急救 ▎面對突發心梗，你能做什麼？

近日被胡大一教授在高鐵上對一名急性心肌梗死患者緊急施救的新聞刷屏了，小編一方面對胡教授的善舉感動，一方面認為對於急性心肌梗死這種日益多發的疾病，應該普及大眾知曉一些救命的緊急搶救知識，關鍵時刻，每個人才都有可能伸出援手。心臟性猝死緊急搶救措施●一旦懷疑或診斷為急性心肌梗死，為避免延誤治療時機(尤其是發病6h內的患者)，應及時呼叫120急救中心，儘快轉運到能進行血管重建的醫院，並及時與患者家屬交流病情及可能發生的情況。●限制患者運動，給予吸氧，建立靜脈通道，行心電監護，準備心臟除顫儀、急救藥物。●患者胸痛應首選嗎啡鎮痛，用嗎啡5 mg皮下注射，效果不滿意時，5 min重複1次。舌下含服硝酸甘油0.6 mg，如果不緩解，每5 min給予1次，總量≤3片。對於收縮壓＞90 mmHg，心率＞50次/min者給予靜脈輸注硝酸甘油，從10μg/min的速度開始，可酌情逐漸增加劑量，每5～10 min增加5～10μg，直至癥狀得到控制。●無出血傾向的患者，可立即口嚼150～300 mg阿司匹林腸溶片。無低血壓，心室率＞70次/min時，服用β受體阻滯葯，可以選擇美托洛爾6.125 mg或比索洛爾1.25 mg。●糾正低血壓和低灌注狀態，存在右心室梗死者尤如此，此時應立即停止應用硝酸甘油，抬高下肢，快速補液，嚴重低血壓者可靜脈輸注多巴胺。●出現心房撲動、心房顫動者，如果心室率非常快，並影響血流動力學，立即行電復律是最有效、簡單的方法，起始能量為100～200 J。如果復律失敗，則可以選擇更高的能量。如果血壓正常，可考慮胺碘酮靜脈復律。●出現緩慢心律失常，如出現竇性心動過緩、心率≥50次/min的二度Ⅰ型或心率≥50次/min的二度Ⅱ型房室傳導阻滯，一般不需針對心率進行特殊治療。對於伴血流動力學異常的顯著性心動過緩(心率＜50次/min)和房室傳導阻滯者，常需要提高心率，可給予阿托品0.5～1.0 mg靜脈注射，3～10 min重複1次(總量≤2.0 mg)，使心率增加接近60次/min為宜。對於急性前壁心肌梗死或下壁心肌梗死伴高度或三度房室傳導阻滯者，應用阿托品無效，可慎重考慮應用異丙基腎上腺素1 mg加入500 mL液體中緩慢靜脈滴注，應密切監測患者血壓及心電活動，有條件的可行臨時心臟起搏治療。●有條件的基層醫院對ST段抬高性急性心肌梗死發病3～4 h行靜脈溶栓治療。患者無出血傾向或出血史，否認有腫瘤和夾層動脈瘤，年齡＜75歲的患者均可考慮實施靜脈溶栓治療。其主要不良反應是出血，因此需要對患者的利弊權衡之後，在家屬同意的情況下作出決定。如果患者雖有ST段抬高，但發病時間3～4 h以上，胸痛消失或僅有ST段壓低者不宜行溶栓治療。尿激酶是應用最廣的和最早的溶栓葯，可用150萬U於30 h內靜脈滴注，或鏈激酶150萬U於1 h內靜脈滴注，配合低分子量肝素皮下注射，每12 h 1次。也可應用重組組織型溶栓酶原激活葯，首先給予8 mg靜脈注射，繼之90 min內靜脈滴注42 mg；在應用前給予肝素5 000 U靜脈注射，然後以1 000 U/h的速度維持靜脈滴注。鏈接：要考慮急性心肌梗死的情況●近期(1個月)新發生的心絞痛，胸痛範圍較廣泛，心絞痛發作時間長(＞20 min)，含服硝酸甘油無效。●胸痛發作頻繁，不僅在活動時發生心絞痛，而且在休息時也發生，應用抗心肌缺血藥效果不明顯。心絞痛發作時患者常煩躁不安、出汗、有瀕死感。●心絞痛發作時，有左心功能不全表現或有低血壓、出汗表現。●心絞痛發作時伴有嚴重心律失常，如頻繁發作室性心律失常、房室傳導阻滯等。●不能解釋的胸痛、氣短、呼吸困難，尤其是老年人。●發作心絞痛時心電圖示≥2個相鄰導聯ST段壓低＞0.1 mV，心絞痛緩解後心電圖缺血性ST段恢復較慢，可持續數小時以上。●合併有糖尿病的患者，心絞痛發作時常常伴有上述心電圖ST-T改變。●心絞痛發作伴發熱、白細胞增加、血沉快及血清酶增高等變化。當全科醫生髮現患者出現以上臨床狀況時，應警惕可能發生急性心肌梗死，為避免延誤急性心肌梗死的治療時機，應及時呼叫120或999急救中心，儘快轉運到相關醫院，檢測和跟蹤測定血清心肌標誌物，尤其是肌鈣蛋白T或I的測定。典型急性心肌梗死的臨床特點梗死前有先兆30%～65%的急性心肌梗死患者，在發生急性心肌梗死前的數日可有以下前驅癥狀：①原有心絞痛史，心絞痛發作突然加重，發作時間延長、頻繁，用硝酸甘油不如以前有效。