科胡特：自體心理學與自戀、自戀性障礙

09-17

科胡特：自體心理學與自戀、自戀性障礙

　　　　　　　　　　　　　　　　原著：【美】MichaelST.Clair

　　　　　　　　　　　　　　　　翻譯：【京】趙丞智

　　趙丞智：精神科副主任醫師，心理治療師。從事心理衛生的研究和臨床治療工作近二十年，主要研究方向為抑鬱症和自殺相關問題的治療干預，創傷性應激障礙的治療和干預，兒童成長、親子關係、家庭人際關係、愛情婚姻問題的心理諮詢和輔導，近年來進行網路心理諮詢的研究和心理諮詢師網路督導的研究。

　　從今天開始我們介紹科胡特和他的自體心理學關於自戀與自戀性障礙的理論、治療理念。自體心理學是弗洛伊德精神分析的延生和擴展，主要是針對那些人格結構水平在神經症水平之下的邊緣水平和精神病性水平案例，並且在發展上伴有自體病理案例所提出的理解方法和治療方法。

一、前言

海因茲·科胡特，1913年生於維也納，1938年得到維也納大學的醫學學位。之後他來到美國並把他大部分活躍的專業生涯都耗在芝加哥精神分析學院，在那裡他是一位訓練分析師及教師。1964到1965年他成為美國精神分析學會的會長。雖然他擁有這些正統的分析憑證，科胡特後期的著作卻在精神分析學界挑起了強烈的反應和批評，因為他的理論越過了傳統精神分析的驅力模型。

和費爾貝恩、溫尼科特及瑪勒的工作有很多相似性，科胡特的工作和客體關係理論共同享有一種對關係的強調以及對弗洛依德驅力模型的一種撤離。這種對驅力模型的撤離以及他對『自體』的看法挑起了許多來自傳統精神分析作者們的抗議。他關於自體的心理學標定出新的理論和臨床基石，不同於客體關係理論並且指出精神分析一個重大的新方向。科胡特在很長的一段時間裡，發展出了他關於自體的理念並繼續不斷修正他的理論。到了1977年，他完全不再談及力比多，只偶而提到自我和超我。

自體心理學雖然在很多方面不同意古典精神分析理論，但科胡特並未徹底排斥該理論，而是贊同把它放在清晰界定的區域中來使用，諸如具有完整人格的人的神經症衝突上。然而，由於家庭互動形式上的變遷，他覺得新的問題出來了而許多關於心理的領域並未被精神分析的古典模型加以闡明（1977，pp.xviii，269）。科胡特的自體心理學解釋了某些古典驅力模型未能加以解釋的一些心理現象──特別是，且對科胡特而言最是重要的是，「自戀性人格」的領域。他關於自戀人格的研究所做的貢獻是非常重大的。就像科恩伯格一樣，科胡特把精神分析應用在比神經症更為寬廣的領域中，並且拓展了精神分析的使用範圍（cf.London，1985，p.96）。

然而，不只取代古典精神分析的驅力模型，科胡特還提出了「兩種」模型。第一個提出的是『廣義的自體心理學』，把自體放在中心地位。他最根本的貢獻即在此處。較狹窄的是他所提的第二個取徑是狹義的自體心理學，即保留基本的傳統驅力模型並稍微加以擴張，把自體含括在自我結構中而為其一結構（Kohut，1977，p.xv），類似於雅各布森所發展的模型，也類似於當前美國古典精神分析理論家所能接受的概念。

二、科胡特和古典驅力模型：

（本章將把科胡特模型和古典模型加以對照，界定他的關鍵概念，檢視他有關統整自體（cohesiveself）正常發展的相關理論，自體的病理學以及治療學。同時呈現一案例研究以及對科胡特的評價和批判。）

　　科胡特的整合陳述大部分是從他對自戀型人格障礙所做分析工作而來的。作為一種科學方法，他根據的是對他的患者內在世界「內省及同理性溶入」（introspectiveand empathicimmersion）的方法來做觀察。因為精神分析的主題材料是複雜的心智狀態，科胡特說它的科學方法學不可能是冷酷客觀的，也不可能遠離患者的體驗。因此科胡特把其理論整合併陳述以解釋那些同理並主動積極介入患者經驗而得來的資料。

