內科學：消化性潰瘍知識點講解
昨日思考題
已經嵌頓的腹股溝疝修補術屬於哪種類型的手術（急症、限期、擇期）？如果伴有絞窄又屬於哪種類型？
答案：
單純的腹股溝疝修補術屬於擇期手術，切口為清潔切口（Ⅰ 類）。
嵌頓的腹股溝疝修補術屬於急診手術，切口為可能污染切口（Ⅱ 類）。
絞窄的腹股溝疝修補術屬於急診手術，切口為污染切口（Ⅲ 類）。
2011 年第 99～101 題 內科學 A 型題-病例題
（99～101 共用題干）患者，男，35 歲。3 個月來間斷上腹痛，有時夜間痛醒，反酸。1 天前黑便 1 次，無嘔血，但腹痛減輕，化驗大便隱血強陽性。
99. 最可能的診斷是
A. 慢性胃炎
B. 胃潰瘍
C. 十二指腸潰瘍
D. 胃癌
100. 為了確定診斷，首選的檢查是
A. 胃鏡檢查
B. 鋇餐透視
C. 腹部 CT
D. 腹部 B 超
101. 若患者出現黑便，每日出血量最少應超過
A. 30 mL
B. 50 mL
C. 150 mL
D. 300 mL
題目解析
99 病例題解題思路
1. 根據已知信息鎖定大綱要求的疾病
患者有「間斷上腹痛」的病史，慢性病程，加之反酸、黑便等臨床表現，考慮消化性潰瘍。患者年齡 35 歲，且有夜間痛，考慮十二指腸潰瘍。
2. 根據選項排除其它疾病
A 選項：慢性胃炎患者一般沒有明顯的癥狀。
B 選項：胃潰瘍患者多為中老年人，夜間痛少見。
D 選項：胃癌患者多為中老年人，腹痛不規律。
3. 再次驗證所診斷疾病以避免出現連環錯誤
十二指腸潰瘍好發於青壯年（本題符合），好發於男性（本題符合），慢性節律性、周期性上腹痛為其特點（本題符合），多為飢餓痛、夜間痛（本題符合）。
十二指腸潰瘍患者胃酸分泌增加，可有反酸（本題符合）。
消化性潰瘍最常見的併發症是上消化道出血，可出現嘔血、黑便，糞便隱血試驗陽性（本題符合）。
100 題
確診十二指腸潰瘍首選胃鏡檢查。
101 題
糞便隱血試驗陽性提示消化道出血至少超過 5 mL，患者出現黑便提示出血至少超過 50 mL，若出現嘔血提示出血至少超過 250 mL，可根據「5 × 50 = 250」來記憶。
本題答案
99. C
100. A
101. B
考點講解
【2016 年大綱 內科學（二）消化系統疾病和中毒 3. 消化性潰瘍的發病機制、臨床表現、實驗室檢查、診斷、鑒別診斷、治療、併發症及其治療】
本題的音頻講解請點擊這裡哦
29:47 消化性潰瘍 來自醫學生考研
一、概述
消化性潰瘍是指胃腸道黏膜被自身消化而形成的潰瘍，主要為胃潰瘍和十二指腸潰瘍，以十二指腸潰瘍最常見。好發於男性。
二、病因和發病機制
1. 天平失衡
胃酸、胃蛋白酶的侵襲作用與消化道黏膜的屏障功能之間失去平衡，是消化性潰瘍最主要的發病機制。
十二指腸潰瘍多與侵襲作用增強有關，胃潰瘍多與黏膜屏障功能降低有關。
2. 幽門螺桿菌感染
Hp 感染是消化性潰瘍的主要病因。
回顧：Hp 感染可見於慢性胃炎、十二指腸球炎、消化性潰瘍、胃癌、急性幽門螺桿菌感染性胃炎。
3. 藥物
長期服用非甾體類抗炎葯（NSAIDs）容易導致胃黏膜損傷，主要引起胃潰瘍。
4. 應激