②新近發生的心絞痛，且發作頻繁，逐漸加重。③有心絞痛史，發作誘因不明顯，活動或安靜狀態下可發作，突發時間長、頻繁。有胸痛癥狀胸痛為多數急性心肌梗死患者首先出現的癥狀，疼痛部位和性質與心絞痛相似，但發作時間長，可＞20 min，且反覆發生。用硝酸甘油效果差，常伴有煩躁不安、大汗、恐懼感。部分患者伴噁心、嘔吐和上腹脹滿，可同時伴血壓下降、心律失常、心力衰竭、心源性休克等。心電圖動態變化隨著胸痛的發生，出現T波高尖→ST段呈弓背向上抬高→Q波形成→抬高的ST段下降→T波倒置等動態改變。但有20%～30%的病例心電圖改變表現為非ST段抬高，也無Q波形成，僅表現為相鄰≥2個導聯的ST段下降≥2 mm，或ST段較前壓低明顯，尤其是R波高於20 mm導聯ST段壓低＞1 mm，或T波倒置(或加深)。實驗室檢查特點心肌梗死幾小時後白細胞總數可增多，一般≤20×109/L，中性白細胞計數可達80%～90%，發病24～48 h可出現體溫升高，一般達38℃左右，極少＞38℃，可持續3～5 d，隨病情穩定逐漸恢復正常。發病24～48 h或以後，血沉開始增快，持續1～3周。血清心肌酶譜，尤其是肌鈣蛋白T或I異常升高。急性心肌梗死容易漏診的情況未能及時做心電圖或不了解心電圖特徵在患者發生急性左心衰竭、原因不明的低血壓、休克及暈厥等臨床重症發作時，未能及時做心電圖檢查，致使急性心肌梗死漏診。另外，有的基層醫生沒有掌握急性心肌梗死心電圖的特徵性改變，未能連續動態監測心電圖的變化，也會導致漏診。對急性右心室及正後壁心肌梗死的漏診僅僅做常規12導聯心電圖，沒有加做V3R、V4R、V5R導聯及V7、V8、V9導聯心電圖，使右心室及正後壁心肌梗死漏診。建議：根據經驗，患者擬診為急性下壁心肌梗死、可疑急性心肌梗死、患者出現原因不明的低血壓、竇房結功能障礙、緩慢及室上性心律失常時，應常規加做V3R、V4R、V5R導聯及V7、V8、V9導聯心電圖。心電圖偽正常化造成的漏診平時有持續心肌缺血且心電圖呈ST-T改變的患者，在心絞痛或急性心肌梗死發作時，其心電圖反而改善，這種現象往往導致醫師放鬆警惕，從而貽誤治療。建議：平時心電圖不正常的冠心病患者，在其有缺血性胸痛同時心電圖反而改善時應更加小心，應採取積極的監測及防治措施，並將患者送上級醫院進一步診治。對不典型患者未能做動態心電圖觀察研究表明，僅以心電圖作為急性心肌梗死判斷標準，對於急性心肌梗死的診斷僅根據第一份心電圖，則其確診率為46.2%，誤診率為53.8%。因此，僅做一份心電圖是不能否定或排除急性心肌梗死的。建議：對可疑急性心肌梗死者應做動態心電圖觀察，不具備條件者在做完第一次心電圖後應間隔20～40 min再行心電圖檢查，然後將結果加以對照。有條件者，應做心肌酶及肌鈣蛋白T或I測定。對急性心肌梗死等位性Q波意義缺乏認識雖然心電圖診斷急性心肌梗死的敏感性、特異性、準確性不斷提高，但仍約有30%的急性心肌梗死被漏診或誤診。研究發現，急性心肌梗死早期心電圖可出現一些不典型壞死性QRS波改變，即等位性Q波，其臨床意義等同急性心肌梗死的病理性Q波，可以作為急性心肌梗死的心電圖診斷標準。下述心電圖表現應認為是急性心肌梗死等位性Q波。非典型病理性Q波—q波：①左胸前導聯：q波寬度和深度均超過下一胸前導聯q波，如qV3＞qV4或qV4＞qV5或qV5＞qV6。②下壁導聯：QⅢ為病理性Q波，QaVF寬度＞20 ms，Ⅱ導聯能看到q波高度懷疑有下壁心肌梗死。q波動態改變：在條件相同的情況下，如胸部心電圖體表位置固定、心電圖機固定，排除了間歇性束支傳導阻滯和預激綜合征後，原來沒有q波的導聯出現q波，原來有q波的導聯q波加深、加寬。R波丟失：①在排除極度順時針向轉位，右心室肥大、A型預激、束支阻滯等情況時，V1~4 R波遞增順序改變，即V1＞V2，V2＞V3，V3＞V4，提示有心肌梗死的存在。②R波電壓進行性降低，同一個導聯，隨時間的推移R波電壓進行性降低，提示心肌梗死的存在。③2個相鄰的胸前導聯，R波振幅相差＞50%，提示心肌梗死的存在。④Ⅲ、aVF導聯R波振幅≤0.25 mV伴QⅡ，提示下壁梗死。作者首都醫科大學附屬北京友誼醫院　那開憲　劉鳳奎

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