23臨床營養概論

臨床營養概論Introduction of Clinical Nutrition第一節 概述（一）基本概念1．營養性疾病 營養性疾病（nutrition-related diseases）指因體內某種或幾種營養素過多、過少不能適應生理需要量，營養素相互之間比例不平衡和以營養因素為主要病因、營養療法為主要治療手段的一些疾病。營養性疾病在發展中國家以營養低下（undernutrition）為主，如各種營養素缺乏病（如缺鐵性貧血、佝僂病、維生素和礦物質缺乏症等）；在發達國家以營養過剩（overnutrition）和營養失調性疾病為主（如糖尿病、肥胖、高血脂症、高膽固醇血症、心腦血管疾病、痛風、癌症等）。在我國既有營養缺乏病，又有營養失調或過多症。2．營養治療 營養治療（nutrition therapy）是指通過調整膳食營養對疾病進行治療的方法，它是疾病綜合治療的一個重要組成部分。外科醫師用手術刀治病，內科醫師用藥物，營養師則用食物。食物和藥物的區別在於它既有營養作用，也有治療作用，但一般無毒副作用。（二）營養治療目的和意義1．消除病因 營養性疾病的發生、發展、預防、治療都與營養直接相關，合理營養可預防疾病的發生，去除病因。如單純營養性貧血，通過糾正不良飲食習慣，補充富含鐵、維生素C和蛋白質的膳食即可治癒；佝僂病在補充富含鈣、維生素D的膳食基礎上，充分曬太陽，癥狀可消除。飲食治療已成為糖尿病的基本治療方法，胃腸道疾病、肝炎、高脂血症等，臨床上多以飲食治療為主。2．改善癥狀 低脂肪膳食可減輕或消除膽囊炎的癥狀，高纖維膳食可減輕或消除便秘的癥狀，低苯丙氨酸的飲食可控制苯丙酮尿症病情的發展，低嘌呤膳食可減輕或消除痛風的癥狀。3．診斷疾病 通過給予維生素治療可確診維生素缺乏病。另外，還可用一些試驗餐來診斷疾病，如隱血試驗餐可檢查消化道是否出血，膽囊造影餐可檢查膽囊濃縮功能，結腸鏡檢查用膳食可減少食物殘渣，有利於結腸鏡的檢查，糖耐量試驗餐對糖耐量降低和糖尿病的診斷有重要價值。4．輔助治療 藥物治療、手術治療、放射治療等療法都離不開飲食治療的密切配合。胃、腸炎病人使用藥物治療以外，飲食治療也十分重要。手術前通過飲食營養增加體內營養素儲備，增強機體抵抗能力，對提高手術成功率是必需條件。病人接受放射治療後，往往食慾降低，出現一些消化道癥狀，若及時輔以合理的飲食治療，對提高治療效果顯然大有益處。5．提供營養 在疾病治療中，飲食營養都是一種基本的支持療法，它可提供能量和營養素，全面調節體內代謝，增強機體免疫能力。總之，飲食營養是營養性疾病的基本治療方法，它有消除病因、全面調節體內代謝、增強機體免疫能力的獨到功能；飲食營養也是其它疾病的輔助治療方法。因為飲食治療無毒副作用，儘管其治療作用有時不象藥物那麼快，但是經過一段時間後其治療效果是肯定的。隨著臨床營養學科的發展，腸內營養、腸外營養技術的推廣使用，飲食營養無論在醫院疾病綜合治療中或在社區慢性疾病防治中將起著越來越重要的作用。（三）營養治療方法營養治療不僅針對住院病人，還針對住在社區的慢性病患者和某些疾病的高危人群，有些方法（如食療）對預防營養性疾病的健康人也可採用。營養治療方法有腸內營養、腸外營養、食療和營養教育。1．腸內營養（enteral nutrition，EN） 根據將營養物質送入患者體內的部位可將腸內營養分為經口營養和管喂營養。只要能進食者，應儘可能採取經口營養。醫院的膳食，無論是常規膳食或治療膳食，都應經過膳食計算，按照人體對能量和各種營養素的生理需要、各種疾病代謝特點、病情需要、飲食習慣等進行配餐，開出飲食處方，以保證病人的營養需要。營養技師在執行飲食處方時，應儘可能準確計量稱重食物。2．腸外營養（parenteral nutrition，PN） 腸外營養（也稱靜脈營養）的成功使用是20世紀臨床營養領域的一項重大突破，對搶救危重病人發揮了極其重要的作用。腸外營養製劑的技術要求高，能輸入人體內的營養物質有葡萄糖、氨基酸、蛋白質水解物、礦物質、維生素和脂類等。3．食療 食療（medicated diet therapy）是祖國醫學的一個重要的組成部分，是中華民族數千年來養生經驗的結晶，對中國人防病治病作出了重要貢獻。4．營養教育 營養教育（nutrition education）是營養師對病人進行飲食調控的又一重要手段。讓病人了解飲食、營養與疾病的有關常識，增加營養基本知識，學會對簡單治療飲食的製備技術，對疾病持正確態度，糾正不良飲食行為，樹立健康的生活方式。這不僅可縮短住院病人的住院時間，而且對促進其身體完全康復、防止疾病複發非常有利。病人生病以後最渴望得到防病治病知識，在受疾病折磨期間學到的這些知識印象最深刻，住院病人也有時間學習新知識，因此，醫務人員尤其是營養師應該抓住良機對病人進行營養教育，使病人住院幾天，受益終生。營養教育的對象不僅是住院病人，還有住在社區的慢性疾病病人和某些疾病的高危人群，以及為預防營養性疾病發生的健康人。為了讓營養師、醫師、護士對病人進行飲食治療有共同的標準，對營養食品、營養製劑和營養治療方法有共同的認識，在醫院內建立一個能統一領導營養相關科室的「營養委員會」或「臨床營養中心」非常必要，這也是對營養相關醫務人員不斷進行營養教育，提高業務水平的保證。