一、外科疾病----瘡瘍病----概論

瘡瘍病 　　 概 論 瘡瘍是各種致病因素侵襲人體後引起的體表化膿性疾患。有急性和慢性之分，是中醫外科範圍最普遍、最常見的疾病。它包括了所有的腫瘍和潰瘍。其臨床特點，在腫瘍階段一般以紅、腫、．熱、痛為主，在潰瘍階段則多以潰腐流膿及機體組織損傷為主要癥狀，可伴有功能障礙及全身中毒癥狀。 瘡瘍是中醫外科的臨床基礎部分，古人曾有「瘡者創也，瘍者傷也」的解釋，把瘡瘍看作是機體在致病因素作用下產生損傷病變的一種疾病。歷代中醫外科文獻常用「癰疽」來概括瘡瘍疾病。《醫宗金鑒、外科心法．癰疽總論歌》認為「能療傷寒雜證易，普察癰疽腫毒精」，說明外科的瘡瘍和內科的雜病一樣，是中醫外科醫生必須掌握的臨床基礎學科。 (病因病機] 紅、腫、熱、痛、潰腐流膿和全身中毒癥狀是瘡瘍的主要臨床特徵．每一種具體瘡瘍疾病的致病因素和發病機理都有各自的特異性，但也有其共同的致病因素和病理機制，了解瘡瘍總的病因病機，對瘡瘍的治療有著一定的指導意義。 1 致病因素 瘡瘍的致病因素，概之不外於外感(六淫邪毒、特殊之毒和外來傷害)和內傷(情志內傷、飲食不節和房室損傷)兩大類，與總論「病因病理」所述大致相同。但瘡瘍的發病更強調「熱毒」、「火毒」的致病作用。《醫宗金鑒．外科心法要訣．癰疽總論歌》說：「癰疽原是火毒生，……外因六淫八風感，內因六欲共七情，飲食起居不內外，負挑跌仆損身形，膏粱之變營衛過，藜藿之虧氣血窮。」對瘡瘍的病因病機作了最基本的概括。外感風、寒、暑、濕、燥等引起的瘡瘍，在初起階段大多不具有熱毒、火毒的紅熱現象，倘若失治或誤治，病情繼續發展，待到中期，就會逐漸顯現紅腫熱痛的火熱之象，即金元四大家的劉河間所說「五氣過極，均能化熱生火。」內傷引起的瘡瘍，大多因虛所致，且慢性疾病居多．喜、怒、思、悲、恐五志過極，郁而化火，可產生熱毒，外發瘡瘍，即所謂「五志化火」；飲食不節，過食肥甘炙煿、醇酒及暈腥發物，損傷脾胃，濕熱火毒內生，亦可發生瘡瘍；房勞過度，腎絡空虛，則易為風寒痰濁侵襲，而成為流痰；肺腎陰虛，虛火上炎，灼津成痰而成瘰癧；肝腎陰虛，陰血不足陰虛而不能制陽則火毒更為熾盛。無論哪一種病因引起的瘡瘍疾病，發展到後期，都會產生潰腐流膿的現象。而膿的產生，系由火熱熬煉血肉，以致肉腐成膿，即《內經》所言「熱勝則腐」。因此可以說，瘡瘍的發生，多有一個化火的過程，與熱毒、火熱關係最為密切，故其治療常以清熱解毒為治療法則。但臨床上外感所致者病相對較輕，而內傷所致臟腑蘊毒發病者病相對較重，治療難度較大，故有盲「從外感受者輕，臟腑蘊毒從內而發者重。」 中醫更認為「正氣存內，邪不可干」，「邪之所湊，其氣必虛」。正氣內傷與瘡瘍病的發生也有一定的關係。脾胃虧虛、肝腎不足、氣血不足、陰精虧虛等常構成某些瘡瘍疾病發病的內在因素，其發病在臨床上形成虛實夾雜的證象，而給辨證和治療帶來一定的困難。這些情況，在臨床診療中應加以重視。如消渴病患者多有陰盛內熱之內在因素，容易感染邪毒而並發癰和有頭疽，這種癰和有頭疽的治療較一般的癰和有頭疽難度更大。再如小兒體質肝腎不足，氣血虧虛，而因外傷染毒，或餘毒濕熱，侵入骨賂，而生附骨疽，其病亦常虛實夾雜，診治難度較大。 2 發病機理 2．1 經絡阻隔，氣血凝滯 無論哪一種致病因素引起瘡瘍的發生，均能導致局部和全身的一系列病理反應。人體氣血，周流全身，循環不息，而「經脈者，所以行氣血而營陰陽，濡筋骨利關節者也」，各種致病因素侵入人體後，．就會破壞這種生理功能，引起局部氣血凝滯，營衛不和，經絡阻隔，首先產生腫痛癥狀。所以《內經》說：「營氣不從。逆於肉理，乃生癰腫。」經絡阻塞，氣血運行受阻，氣不通則腫，血不行則痛。《醫學入門．