【必讀】不伴腓骨骨折的Pilon骨折有哪些不同？
不伴腓骨骨折的Pilon骨折的特點及治療
本文原載於《中華骨科雜誌》2016年第2期
Pilon骨折指主要由垂直壓縮暴力導致的累及脛距關節面的脛骨遠端骨折，一般存在脛骨局部骨缺損及松質骨壓縮，常合併腓骨下段骨折和嚴重軟組織挫傷，是創傷骨科治療中的難點。自1911年法國放射科醫生Destot首次提出Pilon骨折的概念以來，目前已有較多針對其受傷機制、治療策略的研究[1,2,3]。Pilon骨折的受傷機製為脛骨遠端關節面的壓縮暴力，Dujardin等[4]依據受傷機制將Pilon骨折為三種：①高能量損傷，伴嚴重關節和軟組織損傷；②旋轉暴力為主，伴螺旋形骨折、關節分離；③中低能量損傷，伴輕度關節與軟組織損傷。關於Pilon骨折的分型，目前臨床上一般採用OA/ATO分型和Rüedi&Allgower分型系統。治療方法則主要依據Rüedi[5]提出的策略，即固定腓骨骨折，其次顯露和複位脛骨關節面，在脛骨幹骺端植骨以維持關節面的平整，最後內固定脛骨。因此，通常在治療Pilon骨折時，首先需固定腓骨骨折，以恢復肢體長度，維持肢體對線便於對脛骨關節面進行複位。但對於不伴腓骨骨折的Pilon骨折，其骨折特點及治療策略有何特點，目前很少有相關的研究。
不伴腓骨骨折的Pilon骨折占所有Pilon骨折的15%~25%，當腓骨無骨折時，脛骨遠端需承受完整的損傷載荷，因而脛骨遠端骨折是否會較伴腓骨骨折的Pilon骨折更為嚴重，兩種類型的骨折特點是否不同，治療是否存在特殊之處等問題，仍存在爭議。Barei等[6]通過影像學評價的方式歸納了不伴腓骨骨折的Pilon骨折的特點，認為該類骨折分型在AO/OTA分型中B型骨折多於C型骨折，同時脛骨遠端關節面損傷程度較輕；但在C型Pilon骨折中有無腓骨骨折對脛骨遠端關節面損傷情況並無顯著性影響。該研究對骨折特點進行了分析，但並未探討這一類型骨折的受傷機制、治療策略及預後等。因此，有必要對不伴腓骨的Pilon骨折進行研究分析及歸納總結。
本研究回顧性分析不伴腓骨骨折的Pilon骨折患者的病歷資料，對其受傷機制、骨折分型、骨折形態特點、治療策略、臨床療效以及併發症等情況進行描述、歸納及總結。目的：①探討不伴腓骨骨折的Pilon骨折的受傷機制的特點；②分析不伴腓骨骨折的Pilon骨折分型及骨折形態特點；③總結不伴腓骨骨折的Pilon骨折的臨床治療策略及預後。
資料與方法
一、納入及排除標準
納入標準：①脛骨遠端關節面壓縮性骨折；②腓骨無骨折；③隨訪時間>6個月；④開放性或閉合性骨折。
排除標準：①單純涉及脛骨關節面前緣或後緣的脛骨遠端骨折；②單純踝關節骨折患者；③合併骨筋膜室綜合征；④存在病理性骨折；⑤既往患肢關節炎病史。
二、一般資料
依上述納入、排除標準，2009年1月至2014年12月在我院接受治療的28例（29側）不伴腓骨骨折的Pilon骨折患者納入本研究。
28例（29側）患者中，男22例，女6例；年齡23~ 75歲，平均46歲；受傷原因：摔傷14例（14側，48.3% ）、高處墜落8例（9側，27.6% ）、車禍5例（5側，17.2% ）、重物砸傷1例（1側，3.4%）。
10例（10側）合併其他部位損傷，其中4例合併跟骨骨折，2例合併距骨骨折，2例合併其他部位軟組織挫傷，1例合併腰椎骨折，1例合併全身多處骨折。2例（2側）開放性損傷者，均為Gustilo開放性損傷分型ⅢA型（儘管有廣泛的撕脫傷及組織瓣形成，為高能量損傷，但骨折處均有適當的軟組織覆蓋）。