醫院營養教育的方式可以是面對面的諮詢、授課，也可用電視、廣播、小冊子，地點可選擇在門診、病房、候診室、會議室、教室等。中國營養學會1997年制訂的《中國居民膳食指南》不僅是指導中國居民達到平衡膳食、合理營養、促進健康的綱領性文件，也是在醫院、社區進行營養教育、防治營養性疾病的綱領性文件。每一種疾病有其代謝特點，各種疾病的營養需要也應不同，因此應對每一種疾病制定其膳食指南和膳食原則，如有可能還應該對每一種疾病制定膳食營養素參考攝入量。世界癌症基金會和美國癌症研究所1997年已經推出「防癌膳食指南」，美國膳食學會和美國糖尿病學會1994年推出「糖尿病膳食營養指南」。（四）營養治療手段進行營養治療時，可使用醫院常規膳食（飲食處方），營養製劑，葯膳，營養教育資料，保健食品、強化食品和膳食補充劑等形式。第二節 病人營養狀況評價一、概述（一）營養不良的定義及分類嚴格來說，任何一種營養素的失衡均可稱營養不良，包括營養過剩和營養不足。目前住院病人的營養不良通常指的是蛋白質-能量營養不良。1．營養不良可分為三種類型（1）蛋白質營養不良：營養良好的病人在嚴重疾病時，因分解代謝明顯與營養素攝入不足，以致血漿清蛋白、轉鐵蛋白降低，同時機體免疫功能亦下降，但是體重、三頭肌皮褶厚度及臂肌圍等人體測量值正常，臨床上易被忽視。（2）蛋白質-能量營養不良：由於蛋白質-能量攝入不足而逐漸消耗肌肉組織與皮下脂肪，是住院病人常見的類型。其特點是體重顯著降低，肌酐身高指數及其他人體測量值亦較低，但血漿蛋白可維持在正常範圍。（3）混合型營養不良：由於長期營養不良而表現有上述兩種營養不良類型的特點。骨骼肌與內臟蛋白質均有下降，內源脂肪與蛋白質儲備耗空，多種器官功能受損，是一種非常嚴重、危及生命的營養不良。2．營養不良高危人群常見於以下情況：（1）體重降低：如低於理想體重10％以上，或6個月內體重降低超過10％；（2）高代謝狀態：如高熱、大面積燒傷、敗血症、外科大手術、骨折及惡性腫瘤等；（3）營養素丟失增加：如腸瘺、開放性創傷、慢性失血、潰瘍滲出、腹瀉及嘔吐等；（4）慢性消耗性疾病：如糖尿病、心血管疾病、慢性肺病、肝病、腎病、風濕病等；（5）胃腸道疾患或手術：如吸收不良、短腸綜合征、胃腸道瘺、胰腺炎等；（6）使用某些藥物或治療：如放療、化療等。（三）住院病人營養狀況評價住院病人營養狀況評價一般包括兩個步驟：① 初步營養篩查 （nutrition screen）：是通過營養篩查問卷向住院病人進行詢問，發現那些處於營養不良危險狀態的病人，並確定其危險程度，從而判斷需要進一步做營養評價的病人。② 營養評價(nutrition assessment)：其目的是對病人的營養狀況進行鑒定，確定營養不良的危險程度，為醫師和營養師確定疾病的程度和制定治療方案提供重要依據。二、營養評價（一）概念和目的住院病人營養狀況評價是通過分析膳食、臨床檢查、人體測量、生化檢查等多方面的結果，並結合醫學、社會和飲食史，藥物與營養素的相互作用等情況進行綜合評價，完整的營養評價應包括這七方面的內容，評價結論可用於制定病人的營養保健計劃。營養評價的目的包括：1．明確需要立即給予營養支持以恢復或維持良好的營養狀況的病人；2．確定適宜的臨床營養治療手段；3．監測臨床營養治療效果。（二）病人營養調查方法1．膳食評價（1）膳食攝入史：厭食、味覺喪失、嗅覺喪失、過度飲酒、牙病、攝入量不足、飲食單調、吞咽困難、經常外出就餐、飲食和藥物不利作用或宗教方面的飲食限制、超過7～10d以上的禁食、5d以上的流質飲食、口味改變等都會導致營養不足。對於老年人，不能自己進食、牙齒有問題、味覺嗅覺改變、長期不良飲食習慣、食物變質、缺乏營養知識是普遍存在的問題。要獲得上述信息就需要了解病人的膳食史。膳食史是指平時的食物攝入量和食物種類的選擇。膳食評價主要集中在調查期間營養素攝入量情況。膳食攝入量可通過收集回顧性或前瞻性攝入量資料獲得，每種方法都有其優點和缺點，需根據評價的目的和對象來選擇調查方法，以了解食物營養素攝入量和確定合適的營養支持方法。（2）營養素攝入量分析：（3）住院病人能量消耗的估計：1）基礎能量消耗（BEE，kcal）：BEE（男子）＝66.47＋13.75W＋5.0H－6.76ABEE（女子）＝665.1＋9.56W＋1.85H－4.6A.BEE（嬰兒）＝22.10＋31.05 W＋1.16A式中，W：體重（kg）；H：身高（cm）；A：年齡（歲）。2）全日能量消耗：全日能量消耗（kcal）＝BEE×活動係數×應激係數。活動係數——卧床1.2；輕度活動1.3；中度活動1.5；恢復期或激烈活動1.75以上。應激係數——外科手術：小型1.0～1.1，大型1.1～1.2；感染或應激：輕度1.0～1.2，中度l.2～1.4，重度1.4～1.8；骨折1.2～1.35。癌症1.10～1.45；多發性創傷1.6；顱腦損傷（用激素治療）1.6；擠壓傷、鈍器傷1.15～1.35；燒傷達體表面積：20％為1.0～1.5，20％～40％為1.85～2.00。