癰疽證治》認為：「先痛後腫，傷乎血；先腫後痛，傷乎氣；腫痛並攻，氣血俱傷。」如人體抗病能力低下，又得不到及時、正確、有效的治療，病情不能及時控制，熱毒熾盛，進一步形成「熱勝肉腐，肉腐為膿」的病理改變，從而導致膿腫的形成。治之得當，患者抗病能力較強，病情順利發展，膿腫潰破，瘡毒得泄，經絡暢通，氣血調和，氣血充足而新肌漸生，瘡自斂，病情癒合；若患者抗病能力差，加上失治或誤治，正氣虧虛，毒邪太盛，瘡毒走散，則變為走黃或內陷等虛證，或即使膿已泄，腐肉已脫，毒邪已攻，因氣血虧虛，新肌難生，瘡口難斂，而病情難以癒合，甚或容易反覆發作。 2。2 臟腑功能失調 瘡瘍大多數為體表的局部病變，但體表通過經絡與臟腑有著密切的聯繫。臟腑功能失調，臟腑蘊毒，自然會導致瘡瘍的發生．如心火熾盛，可致口舌生瘡，胃火熾盛，內臟蘊毒，可致顏面生疔；肺腎陰虛火旺，易生癤與有頭疽；肺腎陰虛火旺，灼津為痰，可致瘰癧，等等。反之，體表瘡瘍邪毒熾盛，超過了人體正氣的生理防禦能力，或機體正氣虛弱，不足以抗禦外邪時，則毒邪可以通過經絡、氣血傳導走散入血，或內陷臟腑，引起臟腑功能失調，產生一系列全身的病理反應，輕則出現發熱、1：1渴、便秘、溲赤等症，重則有噁心嘔吐、煩躁不安、神昏譫語、咳嗽痰血等症。如疔毒走散，毒入血分，內攻臟腑的疔瘡走黃；疽毒不泄，反陷於里，內犯臟腑的疽毒內陷。因此，觀察有否臟腑病理反應，可以作為辨別瘡瘍輕重的一個重要依據。 (辨證) 瘡瘍的辨證也是根據陰陽、臟腑、經絡、氣血、津液、衛氣營血等學說，按照四診八綱的原則來辨證的。但瘡瘍的發病較其他外感雜病又有其特殊性，它不但表現為全身癥狀，更有明顯的局部癥狀，所以局部辨證是認識瘡瘍很重要的一種辨證方法。既重視局部辨證，又把它和整體辨證結合起來，這就是瘡瘍辨證的獨特性。 瘡瘍的辨證概要，基本與總論的「辨證」內容相同，本節主要論述辨瘡瘍臨床表現的普遍規律、辨瘡瘍轉化過程、辨瘡瘍特殊體征、辨損骨透膜等幾個方面。 1 辨瘡瘍臨床表現的普遍規律 瘡瘍臨床表現的普遍規律，是指機體在病邪侵入人體後，通過邪正交爭的複雜的矛盾鬥爭過程所產生的局部癥狀和全身癥狀。但是，由於瘡瘍的性質、發病的部位、毒邪的強弱、人體正氣的盛衰等各個方面的因素不同，其臨床表現也有一定的差異。然而，瘡瘍的發病也有其共同的發病因素和發病機理，在臨床上存在著某些共同常見的臨床癥狀，包括局部癥狀和全身癥狀。 1．1 局部癥狀 各種致病因素侵入機體，常首先侵犯人體某一個部位，從而導致局部經絡阻塞，氣血凝滯，瘀而化熱，熱勝肉腐，肉腐成膿，併產生紅、腫、熱、痛、化膿和功能障礙等局部癥狀，這是一般陽證瘡瘍所共有的局部病證規律。但有些急性瘡瘍，如頸癰、附骨疽、流注等症，初起時常表現為皮色如常，漫腫、熱、痛，除由於部分病因尚未化熱之外，主要由於病位較深，邪熱一時不能反映於體表，因此9在辨證時不能誤辨為陰證。而流痰、瘰癧等陰證瘡瘍，初起亦無紅、熱現象，只有寒凝化熱時才有微紅、微熱，但腫、痛卻有不同程度的存在。所以辨瘡瘍的局部癥狀時，應明辨陰陽、寒熱、虛實及部位深淺。現將瘡瘍病理過程與臨床癥狀的關係列表(表2—1-1)如下： 1．2 全身癥狀 瘡瘍毒邪 由表傳里，內侵臟腑，或由里及 表引起邪正鬥爭而導致全身一系 列的病理反應。在各種化膿性感 染性疾病中，其全身癥狀基本一 致，僅在程度上輕重不一。如陽 證瘡瘍一般都有輕重不同的畏 寒、發熱等全身反應，輕重者可 出現寒戰、高熱、頭暈頭痛、骨節酸痛、食欲不振、大便秘結、小便短赤，嚴重時出現煩躁不安、神昏譫語、脈象洪數或弦數、舌苔黃糙或灰膩、舌質紅絳等。陰證瘡瘍常有低熱、顴紅、面色蒼白、自汗盜汗等虛象。但當機理反應能力減弱時，尤其是年老體衰之人，可能全身癥狀並不明顯，而實際病情很重，臨床需予以重視。 