咳嗽的學習乾貨

目前治療咳嗽有兩個人的經驗我學起來用起來都很不錯，思路非常清晰。本文非原創，為熊繼柏、邢斌老師經驗，我只是總結整理哈。（學完以後治療咳嗽的把握比以前大多了。）

熊繼柏一、咳嗽的辨治要領主要有兩點：一辨外感、內傷；二辨咳嗽之兼證。（一）辨外感、內傷1.外感咳嗽臨床的外感咳嗽主要有風寒、風熱、風燥三種。在辨風寒、風熱、風燥之前，首先必須確定是否是外感咳嗽。辨是否是外感咳嗽有兩個要點：第一，看咳嗽發病的時間長短，如發病時間為幾天或半個月，多為外感，若發病時間為半年、幾年，肯定屬內傷。第二，看有無表證，所謂表證，就是有惡寒發熱、鼻塞噴嚏、脈浮等癥狀。確定為外感咳嗽後，再辨是風寒、風熱或是風燥。（1）風寒咳嗽癥狀：除咳嗽，惡寒發熱、鼻塞噴嚏等表證外，必有寒的表現，如口不渴，咽喉癢，咳痰稀白，苔薄白，脈浮緊。治療：輕者用止嗽散。「風寒初起，頭痛鼻塞，發熱惡寒而咳嗽者，用止嗽散，加荊芥、防風、蘇葉、生薑以散邪。」

若是風寒咳嗽重證，惡寒明顯，咳痰稀白而多，往往是外寒與內飲相結合，治以小青龍湯。若出現以下幾點就可使用小青龍湯：①咳嗽痰多；②痰色稀白；③惡寒明顯；④咳而嘔或喘；⑤舌苔白滑或白膩。（2）風熱咳嗽癥狀：仍有咳嗽，惡寒發熱、鼻塞噴嚏、脈浮等表證，但惡寒較輕，喉中癢而干，甚至咽痛，口渴，咳痰黃稠，舌苔薄黃，脈浮數。治療：輕者用桑菊飲。若咳甚，則用止嗽散加連翹、蘆根、薄荷、枇杷葉。（3）風燥咳嗽癥狀：除咳嗽，惡寒發熱、鼻塞噴嚏等表證外，兼咽干，口乾，咳嗽痰少而粘或痰中帶血，或咳而無痰。治療：方用桑杏湯。桑菊飲亦可，吳鞠通《溫病條辨》說：「感燥而咳者，桑菊飲主之。」

2.內傷咳嗽內傷咳嗽的特點是：第一，發病時間長，半年以上，甚至多年；第二，無表證。也有內傷咳嗽因外感而誘發的，那僅僅是開始時稍有感冒癥狀。常見的內傷咳嗽有痰飲咳嗽、肝火咳嗽以及陰虛咳嗽三種。（1）痰飲咳嗽

痰飲咳嗽主要是因痰飲作祟，稍受風寒或飲食不慎即可觸發，其最突出的特點是痰多。臨床可見兩證：一是痰濕（寒飲）咳嗽；一是痰熱咳嗽。①痰濕（寒飲）咳嗽癥狀:咳嗽多痰,痰白而稀,胸悶,甚則氣喘，口不渴，背部畏冷,遇冷則咳甚，舌苔白膩或白滑,脈象濡滑。治療:方用二陳湯合三子養親湯。若寒飲較重,則用小青龍湯。②痰熱咳嗽癥狀:咳嗽多痰,痰色黃稠,甚或痰中帶血,胸悶,口乾,口苦,舌苔黃膩或黃滑,脈滑數。治療：方用小陷胸湯或清金化痰湯。(2)肝火咳嗽癥狀:咳嗽而嗆,咳則連聲為特點,甚則咳血,或痰帶血絲,胸脅脹痛,煩熱口苦,面紅目赤。舌苔薄黃,脈弦數。治療：方用黛蛤散合瀉白散。若出現咳血者，用咳血方治療。(3)陰虛咳嗽癥狀:乾咳無痰,或痰少而粘,口乾，咽干,鼻干，還兼手足心熱、午後煩熱等陰虛表現，舌紅少苔或無苔,脈細數。治療:方用沙參麥冬湯。「燥傷肺胃陰分，或熱或咳者，沙參麥冬湯主之。」