3）根據營養治療方式計算病人全日能量需要量：腸外營養（嚴重燒傷）＝2.5×BEE腸外營養（增加體重）＝1.75×BEE經口營養（增加體重）＝1.5×BEE經口營養（維持體重）＝1.2×BEE4）能量攝入量占基礎代謝的百分比：能量攝入量占基礎代謝的百分比（％）＝[能量攝入量(kcal或kJ)/基礎能量消耗量(kcal或kJ)]×100%2．人體測量 身高、體重是人體測量的重要內容，忽視體重、身高的測量往往不能做出客觀的營養評價。如果能在一段時間內準確測量和記錄，人體測量的結果是很有價值的。體重、身高、頭圍和皮褶厚度可反映當前的營養狀況，種族、家庭、出生體重和環境因素可影響生長，故在進行人體測量時需考慮這些情況。如果身高不能直接測量，如：脊柱側凸、腦癱、肌營養障礙的病人，可以測臂長和膝高，對昏迷或不能活動的病人可測卧位身高，對不能站立的嬰兒可以測坐高。（1）體重：體重是營養評價中最簡單、直接而又可靠的指標。體重是脂肪組織、瘦組織之和，體重的改變是與機體能量與蛋白質的平衡改變相平行的，故體重可從總體上反映人體營養狀況。體重（平時體重、理想體重）、體重模式和身高等數據不僅容易獲得，而且對營養狀況評價十分有用。體重丟失在營養狀況評價中是十分重要的指標，它通常反映能量不足，以及細胞蛋白質丟失的增加。如果1個成年人在1個月內體重丟失了5%或6個月內體重丟失了10%，就意味著處於營養危險中。對於兒童，體重是較敏感的指標，它可以較早提示營養不足，比身長或身高更能反映近期的營養狀況。體重的評定指標如下：1）現實體重占理想體重（idea body weight, IBW）百分比（％）：IBW百分比（％）＝[現實體重／IBW]×100％。表5-7-3 現實體重占理想體重的百分比評價標準結果體重狀況＜ 80％80％～90％90％～110％110％～120％＞ 120％消瘦偏輕正常超重肥胖2）體重改變：由於我國目前尚無統一的標準體重值，且身高與體重的個體變異較大，故採用體重改變作為指標似更合理。用公式表示為：體重改變（％）＝[平時體重（kg）－現實體重（kg）]/平時體重（kg）×l00％表5-7-4 體重改變的評定標準時間中度體重減輕重度體重減輕1周1月3月6月1％～2％5％7.5％10％＞2％＞5％＞7.5％＞10％3）體質指數（body mass index, BMI）：BMI=體重(kg)/身高2（m2），它被認為是反映蛋白質能量營養不良及肥胖症的可靠指標。James等提出的BMI評定標準見表5-7-5。表5-7-5 BMI的評定標準等級BMI 值肥胖1級肥胖2級肥胖3級正常值蛋白質-能量營養不良1級蛋白質-能量營養不良2級蛋白質-能量營養不良3級25～29.930～40＞ 4018.5 ＜BMI ＜2517.0～18.416.0～16.9＜ 16（2）皮褶厚度（skinfold thickness）：皮下脂肪含量約佔全身脂肪總量的50%，通過皮下脂肪含量的測定可推算體脂總量，並間接反映能量的變化。（3）圍度：包括胸圍、上臂圍、上臂肌圍、腰臀圍比等指標。3．實驗室檢查 利用各種生化及實驗室檢查可測定蛋白質、脂肪、維生素及微量元素的營養狀況和免疫功能。因組織及體液中營養素濃度下降，組織功能降低及營養素依賴酶活性降低等的出現均早於臨床或亞臨床癥狀的出現，故生化及實驗室檢查對及早發現營養素缺乏的類型和程度有重要意義，它可提供客觀的營養評價結果，不受主觀因素的影響；並且可確定是存在哪一種營養素缺乏，這兩點是人體測量及膳食調查等方法所不具備的優勢。生化及實驗室檢查的內容包括：血液營養成分濃度的測定；血液及尿液營養代謝產物濃度的測定；與營養素吸收和代謝有關的各種酶的活性的測定；頭髮、指甲中營養素含量的測定等。測定血漿蛋白（清蛋白、運鐵蛋白、前清蛋白等）含量以及尿肌酐、3-甲基組氨酸排出量，結合氮平衡試驗和免疫功能檢查，可反映體內蛋白儲備或其虧損的嚴重程度。最常用的指標包括血清清蛋白、轉鐵蛋白、甲狀腺結合前清蛋白和視黃醇結合蛋白。肌酐-身高指數：肌酐-身高指數是衡量機體蛋白質水平的靈敏指標，其優點是：① 成人體內肌酸和磷酸肌酸的總含量較為恆定，每日經尿排出的肌酐量基本一致 ② 運動和膳食的變化對尿肌酐含量的影響甚微。正常情況下健康成人24h的肌酐排出量比較恆定,腎衰竭時尿肌酐排出量降低。氮平衡：氮平衡是評價機體蛋白質營養狀況的最可靠與最常用的指標。它反映所攝入蛋白質能否滿足機體需要，以及體內蛋白質的合成與分解代謝情況。免疫功能評定：通常採用總淋巴細胞計數和皮膚遲發性超敏反應來評價細胞免疫功能。細胞免疫功能是近年來臨床上用於評價內臟蛋白質儲備的一個新的指標，用它可間接評定機體的營養狀況。在臨床營養評價中常選用簡便易行的淋巴細胞總數和延遲超敏皮試作為綜合評價的參數。這兩個指標對免疫抑製藥物非常敏感，在接受化療或固醇類藥物治療時不適用。因此在採用此項指標時，對一些非營養性因素亦應充分考慮，並結合其他檢查結果對病人的營養狀況和免疫功能進行綜合評價。4．臨床檢查 臨床檢查是通過病史採集及體征檢查來發現營養素缺乏的體征。