葉氏的這一綱領，仍應認為這是不同尋常的貢獻。若從中西醫熱病學合流的角度看，葉氏之說實為中西醫理論的一大接近。西醫承認傳染病可以通過皮膚（即接觸）傳染，但認為以呼吸道、消化道傳染最多。風寒襲人由皮毛而入，是《內經》的成說。仲景沒有說風寒不能由口鼻侵入人體，也沒有說一定從皮毛侵入。所以，《傷寒論》並不排斥邪氣從口鼻而入。我們說外感既可侵犯體表，也可從口鼻而入，傷寒學與溫病學就沒有不可調和的矛盾。不過，說溫邪上受，從口鼻而入，卻又肯定它首先犯肺，也待推敲。為什麼從口入，不是首先犯胃呢？至少，犯胃的機會與犯肺略等。犯胃之後該如何逆傳，如何順傳呢？看來，我們帶著懷疑的眼光去讀書，就會發現問題。這不是專門挑刺兒。倘能多讀書，則知葉天士本人也承認，「口鼻均入之邪，先上繼中，咳喘必兼嘔逆瞋脹。」可是，一旦犯胃，病就在里，在中醫體系中找不到胃與表有關的說法。故葉氏堅持首先犯肺、先上繼中之說。3．關於辨證理論的統一傷寒辨證以六經為主，同時暗含了八綱和衛氣營血。傷寒家的三綱鼎立說，就是營衛辨證，所以，溫病學的衛氣營血辨證理論並非傷寒體系所不容。葉天士說：溫病「辨營衛氣血與傷寒同，若論治法則大異也」。如此說來，營衛氣血是傷寒和溫病共有的辨證理論。不過，先看看兩家辨證理論的不相容之處：（1）葉天士提出，溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包。肺主氣屬衛，心主血屬營。又說，肺主皮毛等。吳瑭據此發揮，說凡病溫者，始於上焦，在手太陰。傷寒起於太陽之說，一開始就和溫病起於太陰，表面上不相容。於是，臟腑理論必需在新理論中貫徹到底。我們知道，仲景體系中不很需要臟腑說。比如，傷寒出現神昏譫語，在仲景是典型的陽明胃家實證的表現。膈上瘀熱證，按說應該是肺受邪，但仲景不這樣看。小青龍湯證按說是典型的寒邪襲肺，仲景卻認為是心下有水氣。（2）傷寒雖可直中，但總以由皮毛而入從太陽起病為多。故一般由表傳里，傷寒一般先見表證，而且表證特別受到重視。起病應先治表，就順理成章。溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包，雖然使初起便有神昏者得到合理解釋，可是溫病也有表證就不很好說。好在中醫原有肺合皮毛之說，葉天士找到退路。到吳瑭竟放棄肺合皮毛、主表之說。於是，無論初起用桂枝還是用辛涼解表，都沒有根據。所以，即便自溫病學本身看，其說也不能自圓。（3）《傷寒論》有太陽膀胱蓄血證、桃仁承氣湯下瘀血證等，但和溫病熱入血分用清營涼血的血分證含義不同。清營涼血法確是溫病派的一大貢獻。有必要將熱入血分證納入新的體系。4．關於治法的統一葉天士說：「（溫病）辨衛氣營血與傷寒同，若論治法則與傷寒大異也。」所以，傷寒溫病的最大不同，倒是在治法上。具體來說，溫病不同於傷寒的治法有：①初病解表不用辛溫，而用辛涼；②熱入血分用清營涼血法；③有神昏用開竅法，此為傷寒古法所無；④息風止痙法；⑤滋陰養液法。此外如清氣法、和解法在仲景已有，但溫病家具體治法更細緻，可補其不足。總之，新體系中應能容納傷寒、溫病兩家治法。自吳瑭作《溫病條辨》至今，已近二百年。