2 瘡瘍的轉化過程 邪毒與人體正氣之間的鬥爭，邪正的相互消長，決定了瘡瘍的發展、轉化與結局。因此，了解這些邪正鬥爭的過程，了解瘡瘍轉化的一般規律，對於指導醫療實踐是十分重要的． 瘡瘍的初起：此期為邪毒蘊結，如果人體正氣充足，抗病能力強，則正能勝邪，而拒邪於外，熱壅於表，使邪熱不能鴟張，漸而腫勢局限，瘡瘍消散，即形成瘡瘍尚未化膿的消散階段；反之，如果正氣虛弱，人體抗病能力低，或邪氣已結聚，正氣無力消之，正不勝邪，熱毒深壅，滯而不散，久則熱勝肉腐，腐而成膿，導致膿腫的形成． 瘡瘍的中期(成膿期)：此期為熱勝肉腐，膿腫已成．若此期患者正氣尚旺，能促膿腫自潰，膿毒外泄。潰瘍則腐脫新生，瘡口結痂癒合，或治療得當，及時切開引流，膿液暢泄，毒從外解，形成潰瘍，進而腐肉逐漸脫落，新肉生長，最後瘡口結痂癒合。此過程即為瘡瘍後期(潰瘍期)。 ． 若在瘡瘍初、中期，人體正氣不足，抗病能力低下，不能托毒外出，可致瘡形平塌，腫勢不能局限，難潰、難腐等；若再未能及時治療，或處理不當，致使邪毒走散全身，入於營血，或內陷臟腑，則形成「走黃」、「內陷」，出現惡逆之症，甚至危及生命。瘡瘍後期，邪從外解，病邪漸退，理應逐漸趨向痊癒。若由於氣血大傷，脾胃損傷而功能不得恢復，加之腎陽亦衰，可致生化乏源，陰陽兩竭，此時毒邪雖不甚熾盛，但正氣已虛，無以抗邪，同樣可致毒邪內陷(虛陷)而危及生命。因此，在制訂瘡瘍的治療原則時，應以其發病的規律為依據．初期宜消散，以祛邪為主；中期宜托，以扶正祛邪為主；後期宜補，以扶正為重。瘡瘍發病及轉化過程見表2一l一2。 3 辨瘡瘍的特殊體征 在瘡瘍的發病過程中，由於病理變化造成的特殊形態，或由於功能障礙產生的特殊體征，對於診斷常有一定的意義．如顏面疔瘡患者步態蹣跚，局部突然瘡腫塌陷，皮色黯滯，常是「走黃」的先兆；紅絲疔皮膚必有一條或數條紅絲上竄，蛇頭疔患指末節腫脹形如蛇頭，若有損骨，其潰後瘡口多有胬肉外突形如蛇眼；胸椎流痰，可出現「雞胸」、「龜背」，髖關節流痰除兩臀肌肉不對稱外，甚至患肢短縮，髖部外凸；膝關節流痰常因大小腿肌肉萎縮後形如鶴膝；指關節流痰則指腫如蟬腹；髂窩流注使患肢屈曲而難伸。 4 辨瘡瘍損骨與透膜 瘡瘍邪毒入蘊，深爛入里，便可出現損傷骨骼和穿透內膜(胸膜或腹膜)的癥狀。 4．1 辨損骨 損骨主要發於四肢，無論腫瘍，還是潰瘍階段，若毒邪久蘊，不得外泄，深爛入里，或直接發生於骨骼，均可損骨，其辨證要點是； 腫瘍：腫勢為胖腫，皮面可有細小紅絲或青筋暴露，摸之骨骼有增粗感，多為損骨。 潰瘍：瘡口胬肉外翻，經久不愈，膿出臭穢，以探針探之可觸及粗糙感，多為有朽骨的表現。 4．2 辨透膜 透膜發於軀幹，無論腫瘍還是潰瘍階段，膿腫深潰，均可穿透內膜(胸膜與腹膜)，產生透膜的癥狀。 腫瘍：腫勢漫無邊際，捫之軟綿，或有捻發感，多為氣腫或透膜。 潰瘍：膿出似蟹沫，．或夾有氣泡，在胸壁有時可聽見「曦曦絲絲」聲，貼紙片試驗(即取薄紙一片貼瘡口上)可見紙片隨呼吸而微微煽動，在腹部有時可看見糞便流出，多系透膜． 總之，瘡瘍的辨證，除應辨清瘡瘍的局部癥狀外，還應注意全身癥狀、整個發病史以及季節、環境等各個因素，掌握瘡瘍發生、發展的規律，全面系統觀察和認識疾病。才能得出正確的診斷，為正確的治療提供前提。 (治療] 瘡瘍的治療，有內治與外治之分，內治系指通過口服或注射等途徑進行全身治療，外治是指局部治療。在治療過程中往往進行內、外結合，綜合治療。但輕淺的瘡瘍，有時只用外治即可獲得痊癒。所以在瘡瘍的治療中，外治法更為重要，所謂：「外科之治，最重外治」，說明了外治法是中醫外科的一個重要特色。總之，在治療過程中，必須首先辨明陽證、陰證，根據不同疾病的致病因素、疾病轉化的階段、患者正氣的強弱、邪氣的盛衰等，決定內治和外治的具體治療法則。 