（1）病史採集：① 膳食史：包括有無厭食、食物禁忌、吸收不良、消化障礙及能量與營養素攝入量等；② 疾病史：已存在的病理與營養素影響因子，包括傳染病、內分泌疾病、慢性疾病；③ 用藥史及治療手段；④ 對食物的過敏及不耐受性等。（2）體征檢查：重點在於發現下述情況，判定其程度並與其他疾病鑒別：惡病質；肌肉萎縮；毛髮脫落；肝腫大；水腫或腹水；皮膚改變；維生素缺乏體征；必需脂肪酸缺乏體征；常量和微量元素缺乏體征等。WHO專家委員會建議特別注意下列13個方面，即頭、發、面色、眼、唇、舌、齒、齦、面（浮腫）、皮膚、指甲、心血管系統、消化系統和神經系統等。常見的營養素缺乏表現及其可能的原因見表5-7-8。5．既往史 收集個人的有關疾病和生活方式方面的資料是營養評價內容的一部分，這些資料（他們的經歷）常常可以提供病人營養問題的線索，以下幾個方面與營養不良有關：（1）疾病資料：包括疾病的診斷、酒精和藥物的使用、代謝需要的增加、營養丟失的增加、慢性病、近期消化道手術以及近期明顯的體重減輕均可導致營養不良。對於老年病人，還需考慮老年人的特點, 如便秘、心理障礙、聽力和視力減退、反應遲鈍、重要器官疾病、自購藥品以及身體殘疾。表5-7-8 營養素缺乏表現及其可能因素部位臨床表現可能的營養素缺乏頭髮鼻部眼舌牙口腔甲狀腺指甲皮膚骨骼神經肌肉心血管生長發育乾燥、變細、易斷、脫髮皮脂溢乾眼病、夜盲症、畢脫氏斑瞼角炎舌炎、舌裂、舌水腫齲齒齒齦出血、腫大味覺減退、改變口角炎、乾裂腫大舟狀指、指甲變薄幹燥、粗糙、過度角化淤斑傷口不癒合陰囊及外陰濕疹癩皮病皮疹佝僂病體征、骨質疏鬆肢體感覺異常或喪失、運動無力腓腸肌觸痛萎縮腳氣病心臟體征克山病體征營養性矮小性腺機能減退或發育不良蛋白質-能量、必需脂肪酸、鋅煙酸、核黃素、維生素E維生素A維生素B2，維生素B6核黃素、葉酸、煙酸氟維生素C鋅核黃素、煙酸碘鐵維生素A、必需脂肪酸維生素C、維生素K鋅、蛋白質、維生素C維生素B2，鋅煙酸維生素D、鈣維生素B1、維生素B12維生素B12蛋白質-能量維生素B1硒蛋白質-能量鋅（2）低收入、無能力為自己購買食品、獨居或單獨開伙、心理或生理缺陷、吸煙、吸毒和酗酒都是重要的危險因素。對於老年人，環境改變和不適宜的家庭條件、心理問題、飲食習慣與眾不同以及貧窮可以加重這種危險性。第三節 病人膳食病人膳食包括醫院常規膳食、試驗膳食和治療膳食。另外，葯膳是食物與葯食同源食物相結合烹制的一種特殊膳食，也屬治療膳食範疇。一、醫院常規膳食醫院常規膳食（routine diet in hospital）也稱醫院基本膳食，一般包括四種形式：普通膳食、軟食、半流質膳食和流質膳食。（一）普通膳食普通膳食（general diet）簡稱普食，與健康人平時所用膳食基本相同。能量及各類營養素必須充足供應，膳食結構應符合平衡膳食的原則。普食在醫院內應用範圍最廣，佔住院病人膳食的50%～65%。1．適用範圍 主要適用於體溫正常或接近正常，無咀嚼或消化吸收功能障礙，無特殊膳食要求，不需限制任何營養素的病人。2．配膳原則（1）品種多樣化：食物品種應多樣化，運用科學的烹調方法，做到色、香、味、形俱全，以增進食慾並促進消化。（2）保證體積：每餐食物必須保持適當體積，以滿足飽腹感。（3）合理分配：應將全天膳食適當地分配於三餐中。一般能量分配比例為早餐25%～30%，午餐40%，晚餐30%～35%。（4）能量與營養素供給量：1）能量：根據基礎代謝、食物生熱效應、體力活動與疾病消耗計算每日所需能量。住院病人活動較少，每日供能量可為9.2～10.9MJ（2 200～2 600kcal）。實際應用時應根據個體差異（如年齡、身高、活動量等）適當調整。住院病人每日氮和能量大致損失情況見表5-2-1。表5-2-1　住院病人每日氮損失和蛋白質及能量消耗疾病氮（g）蛋白質（g）能量 [MJ(kcal)]普通內科（受傷無發熱）7～1245～756.28～8.37（1 500～2 000）外科術後（無併發症）12～2075～1258.37～12.55（2 000～3 000）高分解代謝（嚴重燒傷複合傷）16～48100～30014.64～20.92（3 500～5 000）2）蛋白質：每日蛋白質供給量為70～90g，佔總能量的12%～14%，其中動物蛋白質應達到蛋白質總量的30%，優質蛋白應占蛋白質總量的40%以上。3）脂肪：每日脂肪供給量應佔總能量的20%～25%，以不超過30%為宜。4）碳水化物：宜佔總能量的60%～65%，每日供給量約為350～450g。5）維生素：維生素的供給量可參照DRIs。6）礦物質：普食中礦物質一般不致缺乏，供給量可參照DRIs。7）水：住院病人每日水的供給量應視病情而定，以滿足入水量與出水量的平衡為原則。8）膳食纖維：如無消化系統疾病，膳食纖維供給量可同健康人。（二）軟食軟食（soft diet）比普食容易消化，特點是質地軟、少渣、易咀嚼，是由半流質膳食向普食過渡的中間膳食。1．適用範圍 軟食適用於輕度發熱、消化不良、咀嚼困難（如拔牙）而不能進食大塊食物者、老年人以及3～4歲小兒，也可用於痢疾、急性腸炎等恢復期病人，以及肛門、結腸及直腸術後恢復期病人等。2．