若陰虛咳嗽而兼有氣虛癥狀者，用清燥救肺湯。

（二）辨咳嗽之兼證《素問·咳論》指出:「五臟六腑皆令人咳,非獨肺也。」五臟六腑的疾病都可影響肺而引起咳嗽，肺咳亦可影響五臟六腑而出現不同的兼證表現。《素問·咳論》中講到了五臟六腑的咳,但臨床並不是五臟六腑都易發生咳嗽，常見的咳嗽是前8種。1.肝咳癥狀特點：咳則兩脅下痛，甚則不可以轉，轉則兩胠下滿。胠即脅下，滿即脹。因肝之經脈佈於兩脅，肝氣失疏，故兩脅下脹痛。治療：可在用治咳嗽的主方前提下，合用四逆散。朱丹溪論及治肝咳時說：「咳引脅痛，宜疏肝氣，用青皮、枳殼、香附、白芥子之類。」2.腎咳癥狀特點：咳則腰背相引而痛，甚則咳涎。在中醫理論中，五液分屬五臟，其中涎屬脾，唾屬腎，咳涎究竟是腎咳還是脾咳？此處的涎是指稀白痰涎，若患者咳涎味淡，屬脾；若咳涎味咸，則屬腎，乃腎之水飲為患。治療：輕者用苓甘五味姜辛湯，重者用麻黃附子細辛湯，真武湯。

（馮某，女，80歲，92年農曆3月就診。訴91年冬月患咳嗽，兼氣喘，已病5個月不愈，且愈咳愈劇，不能平卧，咳吐稀白痰涎，其味咸。小便頻數清長，咳時每有小便遺出，伴畏寒肢冷，兩足浮腫，腰背酸痛。舌淡苔白，脈沉細。用苓甘五味姜辛湯加益智仁、桑螵蛸、菟絲子，服藥10劑後，患者遺尿已止，咳嗽大減，已能平卧。繼以腎氣丸加五味子，再服15劑，患者痊癒。）3.胃咳癥狀特點：咳而嘔。《素問·咳論》說咳嗽「皆聚於胃關於肺」，張仲景亦說咳嗽是因「形寒寒飲」，此二者均說明外受寒邪（傷肺）、內傷寒飲（傷胃）是咳嗽的病因，而傷肺、傷胃是咳嗽的結果。因此，除咳嗽外，常常可見嘔吐，小兒咳嗽更是如此。《素問·咳論》中還提到：「胃咳之狀，咳而嘔，嘔甚則長蟲出。」長蟲即蛔蟲，古代的衛生條件與現代相差很遠，當時的腸道蛔蟲很普遍，故嘔甚則長蟲出，而現代已很少見。治療：一要治肺，二要治胃。方用蘇杏二陳湯。4.膽咳癥狀特點：咳嘔膽汁。即嘔吐苦水，兼口苦、苔黃膩。治療：方用小柴胡湯或黃芩加半夏生薑湯，柴芩溫膽湯亦可。5.大腸咳癥狀特點：咳而遺屎。多見於老人、虛人，因久病虛弱、年老體弱而元氣不固所致。治療：治咳同時加赤石脂禹餘糧湯或桃花湯。6.小腸咳癥狀特點：咳而失氣。兼見虛弱，乏力，呼吸氣短，言語低微等氣虛下陷的表現。治療：方用麥味益氣湯，即李東垣的補中益氣湯加麥冬、五味子。7.膀胱咳癥狀特點：咳而遺溺。常見於孕婦及產後，老人亦可見，因腎氣不固或膀胱氣化失司所致。治療：根據患者的小便多與不多，暢與不暢辨清虛實用藥。若咳而遺溺，但小便不利，是膀胱氣化不利，方用春澤湯；若咳而遺溺，但小便量多，夜尿多，是腎氣不固，方用縮泉丸。（另·朱進忠經驗：咳嗽遺尿在《素問》中早有記載。它說：「腎咳不已，則膀胱受之，膀胱咳狀，咳而遺溺。」通過觀察發現本病多見於年老體弱和產後之婦女，除咳嗽遺尿外，往往兼有頭暈乏力，胸滿心煩，心悸氣短，脈弦滑無力等症，而無「咳則腰背相引而痛，甚則咳涎」之腎咳證。偶讀方隅所著《醫林繩墨》小便不禁條，云：「婦人咳嗽而溺出者，宜生脈散加當歸、白朮、柴胡、黃芩。」才始有所悟。再細讀《素問》：「久咳不已，則三焦受之，三焦咳狀，咳而腹滿，不欲食飲，此皆聚於胃，關於肺，使人多涕唾而面浮腫氣逆也。」「少陽屬腎，腎上連肺，故將兩臟，三焦者，中瀆之府也，水道出焉，屬膀胱，是孤之府也」句，才使我茅塞頓開。乃擬：柴胡、當歸、白芍、麥冬、党參、五味子、半夏、陳皮、青皮、紫菀、黃芩各9克，方一首，作為心肺不足，三焦氣滯，郁而化火的方劑，試用於臨床常效如桴鼓。病案：鄭某，女，30歲。產後兩個月來，咳嗽遺尿，久用中、西藥物治療無效。審其脈證，見其面色蒼白，言語無力，心悸氣短，胸滿心煩，口乾，脈虛而弦滑。綜其脈證，診為心肺不足，三焦氣滯，郁而化火，予上方2劑症減，6劑愈。久而久之，雖見效者甚多，然無效者亦不少。例如：唐某，男，64歲。前醫屢用上方無效，詢治於朱老。審其脈證，除咳而遺尿外，肺與三焦之證不見，面色微黑，腰酸背痛，小腹憋脹，排尿不暢，時而尿熱尿痛，舌苔薄白，脈弦澀不調，尺脈反較寸脈為大。反覆思考，正如《素問》所述之腎咳，乃擬八味地黃丸加五味子、車前子、懷牛膝以培補腎氣，果然2劑症減輕，10劑愈。）8.三焦咳癥狀特點：咳而腹滿不欲食飲。乃三焦氣機滯塞所致，因脾胃為全身氣機升降的樞紐，故腹滿不欲食飲實為中焦脾胃運轉不利。治療：應健脾胃、助消化、疏通中焦氣機，方用五味異功散加厚朴、三仙（神曲、山楂、炒麥芽）。（類似於保和丸治療的咳嗽，食積咳嗽）

