腎著湯加減辨治腰痛

　　「腰痛」是由於腰部受損，氣血運行失調，脈絡絀急，或腰府失養所引起的以腰痛為主要癥狀的病證，是中醫學的一個常見病、多發病。

　　「腎著湯」即「甘草乾薑茯苓白朮湯」，出自張仲景《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證並治》篇：「腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦，身勞汗出，衣里冷濕，腰以下冷痛，腹重如帶五千錢，甘姜苓術湯主之。甘草乾薑茯苓白朮湯方：甘草、白朮各二兩，乾薑、茯苓各四兩。」該方有溫腎散寒、健脾除濕之功，主要通過補土製水、溫化寒濕而治療腎著病。腎著是腎為寒濕所傷，癥狀偏重在腰。腎著湯方中諸葯實際上是主治太陰中焦寒濕的，腎屬於少陰，腰為腎之外府，「著」就是中焦的寒濕下著於腎，腎受寒濕之邪，就會出現腰及腰以下冷痛為主的病證。

　　筆者臨證常活用此方辨治外感內傷、跌仆閃挫，如腰肌勞損、腰椎間盤突出症等見陽氣痹阻、寒濕留滯痹著於腰部經絡肌肉而出現腰部沉重冷痛、轉側不利者，療效很好。

　　案一：患者李某，男，58歲，農民。腰痛連及右側腿部僵硬疼痛1月余。2010年1月10日初診。患者長期體力勞動。1月前，因勞累而突感腰骶部重墜涼痛，逐漸加重，並放射到右臀部及右下肢至小腿外側僵硬麻木疼痛，有右腿短的感覺，行走困難，去當地縣醫院查CT示：L4/L5椎間盤突出，L5/S1椎間盤膨出，診為腰椎間盤突出症，經按摩牽引及局部封閉、服藥等多種方法治療，未能奏效，痛苦異常，故求治。

　　診見：腰腿部涼痛伴僵硬麻木無力，走路困難，口乾，無汗，無口苦、口渴，納差，眠差，二便可，舌質暗，苔白厚滑膩，中有裂紋，脈沉緊。四診合參，辨為太陽、太陰、少陰合病，陽虛寒凝，濕瘀互結痹著腰府，治宜溫陽祛寒、化濕通絡。

　　方擬腎著湯合麻黃細辛附子湯加味：乾薑、茯苓、狗脊、杜仲、威靈仙、雞血藤各30g，白朮、炙甘草各20g，炮附子（先煎1h）、麻黃、細辛、懷牛膝各15g，7服，日1服，水煎分2次服。

　　二診：服藥後，重墜麻痛即漸減輕，行走漸能用力，仍僵硬發涼，但減輕，上方將炮附子加至25g（先煎1.5 h），繼服7服。三診：腰腿僵硬麻木感基本消失，疼痛明顯減輕，已可持續行走1公里路，食慾也增強了，已經陣發性疼痛兩個多月的牙痛病也消失了。上方將炮附子加至30g（先煎2h），繼服7服，痊癒。

　　案二：患者葛某，女，45歲，餐飲業主。腰痛連及右側腿痛伴小便不利20餘天。2010年1月19日初診。患者素有腰痛病史，遇陰雨、寒冷季節即感腰部痠重隱痛不適。20天前，因拎麵粉上樓時突然扭傷腰部，當時即感疼痛不適，卧床休息後無緩解，且逐日加重，並連及右下肢亦痛，本來行動就很困難，又出現尿急、尿頻癥狀，小解較多，頻頻蹲起，腰腿疼痛更甚，曾去市某醫院診為腰椎間盤突出症，泌尿系感染，經按摩、理療、服藥等多方治療，效不明顯，故求治。

　　診見：腰及臀部、大腿後側疼痛伴涼麻痠沉不適，夜甚，翻身轉側困難，尿急，尿頻，無汗，口苦，納差，眠差，大便可，舌質淡暗，舌體胖大、苔白膩水滑，脈沉細。腰椎CT示：腰L4/L5椎間盤脫出。腎功能化驗正常。四診合參，辨證為太陽、太陰、少陰合病，濕瘀痹著，氣機不利。治宜溫通祛寒，除濕化瘀，舒暢氣機。