配膳原則：（1）平衡膳食（2）供給細軟易消化的食物（3）注意補充維生素和礦物質（三）半流質膳食半流質膳食（semi-liquid diet）是介於軟食與流質膳食之間，外觀呈半流體狀態，細軟、更易於咀嚼和消化的膳食。多採用少量多餐的進餐形式。1．適用範圍 半流質膳食適用於發熱較高者，消化道疾病（如腹瀉、消化不良）病人，口腔疾病病人，耳鼻喉術後病人，以及身體虛弱者。2．配膳原則：（1）能量供給適宜（2）半流質食物（3）少量多餐（四）流質膳食流質膳食（liquid diet）是極易消化、含渣很少、呈流體狀態或在口腔內能融化為液體的膳食。流質膳食是不平衡膳食，不宜長期使用。醫院常用流質膳食一般分5種形式，即流質、濃流質、清流質、冷流質和不脹氣流質。1．適用範圍 流質膳食多適用於極度衰弱、無力咀嚼者，高熱、急性傳染病病人，病情危重者，術後病人以及腸道手術術前準備等。由腸外營養向全流質或半流質膳食過渡之前，宜先採用清流質或不脹氣流質。清流質也可用於急性腹瀉和嚴重衰弱病人初期。口腔、頜面部及頸部術後宜進食濃流質。喉部術後1～2d宜進食冷流質。2．配膳原則：（1）保證一定的能量供給（2）選用流質食物（3）少量多餐（4）特殊情況視醫囑而定。二、常用治療膳食治療膳食（therapeutic diet），也稱調整膳食（modified diet），是指根據病人不同生理病理情況，調整膳食的成分和質地，從而起到治療疾病和促進健康作用的膳食。治療膳食的基本原則是以平衡膳食為基礎，在允許的範圍內，除必須限制的營養素外，其它營養素均應供給齊全，配比合理。調整某種營養素攝入量時，要考慮各營養素間的關係，切忌顧此失彼。根據病情的變化及時更改膳食內容。同時，膳食的製備應適合病人的消化、吸收和耐受能力，並照顧病人的飲食習慣。臨床常用治療膳食歸納如下。1．高能量膳食（high calorie diet）是指其能量供給量高於正常人膳食供給標準，可迅速補充於機體，改善病人的營養不良狀態，滿足其疾病狀態下的高代謝需要。適用於分解代謝增強者（如甲狀腺功能亢進症、癌症、嚴重燒傷和創傷、高熱等病人）和合成代謝不足者（如嚴重消瘦、營養不良和吸收障礙綜合征者等）。2．低能量膳食（low energy diet）是指飲食中所提供的能量低於正常需要量，目的是減少體脂貯存，降低體重，或者減輕機體能量代謝負擔，以控制病情。適用於需要減輕體重的病人（如單純性肥胖、糖尿病、高血壓、高脂血症、冠心病等患者）。其配膳原則是除了限制能量供給外，其它營養素應滿足機體的需要。能量供給量要適當遞減，以利於機體動用、消耗儲存的體脂，並減少不良反應。3．高蛋白質膳食（high protein diet）是指蛋白質供給量高於正常的一種膳食。感染、創傷或其它原因引起機體蛋白質消耗增加，或機體處於康復期時蛋白質合成增加，需增加膳食蛋白質的供給量。為了使蛋白質更好地被機體利用，需要同時增加能量的攝入量，以減少蛋白質的分解供能。適用於明顯消瘦、營養不良、腎病綜合征、手術前後、燒傷、創傷病人，慢性消耗性疾病病人，如結核病、惡性腫瘤、貧血、潰瘍性結腸炎等疾病，或其它消化系統炎症的恢復期。其配膳原則是高蛋白質膳食一般不需單獨製備，可在原來膳食的基礎上添加富含蛋白質的食物。4．低蛋白質膳食（low protein diet）是指蛋白質含量較正常膳食低的膳食，其目的是減少體內氮代謝廢物，減輕肝、腎負擔。適用於急性腎炎、急/慢性腎功能不全、慢性腎功能衰竭及尿毒症病人；肝昏迷或肝昏迷前期病人。5．限脂肪膳食（fat restricted diet），又稱低脂膳食或少油膳食，此類膳食需限制膳食中各種類型脂肪的攝入量。適用於Ⅰ型高脂蛋白血症者、急/慢性胰腺炎、膽囊炎、膽石症等病人；脂肪消化吸收不良，如腸粘膜疾患、胃切除和短腸綜合征等患者；肥胖患者。6．低飽和脂肪低膽固醇膳食（low saturated fat and cholesterol diet）是限制飽和脂肪酸和膽固醇攝入量的膳食，目的是降低血清膽固醇、三醯甘油和低密度脂蛋白的水平，以減少動脈粥樣硬化的危險性。適用於高膽固醇血症、高三醯甘油血症、高脂蛋白血症、高血壓、動脈粥樣硬化、冠心病、肥胖症、膽石症等患者。其配膳原則是控制總能量，限制脂肪攝入量和調整脂肪酸的構成，限制膳食中膽固醇含量，充足的維生素、礦物質和膳食纖維。7．限鈉膳食（sodium restricted diet）系指限制膳食中鈉的含量，以減輕由於水、電解質代謝紊亂而出現的水、鈉瀦留。限鹽是以限制食鹽、醬油及味精的攝入量為主。臨床上限鈉膳食一般分為三種：① 低鹽膳食：全日供鈉2 000mg左右。每日烹調用鹽限制在2～4g或醬油10～20ml，如用味精，應少於1g。忌用一切鹹食，如鹹蛋、鹹肉、鹹魚、醬菜、面醬、臘腸等；② 無鹽膳食：全日供鈉1 000mg左右。烹調時不加食鹽或醬油，可用糖醋等調味，忌用一切鹹食（同低鹽膳食）；③ 低鈉膳食：全日供鈉不超過500mg。除無鹽膳食的要求外，忌用含鈉高的食物，如油菜、蕹菜、芹菜等蔬菜及松花蛋、豆腐乾、豬腎等。適用於心功能不全，急/慢性腎炎，肝硬化腹水，高血壓，水腫，先兆子癇等病人。