國家醫保局長首訪三明，傳遞怎樣信息？

▍來源：賽柏藍 作者：山東風輕

據有關媒體報道，6月15日至16日，國家醫療保障局局長鬍靜林一行赴福建省三明市，調研醫療保障和醫藥衛生體制改革相關工作。調研組一行先後深入沙縣高橋鎮衛生院、沙縣高橋鎮新橋村衛生所、三明市醫管中心沙縣管理部、三明市醫療保障管理中心、三明市第一醫院等地，與各機構負責人及基層工作人員交流，詳細了解三明醫改以及醫保基金統籌整合、經辦管理、信息化建設等情況。

這次醫保局領導上任伊始，第一站調研即選擇福建三明，究竟透露了哪方面的信號與動態？背後又有哪些含義值得思考？

▍三明經驗為何值得學習

2012年起，福建三明市大力推進公立醫院改革，實現藥品零差率銷售、大幅降低醫保藥費負擔，目前已取得了患者減負、財政降壓、醫生增收的「三贏」成效。其中，三明開創的二次議價，通過一「壓」一「換」（即「標外壓標內」、「標外換標內」）等手段擠壓藥品中標價中的水分，壓縮了回扣和返利空間。

而據筆者從三明市深化醫藥衛生體制改革領導小組辦公室官網查詢，2018年4月三明市公立醫療機構運行情況中，藥品與衛生材料佔比部分：4月份22家縣級以上醫院藥品與衛生材料收入占醫藥總收入的32.50% ，比去年同期33.47%，下降0.98個百分點。達標醫院12家，超過核定指標有10家醫院。

而據有關材料顯示，中國醫院的葯佔比已從2010年的41.8%下降到了2016年的34.3%，但在DRGs激勵下，葯佔比將進一步下降，中國醫院的葯佔比下降潛力巨大。僅就三明控制葯佔比的示範作用這一項，相信就值得有關方面去總結與評估。

而據有關報道顯示，三明經驗的最大亮點，在於實行藥品零差率銷售而不依賴財政增加投入，改革後節省的資金充分爆發出的改革紅利，降低了患者看病負擔，並且提高了醫院收入。與之形成鮮明對比的是。

近年來，在全國各地陸續取消藥品加成後，藥品零差價的補償一般是按照8:1:1的方式來運行，但有的醫療機構一旦沒有及時收到既定的財政補貼，立刻即通過轉移成本的方式，強制要求藥品生產、經營企業返點，甚至拖欠貨款，尤其是醫藥領域仍然具有壟斷性控制地位的大醫院，在這方面做得更具有「示範性」。因此，學習福建三明好榜樣，在當前的背景下，更具有別樣的深意。

▍醫藥政策大環境決定了福建模式值得推廣

近年來，公立醫院改革、臨床實驗自查、醫療反腐、分級診療、藥品集中採購、一致性評價、最嚴限抗、兩票制等一系列政策的捲起了陣陣風暴：許多省市甚至醫療機構陸續出台了輔助用藥、監控用藥目錄，要求進行合理用藥。

今年2月26日，人社部發布《醫療保險按病種付費病種推薦目錄》，包括了130個病種，推行按病種付費已經被明確確定為深化基本醫療保險支付方式改革的重點。

目前紅紅火火開展的仿製葯一致性評價，其影響是從深層次對藥品質量療效提出了全新的、更高更嚴格的標準，對行業進行全面地規範和清理；「兩票制」的實施，將實現流通環節中的商業性「集中集聚」，物流環節透明乾淨。

而上述政策的堆疊及相互作用，在給醫藥行業帶來衝擊的同時，也相對地給了醫藥從業者一個緩衝的時間與空間。

而縱觀福建模式，大家都能從中找出政策交互、融合的影子：福建十標開創性的設置了競爭性與非競爭性目錄，並並按「治療性用藥」、「輔助性用藥」及「營養性用藥」區分藥品屬性。

在2009年，在福建全省藥品採購供應工作中執行「兩票制」制度，明確藥品採購由藥品生產企業直接投標，繞開中間環節，實行統一採購、統一定價、統一配送；2017年3月，福建省醫保辦、福建省衛計委更是聯合下發了關於《福建省屬公立醫院按病種收費和支付有關問題的通知》，推出了該省首批100個病種統一實行按病種收費，並明確了按病種收費的內涵、實施範圍、病種收費標準及醫保支付政策。

不難看出，醫藥政策的變化，從福建到全國，從局部到全面，上述政策彼此間是息息相關的，而福建醫藥政策傳遞的，不僅僅是一個「點」，更多的是一個「風向標」。

▍福建模式與三明經驗帶來的思考

1、曾經有人表達這樣一個觀點，福建模式不可複製。筆者也同樣贊同這樣的觀點，但筆者認為，不可複製的是全盤照抄的模式，沒有一種模式是能夠完完全全、原原本本的從A地移植到B地，三明市地處福建省中西部山區，屬於東南沿海地區經濟相對不發達城市。

三明模式的成功，其表層是通過葯改等一系列舉措釋放紅利，其深層次的原因其實是因地制宜，一切從實際出發！各地學習三明模式，應當了解其中的深層含義，在學習、借鑒的基礎上，揚長避短，而不是簡單的複製、粘貼。

但三明經驗同樣有著自身的隱憂：據畢馬威《三明醫改、星星之火》報告相關內容顯示：「三明醫務人員的收入雖然不再與藥品、 檢查、 化驗等收入掛鉤， 然而並沒有完全和醫院收入脫鉤， 並在不同程度上與工作量、工作質量、 工作風險等因素相關，醫務人員依然有動力為醫院增收病人、 增加醫務性收入。

因此， 三明醫改在切斷醫院、 醫生與藥品間的利益鏈，扭轉『以葯養醫』的同時， 要警惕由此替代生成因為追求醫務性收入而導致的『以醫養醫』。同時，提升患者獲得感、 持續提升民眾醫改支持度是三明面臨的一大挑戰」。

2、葯改不能脫鉤，必須放在三醫聯動中進行。有專家認為，「福建模式」能夠堅持下來，恰恰是因為部門之間的制衡機制發揮了作用，而集中了關聯醫保的所有職能，擱置了部門爭議，是福建模式成功的關鍵。

但凡事都有AB面，結束九龍治水的同時以葯改為突破口，在降低葯佔比的同時，很有可能會造成臨床用藥短缺的風險，葯改不能如同脫韁的駿馬，必須緊緊栓在三醫聯動的柱子上。

業內著名專家朱恆鵬認為：「市場體制在資源配置中起決定性作用，是將政府權力限制在有限範圍內，讓個人和社會的自由選擇權在多數市場領域裡起決定性作用」。也許是意識到了這一點，今年的福建葯招，將不再開展大規模的陽光採購，轉而以日常和固定周期的動態調整為主，重心轉向「真實的採購價格」，從「藥品採購服務」向「服務藥品採購」過渡，這無疑又是一個明確的信號。

福建模式的出現，三明經驗的推廣，一直是伴隨著爭議前進，仁者見仁，智者見智，有一點必須承認，通過降低醫保負擔釋放紅利，體現的是醫改的未來方向，而注重行政手段、市場機制和現代管理方法的結合，體現的是實現醫改的必由之路。

吳曉波曾經說過：這個時代從不辜負人，它只是磨鍊我們，磨鍊每一個試圖改變自己命運的平凡人。逢苦不憂，處變不驚，希望總會到來。福建醫改亦然，每一個醫藥從業者，亦然。

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