9．脾咳

特點：咳嗽伴氣短，痰多稀白，兼食少體倦，四肢乏力，大便溏薄等，系脾肺氣虛的咳嗽。常用六君子湯加枳殼、桔梗。

10．肺咳

特點：咳而喘息有音，甚則唾血，並「煩心胸滿」。

由於寒邪閉阻肺氣，肺氣不得宣降則上逆而為咳為喘，甚則肺絡損傷而唾血。

①肺咳外寒內飲，用宣肺散寒化飲法，小青龍湯。

②肺咳而甚則唾血者，千金葦莖湯或桑杏湯。

11．心咳

特點：「咳則心痛，喉中介介如梗狀，甚則咽腫喉痹」

治療：桔梗湯合涼膈散去硝黃，加黃連竹葉。

例陳某，男，48歲，咳嗽月余，咳劇，咳時痰粘極不易出，其色黃稠，並見胸中悶脹，每咳則胸中疼痛，咽中熱痛，伴口苦，咽干，小便黃，舌紅苔黃膩，脈滑數。方用小陷胸湯合桔梗湯加杏仁貝母，十劑而愈。

三、熊繼柏老師個人經驗（1）咳嗽的問診有三個要點1.發病時間、病程長短：這是辨外感咳嗽、內傷咳嗽的關鍵。2.咽部感覺：咽癢是以風寒為主；咽干是以燥熱為主；咽痛是以風熱為主。當然，也有少數咽痛是屬風寒的。通過辨咽部感覺再結合舌象、脈象進一步辨清是風寒、風熱、燥熱或是陰虛。3.有痰或無痰：有痰是風寒咳嗽、風熱咳嗽或痰飲咳嗽；無痰是燥熱咳嗽或是陰虛咳嗽。（2）治外感咳嗽切忌寒涼伏遏我們知道，肺主皮毛，主宣發，正如《靈樞·決氣篇》所說：「上焦開發，宣五穀味，熏膚充身澤毛……」而外邪從皮毛而入，皮毛內合於肺，因此無論風寒、風熱或風燥，均可使肺氣鬱閉，不能正常肅降而發為咳嗽。也就是說，咳嗽是外邪鬱閉肺氣所致，因此，治療就必然要順應肺氣宣發的本性，將外邪宣發出去。如果不這樣治，而一開始就用寒涼藥物，如黃芩、黃連、石膏、知母之類，就如同將邪氣放入了冰櫃，不就把邪氣冰凍在肺里了嗎？那樣不僅治不好病，還會使邪氣留連，大大延長咳嗽的病程，使原本幾天能治好的咳嗽變成幾周、甚至幾個月才能治好。《素問·宣明五氣篇》亦云：「肺惡寒。」說明肺是最怕寒冷的，張景岳說：「六氣皆可傷肺，風寒為主。」《內經》也有「形寒寒飲則傷肺」的說法，說明傷肺的邪氣主要是風寒邪氣。因此，治外感咳嗽初起切忌寒涼藥物，這一點尤為重要。不能生搬硬套西醫的觀點，西醫所說的消炎並不等於中醫的涼葯，難道解表祛邪就不是消炎嗎？消炎不一定都要用涼葯。（3）慢性久咳多為三種情況1.陰虛咳嗽：若慢性久咳兼見無痰,或痰少而粘,口乾，咽干,鼻干，手足心熱、午後煩熱，舌紅少苔或無苔,脈細數，則是陰虛咳嗽。久咳還可能是肺痿和肺癆，但不常見。2.氣虛咳嗽：若慢性久咳兼見少氣乏力或食少便溏，則是氣虛咳嗽，主要是脾肺兩虛。「咳嗽發自肺之母」，肺之母就是脾，治療可用六君子湯加紫苑、百合。六君子湯何以能治咳嗽？道理是「虛則補其母」，補肺必先補脾，也就是「培土生金」之意。且手太陰肺經起於中焦，脾胃健則飲食進，自然生益肺金。六君子湯加紫苑、百合是我治療肺癆出現脾肺兩虛的驗方，用於上千患者，療效可靠。