其配膳原則是根據病情變化及時調整鈉鹽限量，根據病情及時調整鉀攝入量，根據食量合理選擇食物，改變烹調方法8．少渣膳食亦稱低纖維膳食（low fiber diet），是一種膳食纖維和肌肉、結締組織含量極少，易於消化的膳食，目的是減少膳食纖維對胃腸道的刺激和梗阻，減慢腸蠕動，減少糞便量。適用於消化道狹窄並有梗阻危險的病人、腸憩室病、急/慢性腸炎、痢疾、傷寒、腸道腫瘤、腸道手術前後、痔瘺病人等；全流質膳食之後，軟食或普食之間的過渡膳食。其配膳原則是限制膳食纖維的含量，脂肪含量不宜過多，調整烹調方法，少量多餐，注意營養素的平衡。9．高纖維膳食（high fiber diet）適用於單純性（弛緩性）便秘、肥胖症、高脂血症、糖尿病等病人，也可用於誤吞異物者。其配膳原則是多食莖、葉類蔬菜，以增加膳食纖維的攝入量（每日可達40g以上），增加糞便的體積和重量，刺激腸蠕動，增強排便能力。10．低嘌呤膳食（low purine diet）：適用於痛風病人及無癥狀高尿酸血症者。配膳原則：限制外源性嘌呤的攝入，增加尿酸的排泄。三、常用試驗膳食試驗膳食（pilot diet）是指在臨床診斷或治療過程中，短期內暫時調整病人的膳食內容，以配合和輔助臨床診斷或觀察療效的膳食。包括：膽囊造影檢查膳食，胃腸運動試驗膳食，肌酐試驗膳食，葡萄糖耐量試驗膳食，潛血試驗膳食，鈣、磷代謝試驗膳食等。四、葯膳葯膳（medicated diet）是根據治病、強身、抗衰老的需要，在中醫藥理論指導下，將中藥與某些具有藥用價值的食物相配伍，並採用我國獨特的飲食烹調技術和現代科學方法製作而成的、色香味形俱全的膳食。葯膳也屬治療膳食範疇，是營養治療的重要手段之一。我國葯膳多由餐廳、家庭製作。第四節 營養支持一、營養支持概述（一）營養支持的概念營養支持（nutrition support）是在不能正常進食的情況下，通過消化道或靜脈將特殊製備的營養物質送入患者體內的營養治療方法。它是現代臨床綜合治療方法的一個重要組成部分，有提高免疫力、糾正異常代謝狀態，縮短病程，促進病人康復的作用。圖5-4-1 選擇營養支持的步驟要選擇合適的營養支持方法，首先應對病人營養狀況進行評估。在給予營養支持以前，應結合病人飲食攝入史、實驗室檢查、人體測量、臨床檢查對病人進行營養狀況評價。體重是評價人體營養狀況和預測疾病轉歸的最實用的指標，體重減輕可由多種疾病引起。如果體重減輕未達到病前體重的5%，估計病人營養不良不到1周時間，那麼營養支持不是非常急迫。但如果體重減輕大於10%，則可能是營養缺乏或病情惡化的一個重要信號，應果斷及時地給予營養支持。對於攝入不足的病人，最理想的是當他們處在亞臨床表現期就給予營養支持。同時應根據實際病情選擇恰當的營養支持方法，如果病人營養狀況差，而胃腸功能存在，應儘可能選擇腸內營養支持；胃腸功能不存在，在迫不得已時才選用腸外營養支持方法。選擇營養支持的一般步驟見圖5-4-1。（二）營養支持分類1．腸內營養 也稱經腸營養，是最符合生理要求的營養支持途徑。營養素經胃腸道消化吸收後經肝臟代謝和轉化，有利於內臟蛋白質的合成和人體新陳代謝的調節。胃腸功能存在是採用此途徑的首要條件。腸內營養包括經口營養和管喂營養兩種方式。2．腸外營養 當病人胃腸功能不良，不能或不允許經腸營養的情況下，腸外營養是唯一的營養支持途徑，分為中心靜脈和周圍靜脈兩種方式。3．部分腸外營養 適用於經腸營養不足或由腸外營養向腸內營養的過渡階段，在施行腸內營養時，也可同時從靜脈補充必要的營養素。施行營養支持的重要原則是根據適應證合理選擇營養支持途徑，合理使用營養物質的用量，並選擇合適的使用時間和輸注技術。二、腸內營養腸內營養（enteral nutrition, EN）是通過口服或管喂方式將特殊製備的營養物質送入患者胃腸道以提供機體營養的支持方法。腸內營養簡便、安全、有效、經濟，與腸外營養（parenteral nutrition, PN）一起構成臨床營養支持治療的兩大支柱。（一）腸內營養適應證臨床上施行營養支持治療的總原則是只要胃腸功能允許，應盡量用腸內營養，該原則高度概括了腸內營養的適應證。即使一小部分胃腸功能存在，也應首先考慮腸內營養。臨床上常見的適應證有：1．口、咽、食管疾病 因口腔、咽喉或食管手術、腫瘤、炎症、創傷等致使病人不能經口攝食但胃腸道功能正常者，可經管喂行腸內營養。2．神經、精神疾病 中樞神經系統紊亂、腦血管意外、昏迷、顱內腫瘤及咽反射喪失而不能吞咽者，應行管喂營養。3．腫瘤化療或放療病人 腫瘤病人因厭食、消耗等因素而產生營養不良，同時化療和放療可產生許多不良反應而使營養不良加重，最終導致「癌症惡病質」。這類病人只要胃腸有功能，即可行腸內營養支持。這有利於改善病人的營養狀況，從而耐受化療或放療，可延長病人生命和提高生活質量。4．燒傷、創傷及膿毒症 這類病人機體呈明顯的高分解狀態，且病人經口攝食不足。因此，營養支持治療十分重要，並以腸內營養為首選。創傷和燒傷後早期行腸內營養可以糾正病人的高代謝狀態，維持正氮平衡，減少細菌易位及降低感染髮生率。5．圍手術期營養 需擇期手術的營養不良病人，術前腸內營養能改善病人的營養狀況。術後早期亦可行管喂營養，對病人術後康復十分有利。