本研究符合浙江大學醫學院附屬第二醫院實驗相關倫理學標準，並經醫院倫理委員會批准。
三、影像學檢查
所有患者術前均攝踝關節正位、側位X線片，行踝關節CT掃描檢查。依據OA/ATO分型（A型，脛骨遠端關節外骨折；B型，部分關節面骨折；C型，累及關節面的干骺端完全骨折）以及Rüedi&Allgower分型系統（Ⅰ型，累及關節面無移位的劈裂骨折；Ⅱ型，累及關節面並有移位的劈裂骨折，但骨折粉碎較輕；Ⅲ型，累及干骺端及關節面的粉碎性骨折）對28例（29側）骨折進行分型，並分析其脛骨遠端骨折形態特點。
28例（29側）不伴腓骨骨折的Pilon骨折患者中，符合OA/ATO骨折分型43B型15側（51.7%），43C型14側（48.3%）；Rüedi&Allgower分型Ⅱ型14側（48.3%），Ⅲ型15側（51.7%）。
四、手術方法
術前根據影像學檢查結果及局部軟組織條件制定手術方案，如存在合併損傷，根據患者情況決定一期或分期手術。
（一）Pilon骨折的手術方法
1．外固定聯合內固定治療（5例，共5側）
硬膜外麻醉或全身麻醉，患者取仰卧位，首先行跨踝外固定支架固定（Orthofix，義大利），外固定支架置於小腿內側，2枚近端固定螺釘位於脛骨上段，1枚遠端固定螺釘位於跟骨處，另1枚遠端固定螺釘位於距骨處，以恢復下肢力線及肢體長度。採用前方入路，根據局部軟組織條件及骨折特點決定內固定選擇及放置方式。如為開放性損傷或局部軟組織條件較差，則在複位脛骨遠端關節面後以克氏針或螺釘行有限內固定。如局部軟組織條件較好，則放置內側或外側鋼板（Zimmer，美國）固定脛骨遠端關節面。
2．鋼板內固定治療（23例，共24側）
硬膜外麻醉或者全身麻醉，患者取仰卧位，採用前方入路，根據骨折特點選用前內側或者前外側入路[7]。骨折塊複位後，臨時予以克氏針或者螺釘內固定，確保脛骨遠端關節面解剖複位。根據複位後骨折缺損情況決定是否植骨，如植骨則選取合適大小自體髂骨塊。植骨完畢後，根據主要骨折塊位置選取合適鋼板內固定，一般選用脛骨遠端外側"L"型解剖鎖定鋼板（Zimmer，美國）固定，以內側骨折為主者選用內側解剖鎖定鋼板或者重建鋼板（Zimmer，美國）固定，內踝骨折予以兩枚空心螺釘（Zimmer，美國）內固定，下脛腓損傷予以一枚拉力螺釘或下脛腓螺釘（Zimmer，美國）內固定。如後方骨折嚴重需輔助後方入路，予"T"型鋼板或重建鋼板（Zimmer，美國）固定。
（二）開放性骨折的處理
2例（2側）開放性Pilon骨折的患者，均為Gustilo分型ⅢA型，急診予以清創縫合外固定支架聯合有限內固定治療，待局部皮膚情況好轉後改行內固定。其中1例採用二期外側"L"型鋼板輔助內固定，兩次手術間隔>1個月；1例因軟組織條件較差，採用空心螺釘有限輔助內固定，未改行鋼板內固定。
（三）合併傷的處理
10例（10側）伴合併傷的患者中，4例跟骨骨折患者及2例距骨骨折患者在Pilon骨折手術同時行一期切復內固定手術；1例腰椎骨折患者及1例多發骨折患者採用二期分次手術行骨折切復內固定術；2例合併全身軟組織挫傷患者採用保守治療。
五、術後處理
28例患者術後常規放置引流，24~48 h引流量少於50 ml時拔除引流管，使用抗生素預防感染2 d，並予以鎮痛、抗凝等支持對症治療。術後卧床1個月，不限制患肢活動，床上功能鍛煉；1個月後在醫生指導下逐步進行下肢部分負重功能鍛煉。
