《2010 年中國高血壓防治指南》

《2010 年中國高血壓防治指南》（以下簡稱「2010 年指南」）是在1999 年和2005 年版本基礎上修訂的。它以我國近年來心血管流行病學研究結果和高血壓大規模隨機臨床試驗為依據，參考國內外有關研究進展，經專家討論後，於2010 年定稿，並在2011 年8 月發表。縱觀2010 年指南全文，現採擷其要點如下：1 我國高血壓流行病學現狀和防治狀況　　近20 年來，我國人群高血壓患病率呈增長趨勢。成人高血壓患病率為18.8%，估算每10 個成人中就有2 人患高血壓，全國高血壓患者至少2 億。我國高血壓患者的檢出率、治療率和控制率都取得了明顯進步，對比1991 年全國高血壓抽樣調查和2002 年全國營養調查數據，高血壓患者的知曉率、治療率和控制率由26.3%、12.1% 和2.8% 提高至30.2%、24.7% 和6.1%，但與發達國家相比，仍屬落後，尤其是農村和邊遠地區。我國人群高血壓發病的重要危險因素仍是高鈉、低鉀膳食，超重和肥胖人數增加、過量飲酒、精神緊張等。　　血壓水平與心血管病發病和死亡的風險之間存在密切因果關係。在亞太隊列研究中，診室血壓水平與腦卒中和冠心病關係密切，而且亞洲人群血壓升高與腦卒中和冠心病事件的關係比澳大利亞與紐西蘭人群更強，收縮壓每升高10 mmHg，亞洲人群腦卒中和致死性心肌梗死風險分別增加53% 與31%，而澳大利亞與紐西蘭人群只分別增加24% 和21%。我國人群監測數據顯示，腦卒中的年發病率是冠心病事件發生率的5 倍，儘管目前冠心病有上升趨勢，但腦卒中發病率與冠心病事件發病率的差異仍然非常明顯，提示腦卒中仍是我國高血壓人群最主要的心血管風險。2 高血壓的評估2.1 確定血壓水平及其它心血管危險因素，尋找靶器官損害以及相關臨床情況 血壓測量主要採用診室血壓、動態血壓檢測和家庭自測血壓3 種方法。與2005 年指南相似，高血壓定義為在未使用降壓藥物情況下，非同日3 次測量血壓，收縮壓≥ 140 mmHg 和（或）舒張壓≥ 90 mmHg，具體見表1。2010 年指南明確推薦了24 小時、白天與夜間血壓的平均值作為24 小時動態血壓診斷高血壓的主要依據，其診斷標準為：24 h ≥ 140/80 mmHg，白天≥ 135/85 mmHg，夜間≥ 120/70 mmHg。動態血壓還可以診斷白大衣高血壓、發現隱匿性高血壓、評估血壓升高程度、短時變異和晝夜節律。家庭血壓監測不僅可以測量長期血壓變異，也可以避免白大衣效應，並可了解患者生活常態下的血壓水平，改善治療依從性。　　心血管風險分層應根據血壓水平、心血管危險因素、靶器官損害、臨床併發症和糖尿病（表2），分為低危、中危、高危和極高危4 個層次，具體見表3。

註：當收縮壓和舒張壓分屬於不同級別時，以較高的分級為準。

註： LDL-C，低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C，高密度脂蛋白膽固醇；BMI，體重指數；LVMI，左心室質量指數；IMT，頸動脈內膜中層厚度；eGFR，估算的腎小球濾過率* 紅色劃線部分為2010 年指南新增、細化或變化內容（與2006 年指南比較）