6．短腸綜合征 大量小腸切除的病人，術後早期應行腸外營養，以便機體進入代償期，其後可依據腸功能恢復情況由腸外營養過渡到腸內營養，這樣更有利於腸道發生代償性增生和適應。7．胃腸瘺 腸內營養可改善和維持這類病人的營養狀態，降低死亡率，部分病人瘺口可自行癒合。一般應用在低位腸瘺和胃十二指腸瘺，但餵養管遠端應有至少100cm有功能的小腸。8．炎性腸道疾病 潰瘍性結腸炎、Crohn』s病在病情嚴重或急性發作期，宜採用腸外營養，待病情緩解、小腸功能適當恢復且可耐受要素膳時，通過審慎的管喂營養可供給充分的營養素。不過，近來有學者認為在急性發作期亦可選用腸內營養，對緩解病情很有利。要素膳本身的優點可使小腸得到休息，減少腹瀉，緩解癥狀。9．胰腺疾病 急性胰腺炎應禁用正常膳，可經空腸行管喂營養。這樣對胰腺外分泌功能刺激很小，既有利於維持營養，又不會加重病情。胰瘺病人亦可行空腸餵養，對慢性胰腺炎的病人，消化酶缺乏是消化不良的原因，應選擇適當的膳食行腸內營養。10．結腸手術或檢查的準備 由於要素膳無渣，應用後可減少糞便體積和細菌數量而同時不影響病人的營養狀況。用於術前和檢查前準備。11．心血管疾病 心臟病惡病質時，如經口攝食的能量低於4 180kJ（1 000kcal）時應給予腸內營養支持。如低於2 090kJ（500kcal）時，則應行完全腸內營養。對這些病人應採用低鈉的配方，並選擇能量密度較高的膳食，以限制水的攝入。12．肝功能不全 宜採用肝功不全特殊配方要素膳，目的是改善蛋白質營養狀況。另外有助於糾正異常血漿氨基酸譜，不會誘發肝性腦病或減輕其癥狀。13．腎衰竭 這種病人處於高分解代謝狀態，故營養支持非常重要。可選用腸內營養，但應採用專用膳食，以減輕病人的氮質血症。14．先天性氨基酸代謝缺陷病 應採用專用膳食。（三）腸內營養禁忌證在以下情況腸內營養應慎用或禁用：1．年齡小於3個月的嬰兒不能耐受高滲要素飲食。2．麻痹性腸梗阻、腹膜炎及其他嚴重腹腔內感染、上消化管出血、頑固性嘔吐及嚴重腹瀉的病人，均不宜行腸內營養。3．腸瘺病人，有功能的小腸少於100cm者，由於缺乏足夠的吸收面積，施用腸內營養將加重病情。4．廣泛小腸切除病人，術後早期應行腸外營養，而不應行腸內營養。5．嚴重吸收不良綜合征者，應慎用腸內營養。一般應先給予一段時間的腸外營養，以改善腸粘膜的功能，以後逐漸過渡至腸內營養。6．癥狀明顯的糖尿病和接受大量類固醇藥物治療的病人，難以耐受要素飲食的高糖負荷，應用時應注意。必須行腸內營養時，可選擇一些組件配方或特殊專用製劑。（四）腸內營養膳食的分類腸內營養膳食種類很多，恰當的分類有助於在應用時進行正確的選擇。根據膳食成分可分為三大類：完全膳食、不完全膳食及特殊需要膳食。每一類又可進一步分為多種膳食。１．完全膳食 完全膳食所含的各種營養素全面，攝入一定量後能滿足病人的需要，單獨應用可代替正餐，長期維持病人的生存。此種膳食目前在臨床上應用最為廣泛。完全膳食除了醫院的常規膳食以外，還有要素膳（或單體膳）和非要素膳（或多聚體膳）。（1）要素膳 系一種以遊離氨基酸或蛋白質水解物、短肽為氮源，以不需消化或極易消化的糖類、脂肪為能源，配以礦物質、維生素及微量元素而組成的完全膳食。其特點是營養成分全面、營養素不需要消化或極易消化即可被腸道完全吸收，無渣或殘渣極少。2. 非要素膳 該膳食的氮源為整蛋白（如酪蛋白、大豆蛋白等），需經消化酶作用，病人需要有正常的消化功能方能使用，其優點是營養素完全、味道好、滲透壓低、口服易接受、不易引起胃腸道反應，目前主要有：1)勻漿膳：此種膳食是由天然食物經加工混合勻漿而成的混合飲食。2)混合奶：混合奶是以牛奶、豆漿、雞蛋、白糖等混合而成的液體膳食。3）牛奶基礎膳：為一種商品多聚體膳，其氮源為全奶、脫脂奶或蛋白，脂肪以奶脂、大豆油、玉米油為主，適口性較好。適合於消化道正常者應用，其殘渣量極少，對消化腺的刺激作用較小。由於其含有乳糖，故對乳糖酶缺乏或不足者，易發生乳糖不耐受。4）無乳糖膳：此種膳不含乳糖或含乳糖酶，適合於乳糖不耐受病人。其氮源主要採用雞蛋白、酪蛋白和大豆蛋白分離物。其特點與牛奶基礎膳相似。2．不完全膳食 完全膳食儘管能維持或改善多數病人的營養狀況，但有時尚嫌不夠完善，可採用組件以增加固定配方的完全膳食中某一或更多營養素，或採用兩種或兩種以上的組件以配製組件配方，以便適合病人的特殊需要。組件僅是含一種或以一種營養素為主的製品。組件有蛋白質組件、糖類組件、脂肪組件、維生素組件及礦物質組件。3．特殊應用膳食 主要是指用於特殊情況下既達到營養支持目的，又有治病作用的腸內營養膳食。包括：肝功能衰竭用膳，腎功能衰竭用膳，先天性氨基酸代謝缺陷用膳，呼吸道疾病專用膳等。（五）腸內營養方法腸內營養的方法有2種：經口營養、管喂營養。選擇腸內營養支持方法時，要根據疾病的種類、餵養時間的長短、胃腸功能狀態、營養支持的目的（補充營養、增加營養或維持營養）、可供使用的膳食品種（勻漿膳、非要素膳或要素膳）等五方面的因素進行分析，以做出正確的抉擇。1．經口營養 是指經口將特殊製備的營養物質送入患者體內以提供機體營養的治療方法，這是最符合自然生理的基本攝食方式。