胡派三代經方病案解析思路 馮世綸教授案解析太陽病（表陽證）醫案

馮世綸教授案解析太陽病（表陽證）醫案

㈠桂枝湯、麻杏石甘湯、桂枝加龍骨牡蠣湯治反覆發熱案

張某，女，28歲，1967年8月3日初診。

由於心情不佳，疲勞受涼，出現感冒發熱，服A.P.C後，熱退而胸悶、汗出、惡風、身微痛，口中和，不思飲，舌苔薄白，脈沉細、左寸浮。

脈左寸浮，舌苔薄白，惡風、汗出、身微痛，太陽中風。脈沉細，左寸浮，胸悶，桂枝去芍藥證。口中和，不思飲，里無熱。

綜合分析：此為太陽中風表未解，為桂枝去芍藥湯方證。處方：

桂枝10g，生薑l0g，大棗4枚，甘草6g。

因家住山區，買葯不方便，問知家中有桂皮，即將桂枝改用桂皮1小片(1～2g)，甘草由東山坡自挖筷子粗約20mm，又加生薑3大片，紅棗4枚合為1劑煎服。

結果：晚服1煎，眠中微汗出，諸症已。

㈡桂枝去芍藥治感冒熱退而胸悶案

安某，女，66歲，醫師，2007年2月26日初診。

反覆發熱2周。

患者於2月15日中午無明顯誘因自感發熱，測體溫37.5C。至晚上出現寒戰、發熱、無汗，體溫39.5℃，就近就診於某醫院急診科，除自感發熱口乾、乏力外，無咽痛、體痛、吐瀉、噴嚏、頭痛等症，血常規示：WBCl.5×1012／L。在留觀室靜滴先鋒黴素3天熱不退，後又合用清開靈3天，靜滴清開靈出現輸液反應，寒戰高熱，用激素急救後緩，但熱仍不退。停用清開靈，又用阿奇黴素及先鋒黴素靜滴3天，癥狀仍如上，遂收入風濕免疫科治療。

當時症見：上午有汗，晚上寒戰高熱無汗，體溫最高40.4℃，半夜汗出熱退，畏風，如此天天反覆，口乾，乏力，脈浮，舌苔白膩。各種西醫檢查除血常規示：WBCl.2×1012/L，小便常規（鏡檢）：白細胞0～3個，余無異常。

綜合分析：此為「時發熱」——屬營衛不和，定時而作的太陽病桂枝湯證。處方：

桂枝l0g，白芍l0g，炙甘草6g，生薑12g，大棗4枚，需啜粥溫覆，1劑。

問：一診時寒戰高熱，隨後汗出熱退，如此天天反覆，是否屬寒熱往來之屬，何不用小柴胡湯？

答：屬寒熱往來。《傷寒論》第54條「病人臟無他病，時發熱，自汗出，而不愈者，此衛氣不和也。先其時發汗則愈，宜桂枝湯。」就是指這種熱型，胡老認為這種「先其時發汗」即「治未病」之法。小柴胡湯所治之寒熱往來，有心下痞硬、納差、噁心嘔吐等胃虛見證，除了這種，大部分的寒熱往來都屬桂枝湯證。惜今人受《傷寒論·傷寒例》「桂枝下咽，陽盛即斃」的影響，皆不敢用桂枝湯來退熱，當年胡老收治了很多頑固發熱病人，屬桂枝湯證者亦多見。

2007年2月27日二診。

服藥後汗出多，未再出現寒戰。微熱，體溫37.6℃，口乾，乏力，脈浮，舌苔白厚膩。

患者發熱，口乾，汗出多為太陽陽明合病，符合麻杏石甘湯。但屋內暖氣太熱，考慮口乾、汗出多可能與此有關，舌苔厚膩，因此，暫予麻杏苡甘湯以發表清熱化濕。處方：

麻黃l0g，杏仁10g，薏苡仁30g，炙甘草6g，1劑。

2007年2月28日三診。

服藥後汗出淋漓，晚上未再出現寒戰發熱，但全身濕冷、怕風，難以入睡。此汗多亡陽也，予溫化斂汗。

桂枝10g，炙甘草6g，生龍骨（同煎）15g，生牡蠣（同煎）15g，酸棗仁15g，3劑。

問：二診服藥後出現大汗出，是什麼原因？

答：當時考慮得多了點。考慮口乾、汗出多可能與屋內暖氣太熱有關外，又因其發熱較久，體力消耗大，怕其胃虛，不敢用石膏，致清熱之力不夠，現回過頭來想，還是用麻杏石甘湯貼切。此外，西藥用了較久的抗生素及激素，致體虛，這可能也是大汗出的原因。

問：三診大汗出，怕風，煩躁不得寐，是否與《傷寒論》第20條「太陽病，發汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸」相似，診為少陰病，用桂枝加附子湯會不會更好？