註：1 級高血壓，收縮壓140~159 mmHg 和（或）舒張壓90~99 mmHg ；2 級高血壓，收縮壓160~179 mmHg 和（或）舒張壓100~109 mmHg ；3 級高血壓，收縮壓≥ 180 mmHg 和（或）舒張壓≥ 110 mmHg2.2 判斷高血壓的原因，明確有無繼發性高血壓 繼發性高血壓是病因明確的高血壓，當病因被有效去除或控制後，高血壓可能被治癒或明顯緩解。繼發性高血壓患者占高血壓人群5%~10%，其腦卒中、腎功能不全危險性更高，而病因經常被忽略，延誤診治。常見繼發性高血壓如下：　　2.2.1 腎實質型高血壓　　2.2.2 內分泌型高血壓　原發性醛固酮增多症：以往認為其在高血壓中的患病率<1%，但近年報道提示，在難治性高血壓患者中約佔20%，對早發高血壓、難治性高血壓、伴持續性或利尿劑引起的低血鉀都應行血漿醛固酮和腎素活性測定並計算比值進行原醛的初步篩選，陽性者可進一步行卡托普利試驗等確診，腎上腺CT 薄層掃描可進行原醛亞型分類及定位。　　嗜鉻細胞瘤：除高血壓外，還有發作性頭痛、心悸和多汗三聯表現。診斷依賴腫瘤的準確定位和功能診斷，可行CT、MRI 或間位碘苄胍掃描（MIBG）。　　庫欣綜合征：即皮質醇增多症。　　2.2.3 腎動脈狹窄　腎動脈狹窄是引起高血壓和（或）腎功能不全的重要原因之一，動脈粥樣硬化是最常見病因，估計占我國所有腎動脈狹窄的70% 以上，其次為大動脈炎（約20%）及纖維肌性發育不良（約5%）。其無創診斷包括多普勒超聲、磁共振血管造影（MRA）、計算機體層攝影血管造影（CTA），功能診斷包括卡托普利腎圖等。有創檢查經動脈血管造影仍是診斷腎動脈狹窄的金標準。　　2.2.4 主動脈縮窄　　2.2.5 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）　OSAHS 是頑固性高血壓的重要原因之一，至少30% 高血壓患者合併OSAHS，而OSAHS 患者中高血壓發生率高達50%~80%，其診斷標準為每晚7 小時睡眠中，呼吸暫停及低通氣反覆發作30 次以上和（或）呼吸暫停低通氣指數≥ 5 次/小時。多導睡眠監測是診斷OSAHS 的金標準。　　2.2.6 藥物性高血壓，如激素、非類固醇類抗炎藥物等。2.3 高血壓的治療　　2.3.1 治療目標　　高血壓的主要治療目標是最大限度地降低心血管併發症發生與死亡的危險，需治療所有可逆性心血管危險因素、亞臨床靶器官損害以及各種並存的臨床疾病。由於我國地域廣闊、經濟發展差異大，2010 年指南將降壓治療規範初步設定為標準目標和基本目標，允許主管醫生進行合適的選擇。　　標準目標：對檢出的高血壓患者，在非藥物治療的基礎上，使用本指南推薦的每日給葯1 次能控制24 h 血壓並使血壓達到治療目標的藥物。同時控制其它的可逆性危險因素，並對檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進行有效干預。　　基本目標：對檢出的高血壓患者，在非藥物治療的基礎上，使用國家食品與藥品監督管理局審核批准的任何安全有效的抗高血壓藥物，包括每日給葯2 ～3 次的短、中效藥物，使血壓達到治療目標。同時，儘可能控制其它的可逆性危險因素，並對檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進行有效干預。　　2010 年指南細化了降壓目標：在患者能耐受的情況下，逐步降壓達標。一般高血壓患者，應將血壓降至140/90 mmHg 以下；65 歲及以上老年人的收縮壓應控制在150 mmHg 以下，如能耐受還可進一步降低；伴有腎臟疾病、糖尿病或穩定型心絞痛的高血壓患者治療宜個體化，一般可以將血壓降至130/80 mmHg 以下，腦卒中後的高血壓患者一般血壓目標為140/90 mmHg 以下。對於急性期的冠心病或腦卒中患者，應按照相關指南進行血壓管理。舒張壓低於60 mmHg的冠心病患者，應在密切監測血壓的前提下逐漸實現收縮壓達標。　　2.3.2 非藥物治療　　健康的生活方式在任何時候對任何高血壓患者都是有效的治療方法，可降低血壓、控制其它危險因素和臨床情況，主要措施包括減少鈉鹽攝入，補充鉀鹽攝入；控制體重；戒煙；不過量飲酒；體育運動；減輕精神壓力，保持心理平衡。　　2.3.3 藥物治療　　（1）治療原則　　藥物治療的基本原則是從小劑量開始、優先選擇長效製劑、聯合用藥（對血壓≥ 160/100 mmHg 或中危及以上患者，起始即可採用小劑量兩種藥物聯合治療或用小劑量固定復方製劑）、個體化用藥（根據具體情況和患者耐受性及個人意願或長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物）。　　（2）常用降壓藥物　　常用降壓藥物包括鈣拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）、血管緊張素受體Ⅱ拮抗劑（ARB）、利尿劑和β 阻滯劑5 類，以及由上述藥物組成的固定配比復方製劑。此外，α 阻滯劑或其它種類降壓藥有時亦可用於某些高血壓人群。較2005 年指南調整的藥物品種如表4。　　2010 年指南建議5 大類降壓藥物均可作為初始和維持用藥，應根據患者的危險因素、亞臨床靶器官損害以及合併臨床疾病情況，合理或優先選擇某些藥物（表5）。　　（3）降壓藥物的聯合治療　　2010 年指南增加了降壓藥物聯合應用章節，指出兩葯聯合時，降壓作用機制應具互補性，同時有相加的降壓作用，並可互相抵消或減輕不良反應。指南推薦了優化的聯合治療方案（表6），並提出固定配比復方製劑是治療的新趨勢。　　固定配比復方製劑與隨機組方的降壓聯合治療相比，優點是使用方便，可改善治療依從性及療效，是聯合治療新趨勢。對2 或3 級高血壓或某些高危患者可作為初始治療的選擇藥物之一。