古典驅力理論視神經症患者為具有一完整人格結構的人，其結構是以原我、自我及超我，還有所有各種不同的適應及防禦性功能等概念來加以理解的。神經症是在各種相當完整結構之亞結構（彼此）之間的一項衝突。因此，古典的弗洛依德驅力理論對精神病理學的解釋是以某一俄狄浦斯本能被潛抑的、未解決的衝突之方式來加以理解的。成功的經典精神分析治療意味著能克服本能的介入而達到相對的免於衝突（Kohut，1977，p.2）。

對照來看，自戀和自體障礙意味人格的最中心結構是有缺陷的（defective）。科胡特把『自戀』解釋為人在『孩童期獲（習）得（chldhood-acquired）性自體結構缺陷以及繼發性的防禦或補償結構之建立』（1977，p.3）。自體心理學成功的治療包括『藉由獲取新的自體結構來治癒原來的自體缺陷』（deficits）。如果驅力經驗及本能是有問題的，那麼當它的需要沒有被支持和滿足時，就會產生自體的崩解。

三、關鍵概念

　　1、自戀：

　　弗洛依德（1914/1957）曾從內驅力模型和力比多觀點來描述自戀。自戀因此涉及本能能量從外在客體的一種抽退以及力比多在自我中的一種投注。這個力比多在自我中的投注意味著該人無法去愛他人或與他人建立關聯，是力比多自體吸收（陷溺）的（self-absorbed）。古典精神分析模型視自戀障礙的人們為不可以被分析的，因為他們的力比多無法投注在某一關係上，特別是治療關係。精神分析情境中，移情（轉移）現象的建立、詮釋及解決構成了傳統的精神分析治療。

　　弗洛依德（1914/1957，p.109）曾經把自戀障礙的人比作正在睡眠中或生病中的人，由於病痛，他們抽退了所有對外在事物的情感投注，結果是，這樣的人對所有外界的或她本身的事物均無動於衷和沒有興趣，因為所有的能量及注意力均集中在自體上面。

弗洛依德的模型，是一種驅力及客體模型，本質上視『自戀』為病理性，唯一例外的是原發性自戀，那是自我所具有一早期的全能意識感，而成長中的孩童會逐漸藉精神集注到一客體時將之轉化成『客體愛』（objectlove）。一個把自體視為愛的客體的人就是自戀。

海因茲·哈特曼（1964，p.127）改變了自戀的定義以致於『自體』而非自我成了力比多投注的目標或客體。因此，哈特曼對『正常自戀』的定義是力比多在自體上的投注。這既保留了內驅力模型，卻又因引入了自體概念而產生了更多的問題。雅各布森（1964，p.19）從哈特曼的假設處建立起來，把自戀解釋成是力比多對自體表象（representation）的一種投注。

科胡特通過改變有關力比多的概念從而也改變了哈特曼的定義。他說自戀不是由本能或力比多投注的「目標」（target）來界定，而是由本能或力比多的能量負載（charge）的「本質」（nature）或「特徵」（quality）來界定（1971，p.26）。『自我誇大』（self-aggrandizement）和『理想化』是自戀性力比多能量負載的特徵。到了1977年，科胡特不再提及力比多了，而以一種新的理論來取代傳統本能理論來理解自戀。

科胡特說，把自戀性力比多投注在他人身上的人們，是在自戀性地體驗那些倍投注的他人——也就是說，把他人當成了自體-客體（self-object）。對於一個自戀的人，其自體-客體既是滿足其自體需求的，也是分化不良的一個客體或一個人。「自戀的人幻想對他人有著一種控制，類似於一位成年人在控制他自己的身體一般」（Kohut，1971，p.27）。科胡特的理論幫助解釋了自戀患者的人際現象，即該患者並不必然抽退對外在世界中客體的興趣，而只是無法依賴他們本身的內在資源，且因而創造出和他人間的強烈依附感（Teicholz，1978，p.836）。

科胡特在1970年代早期其作品中，仍使用內驅力模型的傳統用語，到了1977年已經很明顯地越過了驅力模型，這時他已宣稱經典內驅力理論模型不足以解釋某些患者的臨床現象了（1977，pp.128，224）。

　　傳統精神分析把自戀視作為病理性的狀態，科胡特（1980b，p.453）重新整合陳述了自戀的概念，所用的方式是看待「自戀」是如何在心理健康上扮演其角色的。弗洛依德視自戀為客體愛的前身，然後客體愛取代了自戀。科胡特相信，自戀有它自己的發展軸線，以致於最終並無（任一）個體發展成為獨立於自體客體之外的個體，而任何個體其實在其一生中都需要一個能同理響應他的自體客體的氛圍，以便能正常發揮其功能（Kohut，1980b，p.454；1980c，p.477）。