答：正因為沒有「小便難，四肢微急，難以屈伸」等津液大虧之症，故用桂枝甘草龍骨牡蠣湯加味。

問：用酸棗仁何意？

答：斂汗、安神。葯後汗止，稍疲乏，末再發熱。

按：此病例較典型，一診可作《傷寒論》第54條「病人臟無他病，時發熱，自汗出，而不愈者，此衛氣不和也。先其時發汗則愈，宜桂枝湯」的註腳。

二診可作《傷寒論》第63條「發汗後，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯」的註腳。

三診可作《傷寒論》第112條「傷寒脈浮，以火迫劫之，亡陽必驚狂，卧起不安」及第118條，「火逆下之，因燒針而煩躁者，桂枝甘草龍骨牡湯主之」的註腳。

並應與《傷寒論》第20條「太陽病，發汗，遂漏不止，其人惡風，小便難．四肢微急，難以屈伸」相鑒別。

有人說《傷寒雜病論》是為救逆而設，確實，臨床中病情瞬息萬變，一個病除了掌握常見方證，重要的是不可死執一方，而應靈活針對現證處理——「知犯何逆，隨證治之」，方能處亂不驚。

㈢半夏散及湯治喉痹案

張某，男，51歲，1968年11月26日初診。

咽痛3個月，曾以清熱解毒、養陰清咽等法治療無效，醫院認為是喉癌。視其咽喉，雙側扁桃體及咽後壁皆有多處膿點，常頭痛，汗出，惡寒，口中和，不思飲，舌苔白膩，脈沉細，兩寸浮。

脈兩寸浮，惡寒，汗出，頭痛，太陽中風。雙側扁桃體及咽後壁皆有多處膿點，外邪內飲之喉痹。脈沉細，舌苔白膩，口中和，不思飲，里寒太陰病。

綜合分析：此為太陽中風表不解入里，津傷痰滯，呈太陽太陰合病，為半夏散及湯加桔梗訶子方證。處方：

清半夏12g，桂枝l0g，炙甘草l0g，桔梗6g，訶子6g。

結果：服藥當天即感咽痛減輕，原方服半月，諸症消，咽及雙側扁桃體已無膿點。

㈣桂枝加龍骨牡蠣湯化裁治心悸案

萬某，女，32歲，2007年2月26日初診。

心慌7天余。患者7天前由於勞累出現心慌，並伴有心前區不適，全身乏力，ECG示：偶有室性期前收縮。近日心慌及早搏明顯加重，故前來就診。

現症見：汗出心慌，全身乏力，口乾不欲飲，手心熱，無口苦，眠差易醒，食納差，大便偏干，2～3日一行，小便調，舌質淡，舌苔薄白，脈細。

虛汗出，手心熱，為營衛不和的太陽病。患者坐著出汗，現代醫學認為是自主神經功能紊亂，馮老認為是一種營衛不和的一種感冒狀態。脈細，舌苔白，舌質淡，口乾不欲飲，眠差，全身乏力，為血虛水盛之太陰病。心慌，心前區不適，水飲凌心故也。大便干，2～3日一行，此為太陰里寒，水飲內停，津傷所致，而非陽明腑實。

綜合分析：辨證屬太陽太陰合病兼有血虛水盛。擬用桂枝加龍骨牡蠣湯和營衛以調氣血，鎮動悸而斂心神，又重用定志丸（菖蒲、遠志、炒酸棗仁）加強鎮靜安神之效。同時用當歸芍藥散養血利水飲，以除太陰之里寒。因「大便干，2～3日一行」，此為太陰里寒，水飲內停，津傷所致，而非陽明腑實。故方中重用白朮，溫陽升津液而通便，宜注意。處方：

桂枝l0g，炙甘草6g，生龍骨（同煎）15g，生牡蠣（同煎）15g，茯苓15g，白朮18g，當歸l0g，白芍10g，遠志l0g，菖蒲l0g，酸棗仁15g。

3劑，水煎服。

結果：患者服用3劑後，心慌、期前收縮未再出現，大便、食納、睡眠均正常，隨訪至今亦未複發。

按：全方共奏調和營衛、鎮靜安神、養血利水之效，切合病機，而收效甚捷。

㈤桂枝麻黃各半湯加減治皮膚瘙癢

案一、身癢

王某，女，13歲，2003年3月6日初診。

自感身癢1周多，自服阿司咪唑（息斯敏）效不明顯，白天癢輕，晚上癢較重，用手撓之起小丘疹，白天卻看不到，有時感面熱，無汗出，口中和，別無所苦，舌苔薄白，脈細寸微浮。

