腦出血後腦水腫管理專家共識發布！

腦出血屬臨床常見病、多發病，是指多種原因導致腦血管破裂而引起的腦實質出血。腦水腫是腦出血後必然出現的病理生理過程，是導致腦出血後「二次腦損傷」的最重要原因。

為促進腦出血後腦水腫的規範管理、提高腦出血後腦水腫救治效果，陝西省保健協會神經外科專業委員會特組織國內神經外科專家並結合現有研究成果、最新文獻報道等撰寫了《腦出血後腦水腫管理專家共識》，供臨床參考。以下為該專家共識中腦出血後腦水腫的診斷和治療部分內容。

目前，國內外尚無公認或權威的腦出血後腦水腫診斷標準或指南，一般應結合臨床表現、影像學檢查及臨床分期等進行診斷。

腦出血後腦水腫常會引發或加劇顱內壓增高，患者主要臨床表現多與原發病臨床表現重疊並可導致原發病臨床表現進一步加重，因此腦出血後癥狀逐漸惡化者應考慮腦水腫。

? 顱內壓增高癥狀持續性顱內壓增高典型表現為頭痛、噴射性嘔吐、躁動不安、嗜睡甚至昏迷，眼底檢查可見視乳頭水腫，早期可出現脈搏及呼吸頻率減慢、血壓升高等代償性表現，腦水腫及顱內壓增高持續進展、惡化則可誘發腦疝。

? 腦刺激或損傷癥狀局限性腦水腫多發生於局部腦挫裂傷病灶或血腫周圍，常表現為癲癇及癱瘓，腦水腫範圍擴大並波及語言運動中樞則可引起失語症。

? 其他腦出血後隨著腦水腫逐漸擴大並擠壓、損傷額葉、顳葉、腦幹等，部分患者還可出現精神癥狀、中樞性發熱、腦神經功能障礙、免疫功能及內分泌系統異常等。

?CT：主要表現為腦回變粗、腦溝變淺、腦實質密度降低，伴有出血者腦實質密度可出現不同程度增高，腦水腫嚴重並導致腦室受壓時可見腦疝形成。

?MRI：腦水腫細胞內和/或細胞外水分增加可導致腦組織縱向弛豫和橫向弛豫時間不同程度延長，因此T2WI呈高信號，T1WI呈低信號，其中前者表現較為突出，伴有出血者會隨時間推移而表現出混雜信號；顱腦MRI檢查在明確腦水腫部位、大小、數目、診斷原發病及與其他疾病進行鑒別診斷、觀察腦疝形成及腦組織損傷程度方面較CT更具優勢。

腦出血後1～2h即可出現腦水腫，48h左右達到高峰，持續3～5d後逐漸減輕，可持續2～3周或更長時間。

臨床上可分3期：

（1） 一期（發病6h內），又稱代償期，屬腦水腫早期，血凝塊回縮、血漿蛋白滲出、流體靜壓升高，此時即使經實驗室檢查考慮為腦水腫，但患者除原發病臨床表現及輕微頭痛、噁心外，尚無顱內壓增高等腦水腫典型癥狀；

（2） 二期（發病6h～2d），又稱顱內壓增高期，屬失代償期，屬腦水腫中期，患者出現典型顱內壓增高表現，並伴有意識障礙，但尚無腦疝形成或昏迷；

（3） 三期（發病2d後），又稱危重期，屬腦水腫終末期，患者出現腦疝、昏迷及生命危象，若未得到及時、有效治療則預後多不良。

腦出血後腦水腫的治療原則為儘快清除引起腦水腫的原因及腦出血後血腫，解除壓迫；有效抑制腦組織水分滲入並促進其析出，儘快修復受損腦功能；維持生命體征平穩和水、電解質平衡。

西醫治療

目前臨床上常用的腦出血後腦水腫治療藥物包括脫水劑和β-七葉皂苷鈉，其中脫水劑包括甘露醇、甘油果糖、呋塞米、白蛋白及高滲鹽水等，各藥物作用特點、適應證、用量用法及不良反應等詳見表1。

表1 腦出血後腦水腫常用治療藥物一覽表

?脫水劑

·甘露醇20%甘露醇是臨床治療腦出血後腦水腫的首選高滲性組織脫水劑，注射後20min患者顱內壓可降低50%，2～3h達到最強脫水效果，作用效果可維持4～6h。

應避免大劑量長期使用20%甘露醇，推薦序貫使用20%甘露醇聯合甘油果糖、吡拉西坦（後期可單獨使用） 和/或利尿劑等，以減少20%甘露醇用量，減輕其對腎功能及電解質的影響，避免顱內壓反跳等。

·甘油果糖甘油果糖的滲透壓是人血漿的7倍，其脫水效果已得到公認。甘油果糖脫水降顱內壓起效緩慢，但作用持續時間長達8～12h，不會引起電解質紊亂或顱內壓反跳等，因此更適用於腦出血後輕度腦水腫、重度腦水腫恢復期及伴有腎功能不全者，常與20%甘露醇等交替使用。