（1）適用範圍：一般適用於能夠經口進食且胃腸功能存在、需要營養補充的患者。對有胃排空嚴重障礙、頻繁嘔吐者禁用。（2）膳食要求：1）根據疾病的不同階段給予不同內容、不同物理性狀的飲食；2）經口膳食必須達到營養可口，乾淨衛生，符合治療的原則；3）醫院的所有膳食（包括葯膳）都需經過膳食計算，按照人體對能量和各種營養素的生理需要、各種疾病代謝特點、病情需要、飲食習慣等專門進行配製，以保證病人的營養需要。（3）經口膳食的內容：可以選用醫院治療膳食或葯膳,也可用勻漿膳、要素膳、非要素膳和營養補充劑。2．管喂營養 管喂營養是指通過餵養管向胃或空腸輸送營養物質的營養支持方法。分為胃內管喂和腸內管喂兩種。（1）胃內管喂：臨床上有鼻-胃置管、胃造口、食管造口等管喂方式，因餵養管的遠端留於胃內，故稱胃內管喂。一般使用稀稠合適的勻漿膳或勻漿製劑。適用於胃腸功能存在，尤其是胃排空功能良好者。對於有嚴重嘔吐、胃食管返流、胃部嚴重病變及胃排空障礙者禁用。管喂膳食的投入方法包括：一次投入、間歇重力輸注、連續輸注、循環輸注法。（2）腸內管喂：短期餵養者可選用鼻-十二指腸或鼻-空腸置管，長期餵養可經空腸造口途徑，輸食管的遠端留於腸內，故得名。腸內管喂原則上適合於一切具備腸內營養指征的病人，但在臨床上主要用於胃內餵養有誤吸危險及胃排空不佳者，如手術後、嬰幼兒、老年、昏迷、高位腸瘺病人等。腸內管喂時，膳食的輸注方式可採用間歇輸注、連續輸注和循環輸注，一般不採用一次投給法。（六）腸內營養併發症一般來講，腸內營養的安全性很高，但也可能發生某些併發症以誤吸、腹脹、腹瀉比較常見。1．誤吸 誤吸和吸入性肺炎是腸內營養最常見而且最嚴重的併發症之一。2．腹脹 發生腹脹的原因有：膳食濃度、脂肪含量高或含產氣的食物多，應用麻醉劑和抑制腸蠕動的藥物，腸麻痹，胃無張力，輸注速率過快，溫度較低。3．腹瀉 腸內營養時出現腹瀉的原因包括：同時應用多種治療藥物，低蛋白血症及營養不良，乳糖酶缺乏，脂肪吸收不良，高滲性膳食，細菌污染，營養液溫度過低。腹瀉一旦出現，應查明原因，去除病因，積極治療。（七）腸內營養監測施行腸內營養時，為了及時發現和避免併發症的發生，進行嚴密監測十分重要。包括：胃腸耐受性的監測、營養監測。三、腸外營養腸外營養（parenteral nutrition，PN）包括中心和周圍靜脈營養。如果人體需要的全部營養素都經過靜脈輸入，也稱為完全胃腸外營養（total parenteral nutrition, TPN）。（一）腸外營養適應證1．外科病人 營養不良可以使免疫功能低下，對術後傷口及呼吸道感染抵抗力降低，易產生併發症。因此，對手術前的腸道清理或消化道癌症患者由於長期進食或吞咽困難導致消瘦，體重減輕10%以上的病人術前可以先行靜脈營養輸注短至3～5d或長達2周左右，靜脈營養療法更多地是用於手術後的營養支持，如胃切除或大部分切除及胃腸吻合術、食管瘺等腸外科手術患者、短腸綜合征或胃腸需要休息以及胰腺壞死、燒傷、膿毒症病人均可以通過靜脈輸注營養獲得輔助治療的效果。2．非外科病人 接受化療或放療的病人，常因治療反應不願或不能進食，如腹部接受放療，因胃腸發生反應而不能進食，用靜脈營養可以提高對放療或化療的耐受性。對於體質虛弱的內科病人，不能維持其正常的營養狀況以及昏迷或中樞神經系統疾病，中風後遺症或因神經性厭食，拒絕進食者等，只能從靜脈給予補充營養。3．其他各種疾病：腸瘺，腸炎性疾病，急性腎衰竭，心力衰竭，肝功能衰竭。（二）腸外營養的合併症1．感染問題 最常見和最嚴重的合併症是敗血症。2．穿刺插管引起的合併症3．代謝紊亂引起的合併症包括：高血糖、高氯血症代謝性酸中毒、高氨血症、低磷血症。4. 肝膽系統異常（四）腸外營養的實施及其監測1．腸外營養實施（1） 選用合適的製劑和輸入途徑（2）逐漸增加能量（3）必須同時補足氨基酸和能量（4）靜脈輸注脂肪乳劑時需注意調節輸注速度（5）掌握好營養液用量（6）腸外營養液中最好不加入其它藥物2．腸外營養監測在靜脈營養時，為隨時掌握病情的動態變化，應對病人進行必要的監測以保證全靜脈營養的順利進行，並可觀察其治療效果。臨床監測主要包括以下幾個方面：（1）為了了解高滲葡萄糖輸入時的耐受情況，每日或隔日測定血糖、尿糖、酮體，穩定後可每周測定１次，同時也應測定血清胰島素的水平。（2）營養代謝情況的監測：每日應作氮平衡測定直至治療結束為止。每周測定血紅蛋白含量、白細胞計數、血漿清蛋白、尿素氮、肌酐、血脂含量等，還應測定血漿氨基酸和脂肪酸含量等。（3）電解質和酸鹼平衡的監測：包括K+、Na+、Cl－、Ca2+及磷等以及血氨分析，pH和微量元素銅、鋅、鎂的測定。（4）肝功能情況：過多或過長時間地輸入高滲葡萄糖和某些氨基酸可以損害肝功能，因此需要監測肝功能包括測定血清轉氨酶、膽紅素、血氨、凝血酶原等。（5）無菌技術的操作檢查：每日營養液用畢後取瓶內殘留液做細菌培養，每次更換大靜脈導管時，均應將其在靜脈內一端剪下做細菌和黴菌培養。（曾果 黃承鈺 胡雯）

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