脈細寸微浮，舌苔薄白，面熱，無汗出，表證。

口中和，別無所苦，未傳陽明。身癢，水濕在表。

綜合分析：證屬外邪客表，營衛不和，與麻黃桂枝各半湯加白蒺藜、赤小豆。處方：

桂枝5g，麻黃3g，杏仁5g，白芍3g，生薑2片，炙甘草3g，赤小豆10g，白蒺藜6g，大棗2枚。

結果：上藥晚上服1劑，身見微汗，身癢未再發作。

案二、面癢

李某，女，40歲，2007年4月5日初診。

反覆面部瘙癢5年，發作4天。每年到這個季節則作，颳風天更甚，皮膚每因瘙癢而鮮紅成片，乾燥疼痛，曾被確診為季節性皮炎。納可，寐安，口中和，二便調。舌體瘦，舌淡紅苔薄白，脈不浮。

《傷寒論》第23條中言：面色反有熱色者，未欲解也，以其不得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯。正與此病病機符合。

此為濕氣鬱於皮下不得解，微汗之，濕除則癢解。屬太陽病，以桂枝麻黃各半湯加減。處方：

桂枝10g白芍l0g，炙甘草6g，生薑12g．大棗4枚，荊芥l0g，防風10g，白蒺藜12g，生龍骨（同煎）10g，生牡蠣（同煎）10g，炒槐花l0g，生薏苡仁30g，敗醬草30g，赤小豆15g，當歸l0g。

3劑。囑禁食羊肉、魚蝦、辣椒等辛辣炙熱之品。

問：此例脈不浮，為何辨證屬太陽病而用發汗法？

答：桂枝麻黃各半湯證因無汗則邪仍未盡去，而在表的津液已有所虧，故脈必不浮。既不能單用麻黃湯大發汗以虛其表，單用桂枝湯解肌力量又不夠，故用二方複合而小其劑。

問：癢不是屬風嗎？為何日發汗除濕止癢？

答：這是經方體系的概念，取類比象日「風」為《內經》體系的概念。邪氣不得隨汗而出則津液郁於肌表而為濕為飲為水，如麻黃湯證之體痛亦為體液充盈於人體體表，壓迫肌肉、關節而成，膚癢亦屬此類，仲景書中統稱為「陽」，涵蓋了津血、濕、飲、水、邪氣等，這也是有別於《內經》體系的重要概念。

問：為何不直接用桂枝麻黃各半湯？

答：這有兩方面原因，一來是個人經驗積累及用藥習慣，荊芥和防風辛溫發汗有似麻黃，而有祛風止癢特長，故以之代麻黃，又加點生薏苡仁、敗醬草、赤小豆、當歸以養血以利濕；二來與經方在臨床運用中遇到的阻力有關：經方葯少而力專，便宜、高效為其特色，但現在人們看慣了用大方，藥用得少，醫院及藥店都不滿意，而且在患者需要代煎時每因量少被拒，只好加上點同類葯起加強作用，特別是用點葉類葯「以壯聲勢」，而且有時患者也嫌葯太少、量太輕、價格太便宜而滋生不信任的念頭，這也純屬無奈之舉。

結果：1劑便癢止，3劑後皮損消失，除口略干，余無不適。停葯後半個月未見發作。

按：此例可使人加強對桂枝麻黃各半湯的認識，也有助於人們正確認識到經方體系有其自身獨特的概念。

㈥小青龍湯治咳喘案

大學實習跟隨經方家宋孝志老師治驗1例，體驗較深：

王某，男，27歲，1961年12月14日初診。

自幼患咳喘病，15歲以後加重，經西醫多方診治無效。10月份來本院治療，前醫以宣肺、潤肺化痰方葯多治無效，用黑錫丹過兩，亦不見效果。現症見：喘咳重，不能平卧，不得已吞服麻黃鹼、氨茶鹼以平喘。胸脹滿悶，氣短，痰不易咯出，吐白泡沫清痰，自感周身冷，小便頻數，張口則口水流出，舌苔厚膩黃滑，脈沉細滑數。患者滿口涎水，故語言不清，卻不時自語：服熱葯後吐黃痰，則症可愈，若痰不出，將憋死矣！精神消沉，痛苦萬狀。

喘咳重、周身冷、胸脹滿悶、氣短、吐白泡沫清痰，傷寒表不解，心下有水氣。舌苔厚膩黃滑，脈沉細滑數，小便頻數，里寒飲重，久郁有化熱之勢。

綜合分析：辨證為外邪內飲，為小青龍湯方證。處方：

麻黃（泡去上沫）l0g，桂枝木l0g，五味子l0g，半夏12g，細辛10g，乾薑l0g，白芍l0g，炙甘草l0g。

結果：12月21日來診述服藥3劑感身熱，吐痰爽快，喘減已能平卧睡覺，口水減少，說話清楚，仍小便頻，舌苔黃膩除，脈稍滑不數。前方加杏仁l0g，同時間服六君子湯。服1月，咳喘緩解。

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