其間溫病學或廣義的傷寒學有無重大進展呢？應該說沒有。假如沒有西醫傳入中國，中醫熱病學會不會融為一體呢？筆者認為至少可能性很大。就目前趨勢看來，寒溫融合不是不可能，而是由於西醫熱病學的飛速進步，使得這種融合的必要性不那麼迫切了。換言之，社會對傳統的熱病學進一步發展的需求不很強烈了。中醫界再出現吳又可、葉天士等那樣的創新人物，不大可能了。為什麼？因為西醫熱病學的飛速發展，不但在理論上解決了中醫體系內不可能解決的問題，而且在臨床上對多數病種的療效超過了中醫。至於預防方面，西醫的發明更是中醫體系不可能實現的。所以，中醫的當務之急是與西醫謀會通，解決西醫未能解決好的問題。站在中醫角度上，首先是采西醫之長，補自身之短。為全社會計，是認清如何以己之長補西醫之短。這也是中醫生存的空間所在。（十一）劉蘭林的三維辨證繼20世紀50年代開展寒溫融會的學術爭鳴以來，外感熱病統一辨證體系的研究為不少醫家所關注。如何建立外感熱病的統一辨證方法？運用何種辨證方法才能使六經、衛氣營血及三焦辨證統一起來？這是主張寒溫統一者正在努力探索的問題，也是寒溫統一存在的主要障礙。2002年由南京中醫藥大學等單位承擔了「中醫外感熱病辨證方法學研究」課題，進行了相關探討。1. 突破原有辨證體系框架，闡明外感熱病三維特徵辨證即對證候的思辨，以達到對病期、病位、病性及病機的判斷，為治療準備可行的方案。古代醫家認識能力與思維方式的差異成為長期激烈的「寒溫之爭」學術爭鳴的原因之一，如東漢張仲景《傷寒論》所確立的六經辨證方法用於傷寒病，清代葉天士《溫熱論》、吳鞠通《溫病條辨》創立的衛氣營血及三焦辨證方法用於溫病，使得同屬外感熱病的傷寒和溫病卻有著不同的辨證方法。隨著外感熱病臨床實踐的深入，醫家們感到論述寒溫的三種辨證方法產生時代不同，立論角度各異，內容長短互見，方法局限不全，難以適應當前臨床、教學和科研的需要。近代以來，不少醫家一直在探索六經、衛氣營血及三焦等辨證理論的統一，但時至今日未有一種方案能被中醫界公認。統一外感熱病辨證理論的基本原則是既要注意對原有理論加以繼承，又要從臨床實際出發，突出新辨證體系的系統性和完整性。故建立外感熱病新的統一的辨證理論，應在繼承六經、衛氣營血和三焦辨證的基礎上，取長補短，有所突破。筆者設計了「外感熱病臨床證候調查表」，在全國13所中醫院展開調查，觀察到臨床上極為複雜的外感熱病的證候及其病理變化都是由病期、病位和病性三大基本要素組成的，正如三維空間里要確定任何一個點的位置必須要有三個坐標一樣而具有三維特徵。所謂病期，是指外感熱病病程中各個階段或層次，其體現出一般外感熱病發展過程的順序規律；所謂病位，是指病變所在的部位，反映了邪正交爭的主要場所，一般會出現該部位功能失調的癥狀；所謂病性，是指病變的性質，其中包括病變的邪正虛實狀況、寒熱屬性、病邪性質等。為此提出外感熱病的三維辨證方法，試圖通過外感熱病三維辨證方法來探討諸種辨證綱領的共同特徵或結合點，確立統一的、扼要的、規範的、能為各家所接受的外感熱病辨證方法，從而使中醫外感熱病辨證方法趨於系統而全面。2. 設計外感三維辨證方案，確定外感熱病證譜類型（1）依據三維要求，確定三維內容建立外感熱病的三維辨證：在吸取原有辨證理論內容的基礎上進行整理，去其重複，補其不足，從而形成外感熱病的三維辨證方法。