3.伏飲咳嗽：此類病人具備痰飲咳嗽的特點，由於痰飲潛伏，遇氣候變化，受涼感冒則發作，常年咳嗽。西醫所謂肺氣腫等，往往屬於此類。治療必須化其寒飲，輕者用苓甘五味姜辛湯、二陳湯；重者用小青龍湯。四、病案分析例一、鄧某，女，30歲。2007年秋天患咳嗽，病及2個月，諸葯不效。咳時吐白色痰沫，咽癢明顯，癢則咳，身發微熱，口微渴，並畏風。同時伴見一特殊癥狀，每於咳甚時則遍身發風疹塊，其疹紅紫相兼，成片成塊，癢甚。咳止後須臾，其風疹塊亦隨之消失。再咳，風疹塊亦再發，用抗過敏西藥，開始服用數次有效，再發時服用已無效果。舌紅苔薄黃，脈滑略數。辨證分析：患者咳嗽2個月，且咽癢、畏風明顯，原無咳嗽病史，應屬外感咳嗽。咳嗽但無口乾、咽干，無咳痰不爽，故不是風燥咳嗽。雖咳吐白色痰，但無明顯畏寒，反而身微發熱，口微渴，舌苔薄黃，脈滑略數，故不屬風寒，而是風熱咳嗽。另外，還有一特殊癥狀，即每於咳甚則遍身發風疹塊，是何原因呢？因為肺主皮毛，風熱客肺，由皮毛宣洩外出而發為風疹塊。因此，此患者是風熱咳嗽兼發風疹。治療：宜疏風清熱止咳，方用桑菊飲。但由於兼發風疹塊，必須加強宣洩肺熱之力，與麻杏石甘湯合用，再加蟬衣、浮萍以疏風清熱，止癢消疹。例二、譚某，男，20歲，2006年11月就診。患者咳嗽3個月不愈，其間住院治療半個月，診斷為「支氣管炎並肺部感染」。咳嗽頻繁，咳而有痰，痰色白而粘稠，咽中癢，咳時胸部疼痛，舌苔薄黃，舌邊有紫點，脈滑。辨證分析：患者雖咳嗽3月，但因發熱而起，且原無咳嗽病史，故仍為外感咳嗽。患者痰粘，胸痛，苔薄黃，說明現在邪已從熱化，但熱勢不重，因無明顯發熱、口渴等表現。而胸痛，舌邊有紫點，說明邪氣損傷了肺絡。總之，是外邪傷肺，郁久化熱，損傷肺絡而咳嗽、胸痛。治療：方用止嗽散合《千金》葦莖湯。止嗽散疏風宣肺，止咳化痰，但不能治胸痛。《千金》葦莖湯原為治療肺癰的名方，為何可用在此治咳嗽胸痛呢？《金匱要略·肺痿肺癰篇》：「風舍於肺，其人則咳，口乾喘滿，咽燥不渴，時唾濁沫，時時振寒。熱之所過，血為之凝滯，蓄結癰膿，吐如米粥。始萌可救，膿成則死。」這說明什麼呢？說明肺癰的病機乃風邪傷肺，邪從熱化，造成血瘀。此患者不正好符合此特徵嗎？為何不能用《千金》葦莖湯呢？所以，《千金》葦莖湯不僅能治肺癰，也能治肺熱傷絡引起的咳嗽、胸痛等症，西醫所謂化膿性胸膜炎亦可用此方治療。（學生提問：1我咳嗽，痰少而粘，咽干、癢而痛，不欲飲食，舌苔黃膩，請問是何種咳嗽？用什麼方治療？答：是痰熱咳嗽，建議用清金化痰湯。

2肝氣犯肺與肝火犯肺的證治區別有哪些？答：肝氣犯肺在臨床很少見，臨床多見肝氣乘脾、肝氣犯胃。肝氣犯肺關鍵在氣逆，以兩脅下脹痛為主症，治宜舒肝理氣，如四逆散之類；肝火犯肺關鍵在火，癥狀表現以火為主，治宜清瀉肝火，如黛蛤散。）