十二指腸潰瘍的發病與長期精神緊張、應激等情況密切相關。
三、臨床表現與輔助檢查
1. 臨床表現
（1）典型表現
慢性、周期性、節律性上腹痛。
（2）技巧
若題干描述某一患者有「慢性 + 周期性 + 上腹痛」的病史，首先考慮消化性潰瘍。
2. 輔助檢查
（1）確診消化性潰瘍的首選檢查是胃鏡檢查，並取活檢。
回顧：胃鏡是確診胃食管反流病、慢性胃炎、消化性潰瘍、判斷上消化道出血病因的首選檢查方法。
（2）確診消化性潰瘍的次選檢查方法是 X 線鋇餐檢查。消化性潰瘍的直接徵象是出現龕影，十二指腸潰瘍的典型表現是球部呈三葉草恆定畸形。
（3）檢查幽門螺桿菌：
首選檢查：侵入性檢查首選快速尿素酶試驗，非侵入性檢查首選 13C/14C 尿素呼氣試驗。
金標準：侵入性檢查的金標準是胃黏膜組織切片鏡檢，非侵入性檢查的金標準是 13C/14C 尿素呼氣試驗。
複查：根除 Hp 治療後，複查時首選 13C/14C 尿素呼氣試驗。一般在治療後 > 4 周複查，且複查前應停用 PPI 或鉍劑 2 周，以避免假陰性的出現。
注意：近期感染 Hp 後會出現血清 Hp 抗體，其不受根除Hp治療影響，因此複查時不會出現假陰性，但其本身對於複查無任何意義。
四、併發症（含《外科學》內容）
1. 出血
上消化道出血是消化性潰瘍最常見的併發症。10%～25% 患者以上消化道出血作為首發癥狀。胃潰瘍出血多在胃小彎處，十二指腸潰瘍出血多在球部後壁。
（1）臨床表現
失血表現（乏力甚至休克）、嘔血或黑便、腸鳴音亢進等。
（2）處理
90% 的患者均可通過內科保守治療控制出血。
若已發生休克則首選補充血容量，若未發生休克首選急診胃鏡止血。
（3）擴展
上消化道出血最常見的病因是消化性潰瘍，其次為肝硬化所致食管靜脈曲張破裂出血。
2. 穿孔
胃潰瘍穿孔多在胃小彎處。十二指腸潰瘍急性穿孔多見於球部前壁，慢性穿孔多見於球部後壁，以急性穿孔常見。
（1）臨床表現
突發上腹刀割樣劇痛，可出現轉移性右下腹痛（胃內容物沿右結腸旁溝下流）。
急性腹膜炎的表現（壓痛、反跳痛、肌緊張）。
腸鳴音消失，肝濁音界縮小。
（2）診斷
首選的確診方法是腹部 X 線檢查，80% 患者可見膈下新月形遊離氣體。
最可靠的確診方法是診斷性腹腔穿刺，陽性率達 90%。
（3）治療
一般情況好、癥狀較輕的患者採取保守治療。
若穿孔超過 8 小時，患者全身情況差，採取穿孔縫合術。
穿孔未超過 8 小時，患者全身情況較好，採取胃大部切除術。
記憶：消化性潰瘍穿孔的治療原則遵循「輕保重補、不輕不重胃大切」。
3.梗阻
十二指腸潰瘍、幽門管潰瘍、複合潰瘍、胃泌素瘤易發生幽門梗阻。
（1）臨床表現
反覆嘔吐，嘔吐物為隔夜宿食，不含膽汁，可導致低鉀低氯鹼中毒。
上腹部可見胃型、胃蠕動波，出現振水音。
（2）擴展
《診斷學》：當胃內有多量液體和氣體留存時，以衝擊觸診法振動胃部，可聽到氣、液撞擊的聲音，稱為振水音，若在清晨空腹或餐後 6～8 h 以上仍有此音，提示幽門梗阻或胃擴張。
（3）處理
瘢痕性幽門梗阻是需要手術治療的絕對適應症。
一般而言先行保守治療（胃腸減壓、補液等），無效時才考慮手術治療。