開放性損傷患者，如患者保留外固定支架，需注意傷口癒合情況，加強釘道護理，外固定支架拆除後開始進行功能鍛煉；有合併傷患者，加強對患者全身疾病的治療。本組中1例合併全身多發骨折的患者因骨折部位較多導致早期功能鍛煉較為困難，余患者功能鍛煉基本正常。
六、隨訪及療效評價標準
術後1、2、3、6、9、12個月門診定期複查，每次複查均攝踝關節正位、側位X線片以及行踝關節CT檢查，並檢查踝關節疼痛、腫脹情況及踝關節活動度。根據臨床標準及影像學標準判斷骨折癒合時間，踝關節Mazur評分系統[8]判斷踝關節功能，根據Burwell-Charnley複位評價系統[9]評價骨折複位情況，記錄、總結術後併發症情況。
Mazur評分系統根據患者疼痛程度、踝關節功能、行走距離、是否需要拐杖或支具、登山情況、下山情況、上樓情況、下樓情況、提踵情況、跑步情況以及中立位背屈跖屈範圍進行評分，結果：優，>92分；良，87~92分；可，65~86分；差，<>
Burwell-Charnley複位評價系統：①解剖複位：無內、外踝向內側或外側移位，無成角移位，內外踝縱向移位<1><2 mm，無距骨移位；②複位可：無內、外踝向內側或外側移位，無成角移位，踝向後移位2~5="" mm，後側大塊碎片向近側移位2~5="" mm，無距骨移位；③複位差：任何內、外踝向內側或外側移位，外踝向後移位="">5 mm或後踝移位>5 mm，距骨移位。
結果一、一般結果
因OA/ATO分型及Rüedi&Allgower分型均有一定局限性，不能完全說明骨折特點，故另從五個方面分析28例（29側）不伴腓骨骨折的Pilon骨折的特徵：①下脛腓聯合損傷，20側（69.0%，20/29）；②內踝骨折，21側（72.4%，21/29）；③後踝骨折，21側（72.4%，21/29），其中6側壓縮劈裂，7側壓縮，8側劈裂；④前踝骨折，28側（96.6%，28/29），其中21側壓縮劈裂、5側壓縮、2側劈裂；⑤距骨-外踝相對關係改變，7側（24.1 %，7/29）距骨上移，部分患者距骨軟骨損傷（圖1）。
二、隨訪及功能評價
28例（29側）均獲得隨訪，隨訪時間12~36個月，平均19.2個月。所有患者在末次隨訪時均獲得骨性癒合，癒合時間4~12個月，平均7.14個月。
28例（29側）患者的Mazur評分55~95分，平均87.7分，其中優16側（55.2%）、良9側（31.0%）、可1側（3.4%）、差3側（10.3%），優良率為86.2%；Burwell-Charnley骨折複位評價中，解剖複位19側（65.5%）、複位可8側（27.6%）、複位差2側（6.9%），複位滿意率為93.1%。
2例開放性骨折患者，外固定支架固定時間較長，功能鍛煉受影響，且骨折複位較差。其中1例待皮膚癒合後行二期手術治療時，已為陳舊性骨折（手術間隔時間>1個月），二期手術困難，骨折複位不能令人滿意，Burwell-Charnley骨折複位評價為複位一般，Mazur評分55分（療效評價為差）。1例在初次急診手術後因軟組織條件仍較差，未更換鋼板內固定，關節面複位較差，Burwell-Charnley骨折複位評價為複位差，Mazur評分62分（療效評價為差）。
三、併發症