見表5-1，5-2。表5-2 三維辨證簡表病 期病 位病 性表證期邪在肌表表寒或表熱證氣分期邪在肺、脾、胃、膽腸等臟腑里實熱證營血期邪在心、肝、腎等臟腑里實熱證正衰期三焦所屬臟腑的陰陽虛衰里虛寒、虛熱及寒熱錯雜證恢復期余邪留戀臟腑經絡里虛熱證表5-3 外感熱病證譜類型病 期證 譜表證期太陽表實證，太陽表虛證，肺衛風熱證，衛分暑濕證，肺衛表濕證，肺衛表燥證，衛分溫毒證氣分期痰熱壅肺證，痰濕阻肺證，肺熱熾盛證，燥熱傷肺證，熱郁胸膈證，熱灼胸膈證，痰熱結胸證，寒實結胸證，陽明經熱證，陽明腑實證，陽明發黃證，正邪分爭證，熱郁少陽證，中焦濕熱證，肝膽濕熱證，濕滯腸道證，邪留三焦證，邪伏膜原證，暑傷津氣證，太陽蓄水證，膀胱濕熱證，痰蒙心包證營血期熱傷營陰證，熱閉心包證，熱盛動血證，下焦蓄血證，熱人血室證正衰期脾胃陰傷證，太陰虛寒證，太陰發黃證，脾胃寒濕證，少陰寒化證，少陰熱化證，寒熱錯雜證，厥熱勝復證，熱耗真陰證，陰虛火熾證，陰虛動風證，濕勝陽微證，腎虛失固證，正氣外脫證恢復期邪留陰分證，痰瘀留滯證，余濕未盡證，餘毒傷陰證註：表中外感熱病證候的資料來源主要為《傷寒論講義》（李培生主編，上海科技出版社，2000）、《溫病學》（楊進主編，人民出版社，2003）、《中醫內科學》（張伯臾主編，上海科技出版社，2000）、《中醫臨證學》（郭振球著，湖南科學技術出版社，1981）和《中醫外感病學》（李洪濤主編、劉蘭林副主編，安徽科技出版社，1993）。作者將5本醫著中的外感病證寒溫融會，歸併取捨，縱橫交錯，相互組合，按病期、病位、病性三維辨證方法綜合分析患者的癥狀體征而顯示出證候的命名辨證結果。（2）辨病期：病期是指在外感熱病前後連續發展的過程中，隨著正邪雙方具體態勢不同，表現為諸多性質互異的病理階段。根據病理階段的不同時期進行辨證，實為分期辨證。六經、衛氣營血及三焦等辨證方法均具有分期辨證的作用。但由於三者各成體系而互相交織，僅執其一則不能概括全部外感熱病，同時使用卻無法避免重疊繁複，在一定程度上造成了診斷的困難，而三維辨證的辨病期則是對外感熱病病理階段的全面認識。故對病期的劃分既要簡明扼要地反映出一般外感熱病病理演變過程的普遍規律，又要求各期有典型的臨床表現和病理變化。具體可劃分為：①表證期：即多數外感熱病的初期。指外邪初襲，機體衛氣抗邪所引起的以邪郁肌表為特徵的病理階段。病位在表，病性有寒有熱。包括太陽經證、衛分諸證及上焦病中的肺衛證等。②氣分期：為外感熱病的中期。指外邪人里，機體正氣抗邪有力所引起的以邪勢亢盛為特徵的病理階段。病位在里，病性屬實屬熱。包括少陽病證、陽明病證，一般由表證期進一步發展，里熱轉盛而形成，有臟腑、經絡等功能明顯失常的表現，但尚未有心、肝、腎等重要臟腑的嚴重病變，亦未出現動血和陰陽衰竭的病理變化。③營血期：為外感熱病的極期。指外邪深入營血，正邪交爭陰分所引起的心營損傷，動血耗血所引起的病理階段。病位在里，病性屬實屬熱。包括營分證、血分證、心包證、蓄血證及血室證等。本期主要為外感熱病發展到出現了心、肝、腎等重要臟腑有嚴重病變，或出現動血、蓄血、熱人血室等病理變化。