註：CCB，鈣拮抗劑；ACEI，血管緊張素轉換酶抑製劑；ARB，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑

註：CCB，鈣拮抗劑；ACEI，血管緊張素轉換酶抑製劑；ARB，血管緊張素Π 受體拮抗劑紅色粗體字，2010 年指南推薦的新增適應項；黑色粗體字，2010 年指南去掉項

註：D-CCB，二氫吡啶類鈣拮抗劑；ARB，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；ACEI，血管緊張素轉換酶抑製劑　　（4）選擇單葯或聯合降壓治療流程圖（圖1）　　（5）特殊人群高血壓處理（表7）

圖1 選擇單葯或聯合降壓治療流程圖註：A，ACEI 或ARB ；B，β 阻滯劑；C，鈣拮抗劑；D，噻嗪類利尿劑；α，α 阻滯劑；F，低劑量固定復方製劑第一步均為小劑量開始，藥物治療後血壓未達標者，可在原基礎上加量或另加一種降壓藥，若血壓達標，則維持原葯；第二步也是如此

註：TIA，短暫性腦缺血發作；RAAS，腎素- 血管緊張素- 醛固酮系統；ARB，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；CCB，鈣拮抗劑；ACEI，血管緊張素轉換酶抑製劑　　總之，2010 年指南指出，高血壓的防治應提高群體知曉率、治療率和控制率。積極處理與高血壓相關的危險因素和靶器官損害，並給予儘早干預和治療。依據現有國內外的循證醫學證據，新版指南擴展了ACEI 和ARB 等類藥物的適應證，明確了起始聯合治療和優選聯合用藥方案。同時指南還強調了社區高血壓管理的重要性，提出了一級、二級、三級預防相結合的綜合一體化干預措施。　　積極推廣和實施2010 年指南，使其成為臨床醫生日常應用的工具，並進一步落實到社區和人群，必能使我國高血壓的群防群治得到顯著改善。

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