　　方擬腎著湯、麻黃細辛附子湯、四逆散合方加味：乾薑、茯苓、柴胡、白芍、狗脊、杜仲各30g，白朮、炙甘草、枳實各20g，炮附子15g（先煎1h），麻黃、細辛各12g，4服，日1服，水煎分兩次服。

　　二診：腰腿疼痛痠沉減輕，尿急，尿頻明顯好轉，仍涼麻不適，已可轉側，翻身，上方將炮附子加至30g（先煎2h），麻黃、細辛各15g，繼服4服。三診：尿急，尿頻消失，腰腿痠沉涼麻不適感明顯減輕，已經可干輕度家務，效不更方，上方又服8服，諸症消失。

　　按：案一患者久勞耗損脾腎之陽，寒濕易生，此次又因過勞傷及經脈氣血，致使陽氣不充，氣血不暢，寒濕瘀血互結留著於腰部及下肢經絡肌肉所致。癥狀雖在腰腿部，而病機根本在於太陰、少陰陽虛寒盛，濕邪內生。故主以腎著湯溫通祛寒，化濕除痹。腎著湯證重在「腰以下冷痛」，即疼痛不僅在腰部，常連及胯及腿部。合以麻黃細辛附子湯溫經扶陽，通達內外，其中附子是方中主葯，《本經》謂其「主……寒濕踒躄，拘攣膝痛，不能行步」，用之可溫陽通陽，有效驅逐表裡之寒濕，逐漸加量，以策安全。狗脊「主腰背強關機，緩急，周痹，寒濕，膝痛」（《本經》），加之以強筋骨，通痹阻，祛風濕而利關節。杜仲「主腰脊痛，補中，益精氣，堅筋骨」（《本經》），加之以益肝腎，強腰膝，加強療腰膝痠痛。牛膝「主寒濕痿痹，四肢拘攣，膝痛不可屈伸，逐血氣傷」（《本經》），加之以活血祛瘀、通利關節，尚可引葯下行。威靈仙性猛善走，長於走肌表，通經絡，加之意在加強通絡除濕止痛之效。雞血藤既能行血又可補血，加之以活血補血，舒筋活絡而主治肢體麻木疼痛。牙痛意外消失說明其牙痛系陽氣虧虛、陰氣上僭所致，服溫陽葯可達到溫扶陽氣，引火歸元之效。經方相合，方證相應，葯症相符，故效如桴鼓。

　　案二患者素有寒濕腰痛病史，久則陽虛寒凝，此次又因用力不當而捩傷腰部，致使瘀血與寒濕之邪互結痹著腰府，經絡氣血阻滯不通而疼痛痠麻不適。寒濕之邪不僅傷陽痹阻經絡，而且可致陽鬱氣機失暢，氣化不行而小便不利。《素問·靈蘭秘典論》曰：「膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣」，小便由膀胱所司，賴腎、肝、脾、肺、三焦之氣機轉化而正常排出為溺，故太陰少陰陽虛、陽郁、濕滯皆可影響臟腑氣化功能。證屬太陰、少陰寒盛濕阻，瘀血痹阻經絡，臟腑氣機不暢。因腰痛為主要矛盾，故主以腎著湯溫中祛寒，除濕通痹。合以麻黃細辛附子湯溫通陽氣，散寒通絡。輔以四逆散調和肝脾，疏達郁陽，宣通氣機，俾土木和而氣機流暢，氣化復常，小便自調。二診因腰腿涼麻較甚，加重麻黃細辛附子湯量意在加強溫經通絡之效。加狗脊以祛寒濕，強筋骨。杜仲「主腰脊痛，……堅筋骨……小便餘瀝」（《本經》），加之以強腰膝、療尿頻。

　　應用該方，一定要遵方中各藥物的藥量比例，如甘草、白朮與乾薑、茯苓之比為2：4，方可有良好的療效。白朮有治腰痛、身痛的特效，但必須用生白朮，而且劑量要重，至少不能低於20g。中國中醫報 □ 毛進軍　河南省駐馬店市第四人民醫院

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