心理治療為何難以在精神科醫院壯大發展

心理治療為何難以在精神科醫院壯大發展

叢中 北京大學第六醫院

1946年，世界衛生組織在憲章中規定：健康，不僅是沒有軀體疾病，而且是生理-心理-社會的完好狀態。

1977年美國醫生恩格爾在「科學」雜誌上發表文章「需要新的醫學模式—對生物醫學模式的挑戰」，批評了生物醫學模式「還原論」和「心身二元論」的局限，並提出了「生物-心理-社會醫學模式」的概念。

當前的中國，內科醫生們正在努力學習如何識別「抑鬱症」、「心身疾病」，那麼，精神科醫院，是否已經完成了「醫學模式的轉變」？

在全國，幾乎所有的精神科醫院，都是以賣葯為主的醫院，藥物收入大約佔醫院總收入的60%以上，藥物收入是其它醫療服務收入的兩倍以上。心理治療醫療服務的收入，則少得可憐，幾乎是所有收費項目中的最少收入。

另外一番景象：病人到了精神科醫院，到處打聽「哪位醫生可以做心理治療？」

在精神科醫院門口排隊挂號的病人，總是盯著醫院廣告欄里少數幾位可以做心理治療的醫生。這幾個醫生，往往永遠是最受病人歡迎的醫生，自然也就成了全院挂號最難的醫生，這幾位醫生的門診號往往成為倒號黃牛們重點承攬對象。

可見，越來越的社會大眾需要精神科醫院提供心理治療服務！

人們對心理治療，有著非常迫切的社會需求。

病人往往在冬天的夜裡，冒著寒風，整宿排隊，才能夠掛到一個心理治療的門診號。病人見了醫生就問：「你們醫院，為什麼不多培養幾個做心理治療的醫生呢？！」這話，讓我深思，也讓我無語。

是啊，既然精神衛生法規定：心理治療只能在醫療機構內進行。心理治療，是精神科醫院最應該開展的重要醫療服務之一。為什麼，在精神科醫院，實際上又幾乎都沒有提供心理治療服務呢？

心理治療的發展，在精神科醫院中，究竟遇到了哪些阻礙因素？

心理治療專業，在精神科醫院，將來能否得到大力發展？

一、心理治療收費太低。

按照當前北京市衛生局制定的收費標準，公立醫院心理治療每次30元。這麼低的收費標準，根本就無法兌現醫生的勞動價值和專業培訓價值。所以，如果不是出於個人興趣，沒有醫生會願意主動以「辛苦又不賺錢」的心理治療作為終生職業。

二、精神科醫院的管理問題。

1、 精神科醫生，天然地，不會做心理治療。

由於精神科醫院，目前主要是給病人診斷開藥，藥物收入是醫院總收入的最大來源；我們也可以說，精神科醫院，目前仍然處在「生物醫學模式」時代，還沒有完成向「生物-心理-社會醫學模式」的轉變。在醫院裡的職工，特別是醫生，大部分精神科醫生只會診斷開藥，從他們上大學到住院醫師培訓，都沒有接受過系統正規的心理治療培訓，因為他們的上級帶教醫生更不會做心理治療與諮詢。就這樣，一代傳一代，到了他們這一代，也照樣只會診斷開藥。

2、 精神科醫院的院長，也不懂心理治療

一般來說，院長都是從精神科醫生中提拔起來的。既然絕大多數精神科醫生沒有受到過心理治療培訓，那麼，他當了院長之後，也照樣是「生物學派」的醫生，他的頭腦中，沒有心理治療的專業知識概念，或者，即使有概念，由於他自己沒有受到過心理治療培訓，他所熱衷從事的是生物精神醫學，他自然不會重視和鼓勵在精神科醫院中發展心理治療學科專業。

3、 年輕醫生，一般不會選擇心理治療作為終生職業。

剛畢業的大學生，剛完成住院醫師培訓的精神科醫生，他們雖然對心理治療感興趣，但是，他們一般不會選擇心理治療作為自己的終生職業。理由有很多啦，第一，上級醫生不喜歡看到他們去跟別人學習心理治療；第二，剛畢業，忙著在病房收治病人，沒有精力和時間再去學習心理治療；第三，心理治療的培訓費，醫院不給報銷，需要自己掏腰包，剛畢業收入少，沒有錢去參加心理治療的系統培訓；第四，住院病人太多，醫生太少，醫生管著很多病人，整天忙著寫病程記錄、開醫囑，應付各種檢查，沒有時間跟某個病人坐下來去談話，更別說做心理治療；第四，病房裡沒有心理治療談話的空間和工作時間；第五，年輕醫生需要晉陞職稱，需要有科研課題並撰寫論文，如果他從事心理治療的學習，往往是既申請不到課題，也難以發表足夠數量的SCI及核心期刊的論文，這直接影響著自己的職稱晉陞和工資收入；遠期的不良影響，是耽誤了他晉陞為正高職稱乃至博導。所以，精神科醫院，即使有個別老專家熱心開展心理治療工作，也面臨著後繼無人的困境。