④正衰期：為外感熱病的後期。指邪盛傷正，機體抗邪無力所引起的以正氣虛衰為特徵的病理階段。一般以邪勢漸退而陰津陽氣及臟腑功能已明顯虛衰為特點。病位在里，病性屬虛寒或虛熱。包括上、中、下三焦所屬臟腑的陰傷虛熱證、陽虛內寒證及寒熱錯雜證等。⑤恢復期：指病邪已退盡或退而未盡，正虛待復的病理階段。此時患者的主要癥狀已明顯減輕或消失，各臟腑的功能紊亂和實質損害正處於漸次調整和修復的過程。本期常見的證型不外各種余邪留戀。以上五期是就外感熱病的完整經過而言，當然不意味著每個患者皆如此。同時，由於臨床實際的複雜性，在各個時期及其轉變過程中，還會出現由此及彼的過渡類型，數期可重疊出現，如表證期與氣分期或營血期重疊，氣分期或營血期與正衰期合併出現等，也有各證型間相互交叉的兩證或多證並見者。（3）辨病位：外感熱病的病位幾乎可以涉及所有的臟腑、經絡、組織等，現大體作如下分類：①邪在肌表：以表證癥狀為其特點，包括了太陽病中的太陽經證、衛分證、上焦病中的肺衛證等。②邪在半表半里：以寒熱往來或寒熱起伏等癥狀為特點，包括了少陽病、邪在膜原證、痰熱阻於少陽證、濕熱留滯三焦證等。③邪在臟腑：以臟腑功能障礙、陰陽失調的癥狀為特點，包括肺、脾、胃、膽、大腸、小腸、膀胱、胞宮、腦、心、肝、腎等臟腑的病證。④其它病位：如胸膈、血室、筋脈等。外感熱病往往有一個中心病位，由此而波及其它部位，亦可從一個病位傳至其它病位，或出現幾個部位同時病變的情況。（4）辨病性：外感熱病的病證性質涉及到人體正氣的狀態、病邪的屬性及邪正相爭的整體反應，大致有以下幾個方面：①虛實屬性：凡正氣強盛而邪氣亦甚者屬實證，凡陰津陽氣虛衰或各臟腑功能明顯衰退，甚至出現陰竭陽亡者屬虛證。②寒熱屬性：一般是反映外感熱病過程中機體的整體反應。以陽氣受外寒困遏或陽虛而陰寒內盛者為寒證，包括表寒證和某些外感熱病後期的虛寒證；以陽熱亢盛者為熱證，包括了表熱證、里實熱證、里虛熱證等。③六淫屬性：即以六淫的特性對病證性質進行分類，包括了「外六淫」 和「內六淫」，在外感熱病中有風寒、風熱、風濕、肝風內動、暑熱、濕熱、涼燥、溫燥、火熱、寒濕、陰液枯竭等證。④其它病邪屬性：病邪除了有六淫屬性的分類外，還有一些病邪是患者體內原有的病理物質，是在熱病過程中產生的病理物質，其中包括痰飲、水濕、瘀血、氣鬱、食積、燥屎等。外感熱病三維辨證證候的淺深輕重的層次變化，可作為疾病發展過程的傳變順序，基本上反映了外感熱病傳變的一般規律。外感熱病一般多從表證期開始，依次傳人氣分期、營血期、正衰期及恢復期。當然三維證候也並非一成不變的固定模式，而是一個不斷消長和動態變化的過程。在不同的病期中，多種不同的傳變方式從不同角度縱橫交織地闡明外感熱病傳變的普遍規律。轉載本文請聯繫原作者獲取授權，同時請註明本文來自聶廣科學網博客。鏈接地址：http://blog.sciencenet.cn/blog-279293-900464.html 上一篇：風起雲湧的寒溫之爭下一篇：[轉載]馬健：文化規制主義與社會潰敗現象

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