1 內治 瘡瘍根據其轉化過程，可分為三個不同階段，即初期、中期(成膿期)、後期(潰後)。初期為邪毒蘊結，經絡阻塞，氣血滯凝，但尚未成膿，宜用「消法」，以消散邪毒，解除經絡阻塞；中期為瘀滯化熱，腐肉成膿，若膿成不潰，或膿出不暢，宜用「托法」，以托毒透膿外出，以免毒邪深潰旁竄，甚或內攻臟腑；後期為膿毒外泄，正氣耗傷，宜用「補法」，以扶助正氣，或助其生肌斂口，或促其體質康復。這是瘡瘍內治法的總則，現按瘡瘍正邪相爭和轉化過程的三個不同階段，將常用的內治法概述如下： 1．1 初期 宜用消法，以祛邪為主．即用消散祛邪的藥物，使初期尚未化膿的腫瘍得以消散吸收。消法的具體方法很多，臨床應用時必須針對病因、病情運用不同的方法，如熱毒者，清熱解毒卜血瘀者，和營行瘀；氣滯者，行氣；表邪者，解表；里實者，通里，濕阻者，理濕；寒凝者，溫通；痰聚者，化痰。但常是多法合用，如清熱解毒與行氣和營合用，由於臨床上陽證瘡瘍居多，故以清熱解毒為瘡瘍初起最重要的法則，常用方劑有五味消毒飲、仙方活命飲、黃連解毒湯、五神湯和犀角地黃湯等。若陰證瘡瘍則以溫通化痰治法常用，常用方劑如陽和湯、小金丹等。 工．2 中期 宜用托法，以扶正祛邪並重，即用補益氣血、透膿托毒的藥物，扶助正氣，托毒外出，以免毒邪內陷。托法有透托與補托兩種，具體應用主要根據邪實和正虛的情況而定．透托法適應於瘡瘍釀膿尚未成熟，毒盛正不虛者，常用方劑為透膿散，並宜與清熱、和營等方法配合使用；補托法適用於瘡瘍中期，正虛毒盛，不能托毒外達，瘡形平塌，腫勢散漫，難潰難腐的虛中挾實證，常用方劑為托里消毒散。 1．3 後期 宜用補法，以扶正為主，即應用補氣、養血、滋陰、補腎、健脾、益胃等藥物調補氣血陰陽，扶助正氣，使體內氣血充足，從而消除各種虛弱現象，助養新肉生長，使瘡口早Et癒合。常用方劑如四君子湯、四物湯、六味地黃丸、腎氣丸、歸脾湯、香砂六君子湯、益胃湯等。一般來說，輕淺的瘡瘍後期不必應用補法，瘡口可自行癒合。如瘡瘍大症，膿泄較多，氣血虧乏，則瘡口癒合緩慢，大多應用調補氣血之劑；如瘡瘍高熱之後熱甚傷陰，或慢性瘡瘍久病傷陰，見有陰虛癥狀者，則宜應用滋陰清熱、補陰益胃之法。至於補陽的方法則一般很少應用，因為瘡瘍的病因主要是「熱毒」、「火毒」所致，用之不當，易助火邪，如釜底增薪，或致死灰復燃。若瘡瘍的發病過程中，耗氣傷陰，陰損及陽，引起脾腎陽虛者，則又宜溫脾補腎。 以上初、中、後期各種內治法則，是瘡瘍內治的一般規律。但瘡瘍的病情變化錯綜複雜，在治療時應靈活運用，往往需數法合併使用，或以祛邪為主，或以扶正祛邪並重，或用補法。總之，立法時應根據全身和局部情況，根據病情的變化和發展選方用藥。 1．4 支持療法 在瘡瘍的發病過程中，邪毒往往可以耗傷人體氣陰，造成機體正氣虛弱，特別是在一些瘡瘍大證，如疔毒走黃、疽毒內陷、爛疔、附骨疽等，為了改善這種虛損，除根據中醫辨證施治，採用扶正祛邪的辦法外，還應加強營養、輸液、輸血。這些支持療法能改善病人的全身情況和增強抗病能力，並能使各種療法通過人體更好地發揮作用。通常採用的支持療法有： 1．4．1 保證病人有充分的休息和睡眠，必要時用鎮靜、止痛藥物。 1．4。2 加強飲食營養，可食精豬肉、新鮮蔬菜、蛋類等含有豐富維生素及蛋白質類食物。忌食辛辣、魚、蝦、牛肉、狗肉、羊肉、春筍等發物及醇酒。 1．4．3 高熱病人宜用物理降溫法(冷敷、冰袋、酒精擦浴)，針刺曲池穴降溫，以減少體質消耗。 1．4．4 高熱不能進食的病人，需經靜脈輸液，供給必要的體液和熱量，以加速體內毒邪的排泄，並糾正水、電解質和酸鹼紊亂． 1．4。5 有貧血、血漿蛋白低或全身性消耗者，應予輸血。 1．4．