4. 癌變
十二指腸潰瘍幾乎不發生癌變。胃潰瘍癌變率 <>
（1）臨床表現
疼痛與體重減輕是胃癌最常見的癥狀，一旦有胃潰瘍病史的患者其腹痛開始出現不規律，需要考慮可能發生胃癌。
（2）處理
手術治療為主。
進展期胃癌根治術後必須進行化療，可用方案為 FAM（氟尿嘧啶+多柔比星 + 絲裂黴素）。
五、治療
1. 抑酸治療
（1）藥物
質子泵抑製劑：例如奧美拉唑，通過抑制壁細胞質子泵來抑制胃酸分泌的終末環節，療效最佳，一般潰瘍 4 周可癒合。
H2-R 拮抗劑：例如法莫替丁，通過抑制壁細胞 H2-R 來抑制基礎胃酸分泌，療效沒有 PPI 好，一般潰瘍 6 周可癒合。
（2）療程
一般為 4～8 周，胃潰瘍療程長於十二指腸潰瘍。
2. 根除幽門螺桿菌
常採用「三聯療法」，即選用 2 種抗生素 + 1 種 PPI，或選用 2 種抗生素 + 1 種鉍劑。
注意：抗 Hp 的三聯療法中，抗酸葯只能選擇 PPI，不能選擇 H2-R 拮抗劑。因為 PPI 除了抑酸以外，還兼有抗 Hp 的作用（鉍劑也兼有此作用）。
療程為 1～2 周，可重疊在抑酸治療的 4～8 周內，也可在抑酸治療結束後再進行。
回顧：可用於抗 Hp 治療的抗生素有：「一克拉的鐲子讓花甲之年的阿莫娶到了苄夫人」。
3.保護胃黏膜
（1）米索前列醇
可增加胃黏膜血流量和黏液、碳酸氫鹽的分泌量，有利於胃黏膜修復。
因其可收縮子宮，因此孕婦禁用。
（2）鉍劑
不僅可用於保護胃黏膜，還兼有抗 Hp 的作用。
腎功不全者禁用。
（3）氫氧化鋁
可中和胃酸，促進前列腺素的合成，並能增加黏液和碳酸氫鹽的分泌。
4. 患者教育
停止服用不必要的 NSAIDs 藥物，若確需服用，應同時服用PPI和米索前列醇。
六、特殊類型的消化性潰瘍
除開胃潰瘍、十二指腸潰瘍以外的不典型潰瘍則為特殊類型的消化性潰瘍，它們癥狀多不典型，較重且持續，病變發展較快，藥物治療效果差，常規手術後易複發。
1. 複合潰瘍
指胃潰瘍合併十二指腸潰瘍，很容易發生幽門梗阻。
回顧：幽門梗阻率發生較高的有十二指腸潰瘍、幽門管潰瘍、複合潰瘍、胃泌素瘤。
2. 幽門管潰瘍
胃酸分泌較高，很容易發生幽門梗阻和出血。
3. 球後潰瘍
指發生於十二指腸降部、水平部的潰瘍，潰瘍多在後內側壁（易穿透引起胰腺炎）。夜間痛多見，可向背部放射，很容易發生出血。
4. 巨大潰瘍
指潰瘍直徑 > 2 cm 的潰瘍，多見於老年人服用 NSAIDs藥物所致，潰瘍位置較高（高位潰瘍），多在後壁（易穿透）。
5. 兒童期潰瘍
多表現為肚臍周圍疼痛，嘔吐多見。
6. 胃泌素瘤
胰腺分泌大量胃泌素，導致胃酸分泌顯著增加，潰瘍部位不典型，多伴腹瀉，也稱 Zollinger-Ellison 綜合征。
思考題
為什麼胃潰瘍的龕影位於胃腔輪廓之外，而胃癌潰瘍型的龕影位於胃腔輪廓之內呢？
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題圖來源：Shutterstock.com
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