　　2、自體

「自體」（self）是個難以界定及概念化的詞，部分是因為許多學科——神學、心理學、哲學——都從不同的經驗和觀點層面來解釋它。理論家看待和觀察個體所用的特別方法，會導致不同的見解而產生不同的對自體的界定方式（Shane&Shane，1980，p.27）。因此一個客觀的自體定義勢必產生自一種系統觀察研究所得到的數據，就像瑪格麗·瑪勒的研究那樣。但科胡特（1980b，p.452）發現，瑪勒的整合陳述並不令人滿意，因為觀察的方式完全是客觀的，觀察數據就遠離了孩童的內在經驗。科胡特認為一個不同的自體，基本上是比較靠近經驗的一種概念，一定是在精神分析情境的架構下顯現出來的，因為精神分析的觀察方法是觀察者對某個體內在生命世界的一種同理溶入（empathicimmersion）。他強調了一種『內省及神入』的方法學，這種方法使得分析師能夠得以獲取更加接近個體內在世界（自體）的數據，以便形成對該個體自體的整合性陳述。

然而，精神分析文獻曾試圖想澄清自體以及該詞術語所指涉的意識與經驗到底是那一層級。例如：哈特曼曾分辨自體為一個個體本身（one`sownperson），而自我則是人格亞結構（substructures）的一種。雅各布森則進一步對作為個體本身的自體與源自『自我』並且清楚地被嵌入（embedded）自我內在的一個作為『自體表象或一個內在結構』的自體之間的差異進行了區別（1982，p.900）。雅各布森將『自體』看作是一個人的全部，也包括這個人的身體，它作為一個主體(subject)區別於周圍的客觀世界。對於雅各布森來說，自我(ego)是一種概念層面而非體驗層面的東西，『自體表象』是在自我之中。科恩伯格希望只把自體用於『自體表象的總和或全部』而不把個人看做一個主體。科恩伯格是這樣對自體加以定義的：「自體，是起源於自我的內部結構，位於自我之中。」這意味著對自體的力比多投注即是對『自體表象』的力比多投注。科胡特在他的討論中則改變了這個概念術語的用法。他對自體的界定有狹義的及廣義的含義，在他的自體心理學中所用的自體的界定是廣義的。

　　僅僅在狹義定義範圍內，科胡特堅持自體的傳統用法，即自體是人格或心理的一個特殊結構，是自我內在的自體表象。至於科胡特的廣義自體概念，則『自體』是指一個人『精神世界的核心』（1977，p.311）。這樣的自體就其精神實質來說是無法用客觀的方法獲悉的，只能通過內省和神入性觀察才能發現。對科胡特來說，自體不僅僅是一個概念，他基本上是覺察及體驗這樣的術語和方法來拓寬對自體的界定。他把自體定義為是「一套單元，在空間結構上是統整的，在時間上是連續持久的，它既是精神創始(initiative)的中心，也是對（各種外在）印象(impression)的一個接收和容納者(recipient)」（Kohut，1977，p.99）。這樣的定義和理解使得「自體」的功能地位大大提高，成為了人際關係發源中心和發生地，以及同時也成為並替代了傳統理論上歸屬於自我執行功能的主要的功能管理和執行者（activeagent）。

科胡特對廣義自體的概念界定的後果，使得自體心理學在分析和概念化人格結構和功能特徵和水平的時候，基本上不需要再涉及到『自我』的概念。這是對經典精神分析結構理論和驅力理論的極大撤離，這種理論上的撤離已經觸到了經典精神分析師所不能接受和容許的底線，針對廣義自體心理學的反對和爭論必然出現。

　　科胡特的理論描述了一個發展早期的自體核心（rudimentary）是如何從與環境中他人建立關聯的過程中浮現出來，而逐漸發展成為一個連貫統整的(cohesive)自體。此『自體核心』同時具有一個相伴隨的內在「客體」，即『理想化的父母意象』，以及一個相伴隨的內在「主體」，即『誇大自體』。逐漸地，這誇大自體被馴服並融合成一完整、連貫的人格。孩童的自體的成熟逐漸使它得以開始看待內在『理想化客體』實為一分離而獨立的外在父母客體，而被理想化了的父母客體的各面向則被內射為超我（cf.1971，p.33）。