6 體質衰弱，瘡瘍反覆發作者，可注射丙種球蛋白、胎盤球蛋白，以提高機體的抵抗力。 2 外治 外治是運用藥物和手術，或配合一定的器械，直接施用於病人體表的病變部位，以達到治療目的一種治療方法．它包括藥物外治、手術外治和其他外治三個方面。瘡瘍的發病有初期、』成膿與潰後三個不同階段，因此，外治的方法也應根據具體的病情進行辨證施治，選用不同的治療方法與藥物。 2．1 初期 宜用箍毒消腫法。按劑型分為草藥、箍圍葯、油膏、膏藥、摻葯等。 2．1．工 草藥 可選用蒲公英、紫花地丁、野菊花葉、芙蓉花葉、馬齒莧、絲瓜葉、犁頭草、四季青、烏蘞莓、七葉一枝花等。 用法：將新鮮草藥洗凈，加食鹽少許，搗爛敷患處，每日1—2次。 2．1．2 箍圍葯 用散劑加適量的液體調成糊狀的製劑。臨證時可根據證型不同，而選擇不同功效的散劑。陽證，常用金黃散、玉露散；陰證，常用回陽玉龍膏；介於陰陽之間的半陰半陽證，用沖和散。 基質的選擇：一般用涼開水調敷。陽證者，用銀花露、菊花汁、冷茶調敷；陰證者，用酒、醋調敷；半陰半陽證者，用蔥、姜、韭汁或蜂蜜調敷，更能提高療效。 用法：將散劑加基質調成糊狀後直接塗敷於患處，也可先攤於不吸水的紙上面再貼於患處，或攤開薄薄一層消毒紗布，裹濕葯敷於患處。 2．1．3 油膏 陽證，用金黃膏、玉露膏；陰證，用回陰玉龍膏；半陰半陽證，用沖和油膏。 用法：將油膏攤於紗布上(塗藥宜厚)，敷於患處。一般2—3天換藥1次，如皮膚過敏，不宜再用。 2．1。4 膏藥 又稱硬膏。陽證，用太乙膏、千捶膏。太乙膏為腫瘍、潰瘍之通用方，但使用於初期時常加紅靈丹等摻葯；而千捶膏則可不加摻葯，單獨用於病變部位。陽證，用陽和解凝膏，使用時常加黑退消等摻葯。 用法：用於初期腫瘍的膏藥，宜厚型，一般5—7天換1次，但若用於潰瘍時，則宜薄型，每天應換藥1次。貼用膏藥時如出現皮膚過敏現象，即當揭去，不宜再用． 2．1．5 摻葯 陽證，常用陽毒內消散、紅靈丹；陰證，用黑退消、桂麝散、丁桂散、陰毒內消散。 用法：將摻藥粉摻於相應的膏藥或油膏上，貼於患部，一般數日1換。若換藥過勤，藥力未到，反影響療效。敷藥後，皮膚出現丘疹、水泡、潮紅、滲液、瘙癢時，屬過敏現象，應暫時停葯。 2．2 中期 當確辨膿腫已形成時，宜切開排膿。切開排膿的目的，可以防止瘡瘍毒邪擴散，形成走黃、內陷等併發症，同時減少組織壞死，使膿液順利地及時排出，即減輕患者的疼痛，又有利瘡口的癒合。切開排膿時，應注意消毒，適量地應用麻醉劑進行局部麻醉，切口宜在膿腫稍低的部位，切口宜稍大，以防袋膿和引流不暢。若袋膿時，可採用墊棉法。如患者不願手術切開，可用咬頭膏咬破瘡頭。 2．3 後期 膿腫切開或自行穿潰而形成潰瘍，宜提膿祛腐、生肌收口。臨床需根據具體情況處理，分有洗滌、提膿祛腐、腐蝕、生肌收口、墊綿法等。 2。3．I 洗滌法 適用於潰瘍瘡口膿水較多時，作潔凈瘡口用。陽證，可用野菊花、蒲公英、烏蘞莓等草藥，煎淡汁冷卻後，沖洗或揩洗創口；不論陰證、陽證，均可用等滲鹽水清洗創口。 2。3．2 提膿祛腐法 適用於潰瘍膿腐未凈階段。陽證，可用含升丹濃度低的九一丹、A---丹；陰證，用含升丹成分大的七三丹、五五丹。淺表潰瘍，可直接摻入瘡面上，摻葯宜少，摻時應均勻；尉瘡口深者，可將藥粉粘附在藥線上插入瘡口中，作引流之用，外用紅油膏或太乙膏蓋貼；一般膿水多時，每日換藥2—3次；膿水少時，每日換藥1次。對汞劑過敏者應禁用，可改用黑虎丹，同時將外蓋藥膏改用青黛膏。在無提膿祛腐葯時，瘡面較大者，可用大黃或黃柏煎湯，或等滲鹽水等作濕敷。 2．3．3 腐蝕與平胬法 適用於潰瘍瘡口太小或瘡口僵硬，或腐肉不脫，或瘡面胬肉突出等。常用有：①白降丹、千金散，適用於潰瘍瘡口太小，腐肉難去。