五、熊繼柏教授治療咳嗽驗案1外感咳嗽黃某，女，28歲，1999年9月26日初診。診前3天因感受風寒出現咳嗽、噴嚏、流涕、鼻塞、頭痛、發熱等症．服西藥後發熱、噴嚏、流涕等癥狀減輕。診見咳嗽，微熱，頭痛，咯黃色稠痰，納食不佳，苔薄黃白，脈浮。證屬風寒化熱之外感咳嗽。處方：苦杏仁、桔梗、荊芥、炙紫菀、炙百部、陳皮、白前、矮地茶各l0g，浙貝母15g，甘草、川芎、白芷各6g，水煎服，每天1劑，連服7劑，諸症消失，痊癒。

按：外感咳嗽因感受外邪之不同，有偏風寒熱濕之異。熊教授常用止嗽散加減治療，收效甚好。止嗽散「溫潤平和，不寒不熱，臨床加減使用可治諸般外感咳嗽。如風寒初起，頭痛鼻塞，發熱惡寒者加紫蘇葉、防風等；偏風熱者加連翹、薄荷、桑葉；若口渴、咽干者，可加蘆根、天花粉之類；若痰多濕盛而舌苔膩者，加半夏、茯苓、浙貝母以祛濕化痰；兼鼻塞頭痛者加白芷、川芎、細辛；兼喘促者，加桑白皮、葶藶子之類。」2燥邪咳嗽黃某，男，60歲，2000年6月4日初診。患者宿患眼底出血、頭暈、血壓升高，白睛中布滿瘀血。用退赤散加減治療後，眼中出血已止，紅色已退。診見：頭汗，乾咳，口渴，咽癢咽干、咽痛，痰少不易咳出，痰中帶血，苔薄黃，脈細數。方用桑杏湯加味。處方：沙參、麥冬30g，桑葉、赤芍、炒梔子、桔梗、苦杏仁各10g．牡丹皮、川貝母各15g，玄參12g．甘草6g。水煎服，每天1劑，服7劑，咳嗽痰血等諸症消失。複診仍以原方，半月後痊癒。

按：燥邪咳嗽臨床癥狀為乾咳，喉癢，連聲作嗆，咽干，咽痛，無痰或痰少不易咳出，且常伴鼻塞、頭痛、惡寒、身熱等表證，舌紅少津、苔薄黃或薄白．脈浮數或數。初起主要為時邪燥邪傷肺之外燥證，方用桑杏湯加減治療；久病燥咳傷肺腎，症見咳嗽、氣短、咽喉燥痛、痰中帶血、手足心熱、舌紅少苔、脈細數，治宜養陰清熱，潤肺滋腎。若以肺燥為主則用清燥救肺湯或沙參麥冬湯；以腎虛為主則用麥味地黃湯。痰多而稠者加川貝母、瓜蔞子；咽癢者加玄參、桔梗：咳血者加白茅根；陰虛潮熱者加銀柴胡、地骨皮。3寒飲咳嗽黃某，女，32歲。患者平素體虛多痰，數月前因感受風寒出現惡寒發熱，咳嗽氣喘，當時予以抗生素、輸液及中藥湯劑等治療，病未完全痊癒，咳嗽時發時止，多吐稀白痰涎。數天前又感寒邪，咳嗽加劇，吐稀白痰，惡寒發熱，無汗，嘔逆，浮腫，納食減少，並見腹滿腸鳴，口不渴。舌苔白滑，脈浮緊。證屬風寒襲肺，水飲內停。治宜溫肺散寒，降逆逐飲。處方：小青龍湯加減。炙麻黃、桂枝、五味子、乾薑、甘草各6g，陳皮、厚朴、白芍各l0g，細辛4g，法半夏15g。水煎服，每天1劑。4劑後，癥狀減退，咳嗽減輕，繼以苓甘五味姜辛半夏杏仁湯。處方：茯苓30g，苦杏仁、陳皮、甘草各l0g，五味子6g，乾薑3g．細辛4g，法半夏20g，炙紫菀、白前各15g，水煎服，每天1劑，5劑，咳嗽止，病漸向愈。