3例（3側）患者術後出現創面滲液，不能癒合，考慮切口感染，均行創面分泌物細菌培養，其中2例為金黃色葡萄球菌，1例無細菌生長；3例紅細胞沉降率、C-反應蛋白陽性；因3例患者無明顯發熱，故未行血培養檢查。針對細菌葯敏結果使用抗生素，開始為二代頭孢菌素類抗生素，後改為萬古黴素治療；並行清創換藥等治療後，傷口癒合，癒合時間分別為5周、6周、5周，平均癒合時間5.3周。
3例（3側）踝關節功能差，患者踝關節負重行走時疼痛，存在不同程度的踝關節背伸、跖屈受限，肌力正常，但因患者踝關節活動度受限且疼痛明顯，對功能影響較大，行走距離縮短，上、下樓明顯受限，故其中2例患者使用支具輔助行走。
2例（2側）患者存在輕度足下垂，且均存在小腿肌肉輕度萎縮，以脛前肌較為明顯，使用踝關節90°功能位支具以利行走，可滿足日常生活，但不能從事重體力勞動及長距離行走。
討論一、不伴腓骨骨折的Pilon骨折的受傷機制
腓骨骨折的固定在Pilon骨折的經典治療步驟中是第一步，目的在於恢復肢體長度，維持肢體對線並利於術中對脛骨關節面的複位，可見腓骨是否完整對於Pilon骨折有很大程度的影響。根據沈洪興和張春才[10]的研究結果，不伴腓骨骨折的患者在受傷時踝關節處於中立位或內翻位。本組患者中，追問病史時，雖然大部分患者無法準確描述受傷時踝關節位置，但仍有少數患者能清楚描述踝關節處於中立位或內翻位，符合我們的推測。另外，本研究中患者的受傷原因中，摔傷14側（48.3%）、高處墜落8側（27.6%）、車禍5側（17.2%）、重物砸傷1側（3.4%），摔傷和高處墜落比例較大，開放性損傷較少，且大部分患者的軟組織損傷程度較輕，提示該類型受傷機制多為中低能量損傷，受傷時踝關節處於中立位或者內翻位，未進一步影響腓骨。
二、骨折形態及分型特點
本研究中採用分型系統均根據脛骨遠端骨折情況進行骨折分型，分型產生的差異主要由於脛骨遠端關節面骨折形態不同引起，28例患者符合OA/ATO骨折分型43B型15側，43C型14側；Rüedi&Allgower分型Ⅱ型14側，Ⅲ型15側。但Barei等[6]的研究中不伴腓骨骨折的Pilon骨折多為OA/ATO B型骨折或Rüedi&AllgowerⅡ型骨折，我們考慮結果差異可能與研究樣本量較小及主觀判斷差異有關。
Pilon骨折的骨折形態特點與受傷機制、足位置相關，臨床上通常將脛骨遠端分為三柱：內側柱、外側柱和後側柱，但我們將脛骨遠端關節面分為四部分，希望能對骨折形態特點進一步細化描述。本研究中，28側（96.6%）存在脛骨遠端關節面前部骨折，絕大多數患者均存在脛骨遠端前部骨折，而其餘三部分骨折分布未見顯著特點，與以往研究結果相符。可見不伴腓骨骨折的Pilon骨折主要累及脛骨遠端前部關節面，以壓縮劈裂骨折為主，從骨折形態特點分析，患者在受傷時存在足背伸致脛骨遠端前部骨折。距骨上移情況較以往統計有增加趨勢，原因考慮為距骨因垂直暴力產生向上移位的趨勢而腓骨處於正常狀態。Assal[11]的研究表明，當上移能量足夠時產生距骨-外踝相對關係改變，能量較低時則無距骨上移，根據距骨位置不同可導致下脛腓前結節骨折或者內踝縱向骨折。
因此，我們認為不伴腓骨骨折的Pilon骨折在骨折形態上以足背伸致脛骨遠端前部關節面損傷為主，但在骨折分型上與伴腓骨骨折的Pilon骨折相比，並無特殊之處。
三、臨床治療策略及預後的經驗。