用時可用桑皮紙或絲綿做成裹葯藥線，插入瘡口，使瘡口擴大，膿腐則易去；也可將白降丹用米糊作條，插入瘰癧內，則能起攻潰拔核的作用．②平胬丹，適用於瘡面胬肉突出。將葯摻其上，一般能使胬肉平復。用法同提膿祛腐葯一樣，可直接摻、塗，或做成藥條插入，用於去腐或平胬者，每天換藥1次，用於蝕管可數天換藥1次，均外蓋紅油膏或太乙膏。腐蝕葯大多含砒、汞，腐蝕性強，故用時需要謹慎，尤以頭部、指、趾等肉薄近骨或近大脈之處，不宜使用過烈的腐蝕藥物，如必須使用，可加賦形葯減輕其藥力，以免損傷筋骨、血絡。此外，摻布烈性腐蝕葯，應以不傷及周圍的正常組織為原則；待腐蝕目的達到，即應改用其他提膿祛腐、生肌收口之葯，對汞、砒有過敏反應者，則應禁用。 2。3．4 生肌收口法 適用於潰瘍腐肉已脫，膿水將盡時。常用有八寶丹、生肌散。不論陰證、陽證均可應用，用時可直接摻在瘡面上，再貼上太乙膏或生肌白玉膏；也可將生肌類散葯調成油膏應用。但不論散劑或油膏，均宜薄而均勻，藥粉過多易堆積成痂蓋，藥膏過厚易生胬肉，不易生肌收口。一般每天或數天換藥1次，當膿腐未盡時，可用生肌玉紅膏等，不宜用本類摻葯，過早用之，反增潰爛，延長療程。 2．3．5 墊棉法 適用於潰瘍膿出不暢，有袋膿現象者；或潰瘍新肉不能粘合者，將棉墊或紗布墊按空腔的範圍，稍為放大，墊在瘡口之上，再用闊繃帶紮緊。使用本法不能取效時，則應採取清創手術。 2。4 固定與局部休息 能明顯減輕疼痛。顏面部和頜頦部感染時，應盡量少說話，進流汁飲食，避免咀嚼；感染髮生於四肢時，可將患肢抬高，固定於功能位置。 此外，其他療法如針刺、耳針、挑治等，除分述於有關各病外，在針灸學中將有專門介紹，故不重複． 在瘡瘍的治療中，除上述內治法、外治法外，護理也是治療過程中重要的一環，對病人的精神、飲食、起居、換藥四個方面，尤應注意。同時還應注意了解病人的思想情況，充分調動其積極因素，醫患合作，共同戰勝疾病，促使患者早日康復。 (古籍選粹） 《證治準繩．瘍醫．卷之一》 癰疽之證，發無定處，欲令內消於初起紅腫結聚之處，施行氣活血消腫之葯是也。……癰疽已成，血氣虛者，邪氣深者，邪氣散漫者，不能突起，亦難潰膿，或破後膿少，或膿清稀，或堅硬不軟，或雖得膿而根腳紅腫開大，或毒氣不出瘡口，不合聚腫不赤，結核無膿者，皆氣血虛。氣血既虛，兼以六淫之邪而變生諸論，必以內托，令其毒熱出於肌表則可愈也。內托之葯，以補藥為主，活血祛邪葯佐之，或以芳香之藥行其郁滯，或加溫熱之葯御其風寒。 《外科啟玄．卷之一．明潰瘍虛實論》 夫潰瘍者，乃癰疽已出膿後之稱也，當視其虛實而治之。如膿大出，而反痛，瘡口久而不斂，發熱口乾，膿水清稀，腫下軟慢，脈大虛微，此瘡之虛也，宜補之八珍湯。如膿稀腫硬色澤，脈沉實大，焮痛，發熱煩躁，大便秘結，瘡口壅實，此瘡之實也，宜解毒清涼飲治之則愈． 《瘍科心得集。卷上。瘍證總論》 而外科之證，何獨不然。有由臟者，有由腑者，有在皮膚肌骨者，無非血氣壅滯，營衛稽留之所致。發於臟者，其色白，其形平塌，膿水清稀，或致臭敗，神色痿憊，陰也；發於腑者，其色紅而形高腫，膿水稠粘，神清氣朗，陽也．此其大概也．細論之，發於臟者為內因，不問虛實寒熱，皆由氣鬱而成，如失營、舌疳、乳岩之類，治之得法，止可帶疾終天而已。若發於腑，即為外因，其源不一。有火熱助心為瘍，有寒邪傷心為瘍，有燥邪劫心為瘍，有濕邪壅滯為瘍，此俱系天行時氣，皆當以所勝治之。又有寒邪所客，血泣不通者，反寒熱大作，煩躁酸疼而似熱，熱邪所勝，肉腐膿腥，甚至斷筋出骨，以致聲嘶色敗而似寒，又有勞汗當風，營逆肉里，而寒熱難辨者。又有不內外因者，膏梁之積，狐蠱之感，房勞之變，丹石之威，無不可作大疔，成大癰；即如誤食毒物，跌壓杖棒，湯火蟲獸等傷，亦皆作癰作膿，總由營氣不從之所致也。 