按：寒飲咳嗽在臨床上並不少見，但往往不被重視，見有外寒癥狀，用常規的抗生素、輸液或清熱葯治療，往往使咳嗽遷延不愈，甚至加重病情；或者已見外寒內飲之證．不敢使用小青龍湯，從而延誤了病情。寒飲咳嗽的辨證要點是外有惡寒等外感癥狀，內飲有咳嗽吐稀白痰涎、嘔逆、舌苔白滑、口不渴等癥狀，具備這兩個特點可用小青龍湯。外寒已去，仍咳嗽且較劇者，用苓甘五味姜辛湯或苓甘五味姜辛加杏仁半夏湯。4火郁咳嗽張某，男，37歲，2000年3月初診患者1月前出現咳嗽陣作，咳時面色潮紅，胸悶胸痛，咳時脅肋痛益甚，咳血．舌紅、苔黃，脈滑數。西醫診為急性支氣管擴張，中醫診為：肝火犯肺型咳嗽。處方：千金葦莖湯合咳血方加減。瓜蔞子、海浮石、青黛粉、炒梔子、訶子、川貝母、牡丹皮、桃仁各l0g．薏苡仁、冬瓜仁各15g，蘆根30g。水煎服，每天1劑，連服7劑，胸痛咳血消失。上方再加沙參、麥冬各20g，服15劑，諸症消失。繼以千金葦莖湯合沙參麥冬湯調養而愈。

按：火郁咳嗽辯證要點為咳嗽呈陣發性．面色潮紅，咳血，胸痛。一般主張用黛蛤散合瀉白散清肝瀉肺、化痰止咳，但臨床療效不甚滿意。熊教授運用咳血方加千金葦莖湯清肺化痰止咳治療，療效甚佳。若火郁傷津，呈現口燥咽干、咳嗽日久不減而見肺陰虧虛者，加麥冬、沙參、百合等。痰熱壅盛難咳者加川貝母、枇杷葉等；火旺者加梔子、牡丹皮等。5膽腑咳嗽蔡某，女，49歲，1999年5月初診。患者訴咳嗽月余，用中西藥未效，咳嗽陣作而連聲不斷．咳痰黏稠，咳甚則嘔，嘔甚則為黃水，其味甚苦，並頻發潮熱．自汗．畏風惡寒，兼胸脅苦滿不舒，苔薄黃而膩，脈弦細。診為膽咳。治宜清膽熱，降肺氣，用小柴胡湯合溫膽湯加減。處方：柴胡、陳皮、枳實、苦杏仁、桑白皮、竹茹、黃芩各10g，法半夏、茯苓、蜜枇杷葉各15g，生薑3片。水煎服，每天l劑，5劑，諸症悉平。按：膽咳為臟腑咳嗽之一，其病變部在肺．由於臟腑之間在生理上的相互聯繫，病理上的相互影響，各臟腑的病變均可累及於肺，若影響肺的宣降則導致咳嗽。現臨床上較為常見的是六腑咳中的膽咳、膀胱咳。熊教授根據多年的臨床經驗，在治療此型咳嗽方面每取捷救。膽咳的辨證要點為：咳嗽，嘔吐黃水、苦水，方用小柴胡湯合溫膽湯加減。膀胱咳辨證要點為：咳嗽且咳時遺尿，方用苓甘五味姜辛湯合桑螵蛸散加減。

邢斌

一、燥咳

包括咽燥咳嗽和燥痰咳嗽。這兩種咳嗽，往往咳得比較劇烈。臨床可見，患者要麼不咳，咳起來要連續咳上一陣子，要把嗓子咳舒服了，或把痰咳出來了，方罷休。（感冒後咳嗽——1咽：有無咽癢？2痰：有無痰，有痰問痰多少，是否易咯，及痰色）

（1）咽燥咳嗽→咽癢則咳，無痰，或極少的痰，或易咯，或難咯→利咽為主→玄參利咽湯（玄參30-90g，僵蠶，蟬衣，生甘草，桔梗，薄荷，木蝴蝶）→若痰難咯，加利咽化痰之品（即轉向玄參潤痰湯）

（2）燥痰咳嗽→痰少，很難咯出，以致咳嗽，咳聲連連，把痰咯出方舒（咽或癢或不癢）→清燥救肺湯或玄參潤痰湯（玄參，天冬，麥冬，生地，熟地，南沙參，北沙參，當歸，桔梗，甘草）

二、痰較多，但易咯，且色白，清稀，或咽癢，或無咽癢，多有寒象，如怕冷，或背冷，可選用小青龍湯。

三、咽喉不適感（不同於咽癢，但也有可能有咽癢），有痰（痰量不拘），痰易咯，色白（是否清稀不拘），口膩，舌苔白膩→半夏厚朴湯。

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以上針對患者局部表現為主，患者全是表現不明顯的

四、小青龍湯：（外寒內飲）外感風寒引起的咳嗽氣喘，或無明顯的外寒，只有寒痰，寒飲的咳嗽氣喘，同樣可用小青龍湯。

五、咽癢劇咳，痰少，要把痰咯出方舒，是燥咳的典型表現。（咯痰難易辨燥濕→難者為燥，易者為濕）→凡痰液粘稠，如牽絲狀，附著於深邃之氣道，不能咳出，不論其痰量多寡，皆屬燥痰，其咳即是燥咳。

