寧夏醫科大學總醫院神內004 出現鷹眼的連枷臂綜合征( FAS)《教學病例》小結

討論：定位及定性診斷？鑒別診斷？

綜合各位老師分析：

患者的青年男性，慢性起病，主要表現為先後出現的雙上肢無力伴肌肉萎縮，近端明顯，無感覺及自主神經障礙。

查體雙側咽反射遲鈍，左上肢遠端肌力5級，近端肌力4+級，右上肢遠端肌力4+級，近端肌力4級，雙下肢近端遠端肌力均為5級，雙上肢近端、遠端肌肉均有萎縮，雙側肱二頭肌反射（-），雙側肱三頭肌反射、橈骨膜反射（+），雙側膝腱反射（+++）。常規化驗檢查無特殊。

定位診斷：

雙上肢下運動神經元損害明確（可定位於前角，前根，神經叢或周圍神經）；雙側膝反射活躍提示可能有側索受損，病理征陰性則不支持，考慮為患者特異性；雙側咽反射遲鈍提示多周圍神經受損或病變累及延髓疑核。患者先後出現雙側癥狀，不伴有根性痛，純運動受累，前根或神經叢病變暫不考慮，需進一步肌電圖檢查定位於前角或周圍神經。

定性診斷：

前角病變：考慮進行性脊肌萎縮，脊肌萎縮症，平山病，脊髓型頸椎病，肯尼迪病，連枷臂綜合征，副腫瘤性運動神經元綜合征等可能

周圍神經病變：考慮多灶性運動神經病，慢性運動軸索性神經病等可能

進行性脊肌萎縮發病年齡約30歲，男性多見；表現肌無力、肌萎縮和肌束顫動等肢體下運動神經元功能缺損癥狀體征；首發癥狀常為一手或雙手小肌肉萎縮、無力，逐漸累及前臂、上臂和肩胛帶肌，從下肢開始萎縮者少見，遠端萎縮明顯，肌張力和腱反射減低，無感覺障礙，括約肌功能不受累。該患者近端起病，明顯重於遠端，不支持。

脊肌萎縮症為常染色體隱性遺傳，可分為嬰兒型、少年型及中間型。共同特點是脊髓前角細胞變性，臨床表現為進行性、對稱性，肢體近端為主的廣泛性弛緩性麻痹與肌萎縮。該患者發病年齡較晚，先出現右上肢無力，時隔2年多才累及左上肢，不支持。

平山病表現為青春早期隱襲起病的手及前臂尺側遠端肌肉無力，隨病變進展逐漸出現相應肌群萎縮，多為單側損害，部分也可表現為不對稱雙側損害。多數病人有「寒冷麻痹」，即暴露在寒冷環境中無力癥狀明顯加重；束顫安靜狀態多不出現，但在手指伸展時常發生；患者受累肢體腱反射正常或偶可低下，通常無疼痛、麻木等感覺障礙表現，也無錐體束征、括約肌功能障礙等。病情在起病後緩慢進展，但絕大多數患者在以後數年內病情可自然中止。該患者近端明顯重於遠端，不支持。

脊髓型頸椎病：頸椎病多有肢體麻木，無延髓癥狀和束顫，無舌肌萎縮，常有壓迫平面根性刺激癥狀及平面以下出現上運動神經元損害，頸髓MRI可見與癥狀相對應的椎間盤突出。該患者只有運動癥狀，無下肢體征，不支持。

肯尼迪病是X性連鎖隱性遺傳病，可於15~60歲發病。青春期癥狀主要是肌肉痙攣和疼痛，全身和咀嚼肌疲勞，男性乳房女性化；中年男性病程進展緩慢，常在發病前有多年的肌肉痛性痙攣。主要表現為肢體近端（肩胛帶和骨盆帶）肌肉萎縮和無力，並隨病情進展波及到遠端，下肢重於上肢。延髓運動神經元所支配的肌肉也累及，出現舌肌萎縮和震顫、吞咽困難、構音不良和面肌無力，常伴有肌痛和肌束震顫，感覺正常，某些病例伴有位置性和動作性震顫。腱反射減弱或消失，無上運動損害的癥狀和體征。患者可出現女性乳房發育（50%~70%）等性器官和性徵的異常，睾丸萎縮和生育能力降低。該患者單純上肢受累，無內分泌改變，無肌肉痙攣及疼痛，不支持。

連枷臂綜合征是ALS的變異型，平均發病年齡約57歲，男女患病比例為9:1，典型表現為進行性近端為主的雙上肢無力和萎縮，沒有或僅有其他節段輕度受累的表現，球部和下肢沒有明顯的功能受累。由於三角肌、岡上下肌、胸鎖乳突肌、小圓肌以及手部肌肉萎縮，出現雙上肢肩部下沉以及旋前的特殊姿勢，又稱為「桶人綜合征」。大多數患者在疾病後期出現球部或下肢電生理異常表現，表現為皮質及周圍神經的興奮性增高。該患者17歲發病，需謹慎考慮。