《外科真詮。卷上．瘡瘍總論》 第一，宜辨陰陽。純陽之毒，高腫焮痛，來勢暴急，治法以清熱解毒為主．初起內服加減毒散，外敷洪寶膏，自可消散．如已潰膿，外用烏雲散蓋膏．腐重者用冰翠散蓋膏，毒盡自然生肌合口。純陰之毒，清冷堅硬，皮色不變，不痛不癢，來勢緩慢，治法以溫經通絡為主。氣虛者宜四妙湯加味，血虛者宜陽和湯。外用玉龍膏。若已潰口者，總宜補劑調理，外用海浮散蓋膏，方能收功。半陰半陽之毒，堅硬微痛，皮色淡紅，治法以和營解毒為主，內服加減活命飲。外敷烏龍膏。潰後仍宜托里，外用烏雲散蓋膏，或用海浮散亦可。大抵瘡瘍純陽固多，純陰原少，惟半陰半陽之毒居多。陽者，輕而易愈。陰者，重而難痊。能分陰陽調理，大症化小，小症化無，以圖消散，斯為上上之技。若不辨證之陰陽，純用苦寒攻逐，名為清火解毒，實則敗胃戕生也。 (現代研究） 1 發病學研究 瘡瘍是指體表急、慢性化膿性感染。感染的病原菌有細菌、真菌和 病毒等，但以細菌為最常見。除葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌和變形桿菌五 種與外科感染有重要關係的化膿性病原菌外，尚有一些革蘭陰性桿菌和厭氧桿菌等所致 的特異性感染，如結核桿菌所致的流痰、瘰癧，梭狀芽胞桿菌所致的爛療(氣性壞疽)， 炭疽桿菌所致的疫疔(皮膚炭疽病)。大部分外科感染由幾種細菌引起，即使有些開始是 由一種細菌引起，但在病程演變過程中，常發展成幾種細菌混合感染。多數有明顯的局 部癥狀，與全身癥狀相比，局部癥狀常較突出。當人體抵抗力減弱，細菌進入人體組織， 局部即發生炎症。最初是細菌毒素導致的血管反應，因血管內皮細胞受損而血管通透性 增高，以致大量白細胞游出和血漿滲出增多，在滲出的血清蛋白中含有許多抗體、補體 等，當補體被抗體復活物激合後釋放趨化物質，吸引大量白細胞向細菌周圍凝集，白細 胞將進一步將細菌吞噬，並在白細胞內將細菌破壞和殺滅．而炎症早期滲出的白細胞以 中性粒細胞為人體最主要的吞噬細胞。 在感染灶處，吞噬細胞和抗體、補體等的集中，均有賴於血管系統的參與。如組織 灌流減少或炎症反應的發生受阻止，則吞噬細胞和抗體、補體均會釋放不足，人體易受 感染．感染的演變過程主要受病人抵抗人、細菌的毒力和治療措施三方面的影響。細菌 毒力的大小決定於細菌的種類、菌株、。數量、繁殖速度和毒素的性質。混合感染時，細 菌之間可出現協同作用。因此，急性感染髮生後一般有三種結局：①局限化：吸收或形 成膿腫；②轉為慢性感染；⑧擴散：如疔瘡走黃、疽毒內陷等全身化膿性感染。 2 實驗研究 張軍等對仙方活命飲進行了藥理實驗，發現該方對金黃色葡萄球菌生 長有抑制作用，能顯著降低毛細血管的通透性，抑制棉球肉芽組織增生，減少炎性組織 滲出，促進炎症的分解、吸收，提高巨噬細胞的吞噬功能和血清中T一球蛋白的含量，具 有激活、增強機體免疫功能的作用。趙洪武將金黃如意散製成黑膏藥，並對提取方法進 行了研究，方法是：用天花粉500g，薑黃、白芷各250g，蒼朮、南星、甘草各工008，浸 入小麻油2500ml內48小時，文火先炸前6味，後炸後4味，至表面深褐色內部焦黃為 度，濾油為藥油。經煉油，下黃丹750—1050g，成膏，去火毒，攤塗而成。並採用傳統 法、滲漉法、綜合法及超濾法提取金黃散有效成分，並製備成黑膏藥，結果表明綜合法 提取有效成分多、含量高、療效最好；滲漉法、超濾法次之；傳統法最差．朱曉明等將 生肌玉紅膏改型為生肌玉紅膜。方法是：將當歸、白芷、甘草用雙提法，提取藥液及揮 髮油，將紫草用醇提法提取有效成分；再將輕粉、血竭研細，過200目篩，加麻油、揮 髮油、丙三醇，並加入吐溫一80乳化，與前液混合為生肌玉紅膜原液，加入成膜材料聚乙 烯醇，合成藥漿，塗鋪於塗有液體石蠟的成膜板上，乾燥、脫膜即成。