依據損傷特點及軟組織條件決定治療方式，依據骨折特點、複位方式及內固定放置來選擇手術入路[12,13]。對於開放性骨折，急診行清創、骨折複位外固定及有限內固定術治療，視軟組織條件情況決定是否行二期更改內固定手術治療，如患者局部軟組織條件較差，則外固定及有限內固定視為最終治療，反之則二期行外固定拆除鋼板內固定治療。對於其他閉合骨折，如局部軟組織條件欠佳，採用損傷控制理論接受一期外固定支架及二期鋼板內固定的延期手術治療[14]。待軟組織條件好轉或自身軟組織條件較好者，行切開複位鋼板內固定治療。手術遵循AO骨折治療原則：解剖複位，堅強內固定，盡量保護周圍軟組織。
本研究中大部分患者局部軟組織條件較好，故外固定支架使用較少。大部分患者由單一前方切口完成手術，由於脛骨遠端前方骨摺合並下脛腓聯合損傷較多，因此大多採用前外側入路[15]。對於合併Chaput結節損傷者，大部分採用螺釘固定Chaput結節或下脛腓聯合螺釘固定[16]。內側骨折嚴重需鋼板固定者，採用前內側入路，如伴內踝骨折只需螺釘內固定，行小切口置入空心螺釘[17]。大部分患者均伴有後方骨折，但翻開前方骨塊後對均可獲得較滿意顯露後方骨塊，後方骨折大多較簡單，無需鋼板內固定。因腓骨無需內固定手術治療，因此對於切口的選擇上餘地較大，無需考慮雙切口時皮瓣壞死問題。
5例軟組織條件較差或者肢體短縮明顯患者接受了外固定聯合內固定手術方式，外固定支架可獲得早期穩定，維持肢體力線及長度，開放性損傷或者關節面嚴重粉碎性骨折是其適應證[18]。我們使用的外固定支架為位於踝關節內側跨關節支架[19]，輔助內固定置入方式主要依據骨折位置[20,21]。外固定支架的使用可降低手術難度，優化手術流程，但會導致治療費用增加、釘道感染及影響踝關節功能鍛煉等問題，需掌握好其適應證。
本組患者平均手術時間119 min，平均骨折癒合時間7.1個月，踝關節Mazur評分優良率86.2%，Burwell-Charnley骨折複位評價複位滿意率93.1%，術後感染率為10.3%，未見骨折不癒合、內固定斷裂、鬆動等併發症發生，術後併發症較以往統計減少，總體療效滿意[22,23,24,25]。考慮這與骨折特點相關，不伴腓骨骨折的Pilon骨折中，大部分為中低能量損傷，局部軟組織條件較好，可單純行內固定治療，外固定支架使用較少，不影響患者踝關節功能鍛煉。患者腓骨無骨折，無需擔心肢體長度恢復問題，下肢力線能得到很好的保持，且主要骨折塊位於前方，顯露充分，骨折複位與固定較為容易，可獲得較滿意的複位效果。大部分患者通過單一手術切口也能獲得良好複位與固定，併發症相對較少，術後可早期進行功能鍛煉，獲得較滿意的臨床效果。
本研究為回顧性研究，對患者受傷當時的情況在病史採集時未特殊關注，隨訪時大部分患者不能準確地描述受傷機制及當時的足踝位置；所有患者均來自我院，樣本量較小，隨訪時間較短，導致可能存在偏倚；大部分患者未行MR檢查，未能明確踝關節周圍韌帶與軟組織損傷情況。
不伴腓骨骨折的Pilon骨折大多為中-低能量損傷引起的踝關節中立位或內翻位Pilon骨折，以足背伸致脛骨遠端前部關節面損傷為主，一般採用單一前方入路可完成切復內固定手術，僅少數開放性骨折或者軟組織損傷嚴重者需使用外固定支架，術後併發症較少，骨折複位相對令人滿意，術後骨折癒合、踝關節功能恢復較好。
志謝 感謝浙江大學醫學院附屬第二醫院骨科全體同事在本研究中提供的幫助和支持。
參考文獻（略）
（收稿日期：2015-03-29）
（本文編輯：閆富宏）
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