六、咳嗽，特徵有氣往上沖的感覺，用繆仲醇的降氣法，運用枇杷葉，蘇子，降香，白芍，麥冬，旋覆花等降氣葯。尤其是蘇子、枇杷葉。

總結：

1典型的咽燥咳嗽，即咽癢則咳，無痰，或有很少的痰，選用自擬玄參利咽湯。（玄參30-90g，僵蠶，蟬衣，生甘草，桔梗，薄荷，木蝴蝶）

2典型的燥痰咳嗽，即痰少，很難咯出，以致咳聲連連，把痰咯出方舒，選用清燥救肺湯或玄參潤痰湯（玄參，天冬，麥冬，生地，熟地，南沙參，北沙參，當歸，桔梗，甘草）

3典型的寒痰咳嗽，即痰多易咯，色白清稀，多伴畏寒，或僅背部畏寒，選用小青龍湯。

4典型的熱痰咳嗽，即黃膿痰多，一般咽不癢，用和解清化方及黛蛤散。【（柴胡，黃芩，金銀花，連翹）這4味30g以上，冬瓜子，桃仁，蘆根，薏苡仁】

5典型的濕痰咳嗽，即咽喉不適感，伴口膩，舌苔白膩，用半夏厚朴湯。

6有咳嗽氣往上沖感，用蘇子、枇杷葉等葯，即繆仲醇降氣法。

7咽喉以下，胸膈處不舒服，用涼膈散之山梔、黃芩、連翹等葯。

8木火刑金，用黛蛤散合旋覆代赭湯。

9劇咳、頑咳，選用芍藥甘草湯緩急，或取江爾遜經驗，參金沸草散。

10劇咳、頑咳、久咳者，可伍用鎮咳、斂咳之品。臘梅花，烏梅，柯子，百部，南天竹子，天漿殼，馬勃等。

11參其全身表現判斷癥狀。

12不典型咳嗽，或是說感冒後咳嗽，病程不長，咳嗽程度不重，咽不癢或微咽癢，痰量也不太多，用止嗽散。

13證候相兼，諸證雜合的，此+彼，用合方。

病案:

一、

鄭某，男，54歲。2011年5月5日初診。

主訴：咳嗽兩月余。

病史：有慢性咽炎史。近兩月余，一直咽痛、咽癢，咽喉如有痰黏著而引起咳嗽，痰易咯出，色白；乏力，口膩，口乾；二便、胃納、睡眠正常。舌苔薄白膩，脈弦。

處方：制半夏15g，厚朴9g，茯苓30g，蘇葉9g，桔梗20g，生甘草20g，僵蠶15g，蟬衣15g，玄參30g，木蝴蝶15g，薄荷（後下）3g，党參30g，7劑。

2011年5月16日二診：服藥一劑，咽痛咽癢、咽喉痰黏、咳嗽之症即除。口膩大減，口乾除，精神已振。但大便偏溏，吃冷飲和甜食後會有少量痰。舌苔根部薄白膩，脈弦。

處方：上方改桔梗9g，生甘草9g；加蒼朮6g。7劑。

二、

和某，女，26歲。2011年7月14日初診。

主訴：咳嗽兩周。

病史：初感冒，後咳嗽，已兩周。咳嗽以半夜一二點和早上為劇，有痰，色白，清稀（之前曾有2天是黃痰），易咳。白天咳嗽相對較輕，因咽癢而咳，或是吹了冷風引起。無畏寒，大便、胃口正常。舌淡紅而胖，脈沉細。

處方：生麻黃9g，桂枝9g，白芍9g，甘草9g，細辛9g，乾薑9g，制半夏9g，五味子9g，玄參50g，僵蠶12g，蟬衣12g，桔梗9g，薄荷（後）3g，木蝴蝶12g。7劑。

效果：一劑咳除。

三、

顏某，女，45歲。2009年9月3日初診。

主訴：咳嗽一年余。

病史：近一年多來經常咳嗽，自訴大概與在棋牌室吹空調、聞香煙有關，有時因咽癢而咳嗽，痰少，有時也未必是。平時易感冒，畏寒，大便二三天一解，通暢，納可。近幾天來乏力，舌苔薄白，脈沉。

處方：生黃芪30g，白朮9g，生甘草9g，桔梗9g，玄參30g，旋覆花（包煎）15g，代赭石9g，白芍15g，荊防各9g，柴胡9g，百部15g，僵蠶9g，蟬衣9g，仙鶴草30g，7劑。