為外用劑型改革 提供了新的思路。 3 臨床研究 3。1 內服藥研究 吳乙青用赤甘湯加味治療外科急性感染180例，藥用生赤芍 60g，生甘草30~60g，大黃9~15g，金銀花、蒲公英各30g，丹參、川芎各lOg，黃芪 10~15g。一般服藥2—5劑，結果痊癒178例，切開引流2例。尹燕鴻等用反治法治療 膿毒敗血症34例，藥用荊芥、梔子、桔梗、赤芍、柴胡各15g，黃芩25g，銀花40g，丹 皮、知母、菊花、花粉、青皮、青蒿各20g，石膏50g(先煎)，肉桂5g(沖服)，日1劑， 水煎服，常規中醫換藥。結果有效32例，無效2例。 3．2 外治法研究 周功祥等用麝香消腫散治療癰腫瘡癤20例，藥用蒼朮、白朮、草烏、花粉、黃連各50g，黃柏、白及、梔子各20g，破血子lOOg，共研細末，過100目篩備用；將麝香少許研細後加菜油調勻，再倒入藥粉，調為糊狀。用時從患處外周圍往裡塗，頂部稍厚，視病情輕重，每日換藥1次，結果治癒16例，4例切開引流。閻貴旺等用祛腐托里生肌法治療瘡瘍及創傷感染性疾病1340例，方法是祛腐解毒拔膿期用新三仙丹(水銀、火硝、枯礬各50g煉成)、消核膏(大戟、芫花、甘遂、海藻、甘草各30g，香油500g，黃丹250g煉製)，祛腐生肌長肉期用祛腐生肌散(輕粉、冰片、血竭各6g，煅石膏、皮膠珠即牛皮上炒成珠各9g，共研細末)，祛腐生肌I號(新三仙丹3g，祛腐生肌散7g)，祛腐生肌收口期用祛腐生肌收口散(兒茶、血竭、三七、制乳香、制沒藥各9g，冰片、麝香各3g，象皮炭15g，共研細末)，並根據病情結合選用仙方活命飲、八珍湯、托里透膿湯、補中益氣湯、十全大補湯、陽和湯等內服，結果治癒1306例，無效34例。李留紀等用胎盤油紗條治療瘡瘍久不收口87例，方法是用新鮮胎盤(不洗)焙乾，研細末，過200目篩；雞蛋若干煮熟，取蛋黃置銅鍋內文火加熱，待水分蒸發後改武火，敷去油後去渣取油。再用胎盤粉30g，蛋油lOOm|，三仙丹5g(研細)，混合，將紗條入上藥浸泡，高壓滅菌備用，用時外敷於瘡口或放入潰瘍深部，每2 Et換藥1次，換藥10"---20次，結果均獲愈。 (述評） 瘡瘍是體表外科化膿性感染性疾病的總稱。西醫學認為其發病的主要原因是細菌感染，其致病菌除了非特異性的葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌等外，特異性的細菌如結核桿菌、產氣莢膜桿菌、炭疽桿菌亦可相應地產生瘰癧、爛疔和疫疔等特異性的瘡瘍疾病。中醫認為，其發病的原因包括外感六淫、感受特殊邪毒、外來傷害和情志所傷、飲食內傷、房事不節等，其總的發病機製為營氣不從，經絡不暢，氣血壅阻和臟腑功能失調，然臨床特彆強調火熱、火毒致病的重要性，以陽證瘡瘍較為常見，故多主以清熱解毒法為治療大法。然，也不能拘泥於此，如流痰、瘰癧等陰證瘡瘍也屢見不鮮，此又當審辨陰陽，區分治療，不可拘泥於「癰疽原是火毒生」，而妄投清涼之品。對於瘡瘍的辨病、辨證，特彆強調局部癥狀與體征的分析，但也不忽全身癥狀的把握。瘡瘍的治療，中醫主張內治、外治相互結合，特彆強調外治法的運用，其優勢在於藥物外治法。藥物外治法治療方法、劑型豐富多樣，應根據發病的不同階段、瘡瘍的特點、患者的體質等各種因素靈活選用．某些較重的瘡瘍，配合使用西醫的抗菌消炎藥、支持療法等治療措施，有利於提高臨床療效，縮短病程，並可防止走黃、內陷等危急重症的發生。今後，在改進中藥外用劑型、探討治療方葯的作用機理等方面的研究有待加強。

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