副腫瘤性運動神經元綜合征臨床表現為運動神經元病的腫瘤遠隔癥狀,與運動神經元病 癥狀相似，常伴發於支氣管肺癌、霍奇金病和其他淋巴瘤等。抗Hu抗體陽性,腫瘤標誌物陽性，影像學檢查等查找到腫瘤可確診。該患者年輕，血腫瘤標誌物陰性，不支持。

多灶性運動神經病好發於20～80歲，多見於男性，主要表現為進行性非對稱性肢體無力，以遠端受累為主，可有很輕的感覺障礙，常伴肌萎縮，肌萎縮與肌無力不平行，肢體運動功能障礙為突出表現，上下肢均可受累，上肢重於下肢，遠端重於近端。少數患者可有一過性的肩部疼痛和輕度的感覺異常，但無肯定和恆定的感覺障礙。該患者近端重於遠端，不支持。

慢性運動軸索性神經病也可隱匿起病，患者上、下肢均可受累，但以下肢更為多見，亦可向上累及球部，出現吞咽障礙以及呼吸困難等。但是，此診斷是暫時性診斷，部分患者在隨訪後最終修正診斷為運動神經元病。

連枷臂綜合征( FAS)於1998年Hu等正式提出。其臨床特徵為顯著性對稱性雙上肢近端為主的萎縮和無力，特別是以岡上肌、岡下肌、三角肌等上肢近端肌肉萎縮為主。而在疾病早期相對長的時間內球部和下肢肌肉受累輕微。病理表現為前角運動神經元均有明顯丟失,殘留神經元內可見Bimina小體、泛素陽性的類似染色質包涵體及路易小體樣的包涵體,但此種前角病變集中於頸髓,腰髓、腦幹的運動神經元相對完好，同肌萎縮側索硬化(ALS) 的病理改變相同。

大多數患者具有或能夠發展到下肢出現錐體束征，肌電圖提示3個區域以上的神經源性損害,依據Escorial診斷標準,均符合確診或擬診的肌萎縮側索硬化。所以連枷臂綜合征首先是肌萎縮側索硬化，要符合ALS或很可能的ALS的診斷標準。其次，傳統上運動神經元病根據受累及的部位不同可分為不同的臨床類型如上、下運動神經元同時受累的經典(ALS);以上運動神經元為著的原發性側索硬化(PLS)和以下運動神經元為著的進行性肌萎縮(PMA)等。同理根據連枷臂綜合征特徵性的受累部位，分析其有可能是肌萎縮側索硬化的特殊臨床變異亞型。

診斷要點（2012年7月中國神經免疫學和神經病學雜誌）

（1）臨床上顯著的上肢下運動神經元體征，該體征符合進行性發展趨勢；

（2）以上肢近端的肌無力和肌肉萎縮為特徵；

（3）在病程中允許出現上肢的病理反射或深反射活躍，但不能有上肢的肌張力增高或者肌陣攣；

（4）在上肢下運動神經元體征出現12個月以內不能出現臨床上明顯的其他節段下運動神經元體征；

（5）僅有上肢遠端的無力或肌萎縮而不具備上肢近端受累的病例不能診斷。

在臨床上, 連枷臂綜合征首先要與脊髓型頸椎病相鑒別,連枷臂綜合征的患者一般均同時合併有頸椎退行性改變,容易造成誤診。可通過是否有球部、胸、腰區域臨床或臨床下(神經電生理)下運動神經元癥狀和體征,是否合併有感覺障礙和括約肌障礙相鑒別。而連枷臂綜合征的上運動神經元的癥狀和體征可與以下運動神經元損害為主的疾病如脊肌萎縮(SMA)、多灶性運動神經病(MMN)、Kennedy 病、單克隆丙種球蛋白血症等相鑒別,同時需進一步行SMN 基因、雄激素受體CAG、節段性運動傳導速度、血免疫球蛋白等檢測明確診斷。另外，根據連枷臂綜合征特殊的肌肉萎縮部位和神經肌肉活檢的病理檢查結果與線粒體肌病、包涵體肌炎(IBM)等特殊肌病相鑒別。

值得關注的是連枷臂綜合征中男性患者顯著高於女性，男女比例約為9∶ 1，預示男性性基因的某些因素在發病中起重要作用,有著較為特殊的發病機制。基因檢測顯示，該病尚可能與超氧化物歧化酶-1基因突變有關，而超氧化物歧化酶-1突變經常出現於家族型肌萎縮側索硬化人群中。有報道指出，散發患者可合併HIV感染、乾燥綜合征及Lyme 病，部分病例經丙種球蛋白治療可部分緩解提示免疫因素及感染因素可能參與該病的發生。

FAS目前暫無特殊治療，利魯唑是否有效尚存爭議；但根據目前所有小樣本的連枷臂綜合征生存期顯示，連枷臂綜合征的預後要好於經典的ALS，5年生存率可達52.6%，10年生存率可達13%。

作者：趙昊天；編輯：CEO王津存2016.1.8

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