·呋塞米可有效抑制腎單位髓袢粗段升支對Na+、Cl-的重吸收，具有強效利尿作用，同時可抑制脈絡叢腦脊液生成，常用於腦出血後腦水腫的輔助脫水，但其脫水作用有限，常需與20%甘露醇聯用，應用過程中需注意補鉀以防止低鉀血症。

·白蛋白白蛋白屬膠體脫水劑，與甘露醇相比，脫水作用緩慢，但其脫水作用可靠而持久，一方面，其可通過升高血漿膠體滲透壓而清除透過殘破血-腦脊液屏障的較大分子物質，進而有效析出腦中水分並降低顱內壓；另一方面，其還能通過與血液中部分金屬離子結合而抑制腦內脂質過氧化反應和/或氧化反應，進而減輕氧自由基對神經元和神經膠質細胞的損傷。

·高滲鹽水濃度>0.9%的氯化鈉溶液即為高滲鹽水，其用於腦出血後腦水腫脫水治療的有效性及持久性均強於20%甘露醇，部分使用20%甘露醇治療後效果不佳者改用高滲鹽水治療仍有效。

臨床常用高滲鹽水濃度為3.0%和7.5%，一般是小劑量應用，但高滲鹽水治療腦出血後腦水腫的最佳劑量、最適療程及如何有效防止靜脈炎、電解質紊亂、心功能不全、顱內壓反跳等尚需進一步深入探討。

?β-七葉皂苷鈉

β-七葉皂苷鈉含多酯鍵三萜皂苷，可有效促進腎上腺皮質醇分泌並影響前列腺素代謝，具有抗炎、減少滲出、促進靜脈血及淋巴迴流、保護血管內皮細胞等作用，用於治療腦出血後腦水腫作用持久而穩定，不易引起顱內壓反跳、水鹽代謝紊亂及腎功能損傷等；此外，β-七葉皂苷鈉還能通過清除自由基而有效促進腦功能恢復，通過抑制血腫周圍AQP-4的表達而抑制毛細血管水分滲出，進而減輕腦水腫。

?亞低溫治療

亞低溫治療可通過降低腦血流量而減少腦出血後腦組織水分滲入，降低腦細胞和血管內皮細胞代謝率、耗氧量並增強其耐缺氧能力，進而減輕腦水腫、促進血-腦脊液屏障修復、緩解細胞內酸中毒、抑制腦損傷後內源性炎性因子白三烯B4的合成及釋放。亞低溫治療通常將溫度控制在34～35℃，可配合冰帽進行顱腦局部降溫。

?高壓氧治療

高壓氧治療有利於消除腦水腫，常作為腦出血後腦水腫的輔助治療措施。一般情況下，腦出血後2～3d即可行高壓氧治療，高壓氧艙壓力通常為0.20～0.25mPa，加壓30min，穩定吸氧60min，減壓30min，1次/d，10d為1個療程。

?減壓性手術治療

對於嚴重的頑固性腦出血後腦水腫，經保守治療無效或效果不理想者可考慮行減壓性手術治療，如腦脊液引流術、顳肌下或大骨瓣減壓術等，多數患者術後預後良好。

?其他

近年來，隨著對腦水腫發生機制的基礎研究及臨床研究不斷深入，臨床上出現了眾多腦出血後腦水腫治療藥物，如凝血酶抑製劑、鈣通道阻滯劑、MMPs抑製劑、氧自由基清除劑、腦代謝保護劑、抗炎治療、興奮性氨基酸拮抗劑、補體抑製劑、細胞因子拮抗劑、AQP-4激活與抑製劑、酶屏障抑製劑、血管內皮生長因子抑製劑等，其他療法還有抑制紅細胞降解產物毒性、神經內分泌治療、神經幹細胞移植及基因治療等。

西醫治療過程中降顱內壓、調整血壓、活血及止血等措施間有時存在矛盾，如腦出血後腦水腫合併腦缺血時，單純治療腦水腫和腦缺血可能會加重腦出血等，臨床常需配合中醫治療，一般採用活血化瘀類中藥，典型代表藥物為腦血疏口服液。

腦血疏口服液可有效改善腦微循環障礙，有利於促進神經元及其功能恢復，因此可用於治療腦出血後腦水腫和腦缺血。此外，由於顱腦手術患者術後會有瘀血殘留、腦水腫甚至滲血，因此，腦血疏口服液也可用於顱腦術後的治療。發病24～48h後使用腦血疏口服液是安全和適宜的，常用劑量為10ml/次，3次/d，口服或鼻飼，30d為1個療程。

以上內容來源：《腦出血後腦水腫管理專家共識》專家組.腦出血後腦水腫管理專家共識.實用心腦肺血管病雜誌.2017,25（8）:1-6.

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