2009年9月10日二診：咽癢、咳嗽、乏力均減輕，大便兩天1次。舌苔薄白，脈沉。

處方：上方改玄參40g，僵蠶12g，蟬衣12g；加決明子20g，7劑。

2010年4月19日因口苦求診：服上方後咳嗽即除，之後停葯。

四、

倪某，女，58歲。2009年9月5日初診。

主訴：咳嗽三月。

病史：五月底感冒咳嗽，經治咳嗽漸止。六月中旬又復感冒，咽痛發熱，體溫最高達到38.5℃，經治熱退，但咳嗽至今未愈。自訴5?10分鐘即咽癢、劇咳一陣，欲吐痰方休，痰色白而清稀，泡沫狀，伴咽痛。因夜間劇咳不休，嚴重影響睡眠。

胸片未見異常，已服用多種抗生素、止咳化痰藥物無寸效。目前在服頭孢克洛、銀黃含片、金嗓子喉寶、川貝枇杷膏，每晚服阿桔片1片，睡眠方安，但藥效一過仍劇咳不止。大便一天二三次，不成形，納呆，乏力，心情抑鬱，口不幹。

去年六月，膽結石手術後發房顫，已安裝心臟起搏器，素有慢性咽炎史。面色晦暗，舌淡紫，苔薄白膩，有齒印，脈細，左寸略滑。

醫囑：停用一切西藥與中成藥。

處方：玄參90g，僵蠶15g，蟬衣15g，旋覆花（包煎）15g，代赭石9g，白芍15g，生甘草9g，桔梗9g，荊芥9g，防風9g，烏梅15g，制半夏9g，桑葉15g，百部15g，麻黃6g，桂枝6g，乾薑6g，細辛6g，五味子9g，前胡9g，白前9g，訶子9g，7劑。

9月13口二診：服藥5劑咳嗽明顯好轉，痰亦大減，咽不痛。心情愉快，面色轉華。舌淡紫，苔薄白膩，有齒印，脈細。處方：上方去代赭石、前胡，改玄參80g，7劑。

患者5天後電話告知，咳嗽已止。

五、

高某，女，34歲。2009年11月16日初診。

主訴：咳嗽一月。

病史：咳嗽初起時痰呈黃綠色，現痰為黃色，如兩瓜子大小、黏、易咯。有時因咽癢而引起咳嗽，有時咽並不癢。咳劇，且頻繁，咳甚則胸痛，有時話多說則咳，有時背一涼就咳，納少，大便正常。舌胖，有齒印，苔薄帶黃色，脈沉細。

處方：柴胡30g，黃芩30g，銀翹各30g，冬瓜子30g，苡仁30g，桃仁9g，蘆根30g，玄參30g，僵蠶9g，蟬衣9g，桔梗9g，生甘草9g，生麻黃9g，桂枝9g，白芍9g，乾薑3g，細辛3g，五味子9g，半夏9g，7劑。

服藥一劑，咳即減輕，服至第三劑，咳嗽基本平復。但第六天又受涼感冒，複診與疏散風熱之品。2010年7月29日因咳嗽一周來診，訴當時服藥後病即除，並盛讚咳嗽方葯之療效。

六、

符某，男，77歲。2007年9月27日初診。

主訴：咳嗽兩月余。

病史：去年冬季咳嗽住院漸愈，今年七月感冒後咳嗽，咽癢，咽痛，早上有痰、黃膿，下午乾咳連連、氣急，甚則呼吸困難，咳時頭暈頭痛。納可，口乾，大便偏干，一天1次（喝腸清茶），面色紅，性急易怒，有高血壓史。兩月來歷經中西藥治療無效。舌偏紅，脈弦。

處方：旋覆花（包煎）9g，代赭石（先煎）30g，青黛（包煎）9g，海蛤殼（先煎）15g，海浮石（先煎）15g，僵蠶9g，蟬衣9g，玄參60g，仙鶴草60g，大黃（後下）6g，黃芩9g，象貝9g，制半夏9g，冬瓜子30g，苡仁30g，蘆根30g，生麻黃3g，7劑。

2007年10月4日二診：早上痰轉白色，下午乾咳次數明顯減少，乾咳前無咽癢咽痛，口乾已除，大便偏干，一天1次，仍要服腸清茶。舌淡紅，脈弦。

處方：上方去象貝，改僵蠶15g，黃芩6g，加當歸30g，7劑。

2007年10月11日三診：上方當歸、青黛未配到。近幾天咽癢咳嗽基本已消失，痰亦消除，精神振作，口不幹，大便仍偏干。舌淡紅，苔薄，脈沉弦。

處方：初診方去黃芩、象貝、半夏、青黛，改僵蠶15g，加當歸30g，天麥冬各15g，7劑。

2007年10月18日四診：咳嗽已除。今年以來左手發麻，有頸椎病史。改方治療頸椎病

學習熊繼柏和邢斌老師治療咳嗽經驗以後，我運用的實戰案例待整理以後再上傳。

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