4、醫院管理，一切向錢看，醫院領導沒有熱情去重點發展心理治療學科。

心理治療科室，不會得到領導的重視，不會作為重點科室得到壯大和發展，最直接的理由就是：心理治療專業門診，不掙錢！

精神科醫生如果是診斷開藥，一上午可以看十個以上的病人；精神科醫生如果從事心理治療，心理會談既辛苦又花時間，一上午最多也就能看四個病人，還往往不開藥，沒有藥物收入。

5、沒有心理學家願意去精神科醫院長期從事心理治療工作。

精神科醫生自己不開展心理治療，那麼，能否引進心理學專業的人員去精神科醫院從事心理治療工作呢？這幾乎是不可能！

原因如下。

第一，在醫院，心理治療的收費標準太低，這樣低的收費標準，心理學家在精神科醫院工作，無法養活自己，還要靠其他精神科醫生來養活他；

第二，在生物學模式為主的精神科醫院裡，心理學家屬於「少數人」，在申請課題或職稱晉陞方面，都會被精神科醫生擠到一邊去的，長期下來，被嚴重邊緣化，除非他也考一個醫師執照，變成精神科醫生職業身份，也像精神科醫生那樣去診斷開藥，他才能在精神科醫院裡活下來。

第三，依現有的醫療行政管理規定，從事心理治療的人，必須是「心理治療師」，而考取心理治療師的人，又首先必須是「具有職業醫師資格者」，所以，心理學家進入精神科醫院，直接就找不到可以進入的「大門」，精神科醫院對心理專家的大門，是緊閉著的。

三、未來展望

既然社會公眾的心理健康需要精神科醫院提供心理治療，既然精神衛生法也要求醫院向社會公眾提供心理治療服務。那麼，精神科醫院，將來如何發展壯大心理治療學科隊伍、以擔當起自身的社會責任、服務於社會大眾呢？

1、 公立醫院的心理治療收費標準，一定要提高！這是政策瓶頸問題，這個問題不解決，其它問題幾乎都難以解決。（說明：這問題說起來太複雜，不是我能說清楚的，所以，暫且不展開討論）

2、 精神科醫院的院長，要加強心理治療專業學習，加強戰略意識和全局觀念，切實擔當起公眾心理健康的社會責任，不能只抱著「生物精神醫學」觀念，只鼓勵職工去診斷開藥，排斥異己，把從事心理治療的醫生當作少數人，或者視為「不務正業」、「旁門左道」。

事實證明，如果院長具有高水平的精神衛生專業觀念和戰略意識，心理治療就完全可以在精神科醫院中發展壯大起來的，上海市精神衛生中心就是一個很好的實例，因為院長肖澤萍教授本身就是中國著名的精神分析專家，他們醫院在十年前就單獨開設了「心理諮詢門診大樓」，所以，他們醫院所開展的心理治療門診工作，至今都走在全國的前列。

3、 加強精神科住院醫師規範化培訓。將來，在培訓精神科住院醫生時，一定要大幅增加心理治療理論和技能的培訓，包括心理會談的案例實習與督導教學。

4、 精神科醫院，在門診及病房，要開設心理治療專區，從挂號，到心理會談房間的布置，到案例管理，等，都應該達到心理治療會談的專業設置標準。

5、 在醫院經濟核算方面，就目前的心理治療收費標準來說，心理治療門診，屬於政策性虧損，這些虧損，不應該讓從事心理治療的醫生個人承擔，而是應該由醫院從集體收入或平均獎金中給予補貼。

6、 在職稱晉陞和科研課題立項申請中，要優先推舉心理治療專業的課題，優先推送從事心理治療的醫生職稱晉陞。

7、 將心理學專家、心理諮詢師和社工人員，引入精神科醫院，為病人提供心理治療與諮詢服務，提供社會服務。

精神科醫院的大門，應該向心理學家、心理諮詢師和社會工作者開放。這需要修改當前的《精神衛生法》，重點需要修改如下條目：

「第二十三條　心理諮詢人員應當提高業務素質，遵守執業規範，為社會公眾提供專業化的心理諮詢服務。心理諮詢人員不得從事心理治療或者精神障礙的診斷、治療。」

我建議將該條目修改為：「心理諮詢師，可以在醫療機構內為精神障礙患者開展心理諮詢工作；心理諮詢師，在醫療機構外，在精神障礙患者正在接收精神科醫生的藥物治療的情況下，可以同時為精神障礙患者提供心理諮詢服務。」

2015年，邁著春天的腳步，向我們走來。我殷切地希望，心理治療專業學科的發展，在精神科醫院裡，也能迎來「科學的春天」！

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