咬合治療——天然牙列的調（牙合）

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來源：（牙合he）學 第3版

主編：易新竹

出版社:人民衛生出版社

調（牙合）（occlusal adjustment）是一項在牙周病學、正畸學、牙體修復學等臨床操作中經常涉及的改變牙體硬組織表面的治療程序，通過調改牙齒表面的一些選擇性區域，改善牙齒和牙列上力的傳導分布，以維持牙列和頜骨的穩定性。自然牙列的（牙合）調整和義齒修復學中調平衡（牙合）的概念不同，它有明確的指征和目的，是一種直接的、不可逆性的使（牙合）面形態發生恆久改變的方法。通過調（牙合），消除那些妨礙咬合關係的牙尖、斜面和溝窩或者重新塑形一個或幾個牙齒以降低或者改變不合理的（牙合）接觸或者牙齒斜面，糾正由於異常咬合力導致的口頜系統功能紊亂，建立穩定的正中止接觸，恢復良好的咬合功能。但是，由於缺乏衡量臨床研究的標準化途徑，顳下頜關節紊亂病診斷亞型不明確以及隨訪短期等原因，調（牙合）在慢性口頜面痛治療中的具體作用還存在不同觀點。

一、調（牙合）的適應證

由於調（牙合）需要磨除一定量的牙體組織，是一個不可逆的過程，因此必須考慮調（牙合）的適用範圍：

1、凡沒有明確的原因（如創傷等）而出現的顳下頜關節彈響、頜面部疼痛、張閉口功能異常等顳下頜關節紊亂病癥狀者，通過調（牙合）能夠改善局部咬合受力環境者，可以進行相應調（牙合）治療。對口頜系統造成明顯的病理改變或損傷的（牙合）因素包括深覆（牙合）、開（牙合）、反（牙合）、鎖（牙合）等錯（牙合），如通過調（牙合）不能達到局部咬合關係的明顯改善，則不適於調（牙合）治療。

2、缺牙後久未修復造成的鄰牙傾斜、對（牙合）牙（對頜牙）伸長的部位；由不均勻磨耗導致食物嵌塞或影響修復治療的撞擊尖（plunger cusp）與楔形牙尖、不均勻的磨耗小面；存在鎖結效應、影響下頜向前或向側方運動的個別牙尖和斜面；創傷（牙合）。

3、修復和正畸治療中，為保持（牙合）關係的穩定，維持（牙合）與口頜系統其他部分的協調性，對個別牙的早接觸和存在的（牙合）干擾進行調（牙合）。

4、對因年齡等因素不適於作正畸治療者的個別牙反（牙合）、鎖（牙合）以及覆（牙合）覆蓋關係較差的部位可進行姑息調（牙合）治療以消除不良的咬合接觸。

由於（牙合）形態的異常在人群中普遍存在，對某一個體（牙合）型而言，如果不存在對口頜系統的組織產生病理性損害的成分，並非所有的（牙合）形態異常都需要調改，原則上不主張預防性調（牙合）。

二、調（牙合）的目的

通過調（牙合），應達到以下目的：

1、髁位穩定，髁突-關節盤-關節結節後斜面保持緊密接觸。

2、牙尖交錯位穩定，後牙支持尖同對頜的牙窩或者邊緣嵴保持穩定的正中止接觸，（牙合）力趨於軸向。

3、後退接觸位-牙尖交錯位一致或者協調。

4、肌接觸位與牙尖交錯位一致，前伸（牙合）無後牙（牙合）干擾，側向（牙合）無非工作側的（牙合）干擾。

對於無法採用調（牙合）方法解決的口頜系統功能紊亂，需要在獲得穩定的頜位後，採用修復或者正畸手段進行口頜系統的功能重建。

三、調（牙合）的步驟

1、首先檢查患者的肌功能狀況，經過保守治療後，應明確無明顯的肌功能紊亂的表現。

2、向患者說明和解釋調（牙合）的必要性和步驟，說明調（牙合）的程序和調磨後的注意事項，獲得患者的知情同意。在下頜姿勢位下，訓練患者的正中咬合、前伸後退和側方運動。

3、複雜病案可通過面弓轉移頜位關係，在可調試（牙合）架上進行分析和調（牙合）設計，仔細定位牙齒調整的區域，以保證調（牙合）的準確性。然後在口內進行調（牙合）。

4、對磨耗不均的個別牙尖、嵴、斜面作為初步調（牙合）。包括開溝（grooving）、修圓（spheroiding）和磨尖（pointing）三項基本內容。開溝就是對嚴重磨耗變平的（牙合）面重新進行修整，通過加深發育溝、修整外展隙、擴大溢出道來提高咀嚼效率。修圓是對上下頜牙唇頰面的外形凸度、（牙合）面牙尖形態、大的磨耗平面進行修改，可用柱形或者小輪形車針修圓牙面，恢復凸度，減小磨耗面。磨尖是將嚴重磨損後導致的（牙合）面的面式接觸修改，以重塑牙尖外形的方法，可採用刀邊石、柱形車針、錐形車針進行調整。調（牙合）過程中也可將三種方法結合應用。

5、在牙尖交錯位檢查早接觸並調改。

6、在非正中位檢查（牙合）干擾並調改。

7、再次確認早接觸與（牙合）干擾已消除，拋光調磨過的牙齒硬組織。

四、早接觸和（牙合）干擾的調改方法

按照前面敘述的方法和步驟，利用牙線、咬合紙、色帶、噴霧劑以及藉助觸覺檢查和儀器如T-Scan等的反覆核查確定早接觸和干擾部位，遵循以下順序進行調（牙合）。

（一）調改早接觸點

在肌功能正常的情況下，囑患者先輕咬至肌接觸位，再重咬至牙尖交錯位，若兩者頜位不一致，則表示有早接觸點存在。觀察下頜偏移情況，判斷咬合干擾點位於哪一側。也可用蠟片確定有早接觸的牙齒，然後用脫色紙或者牙線置於有早接觸點的牙上，先輕咬再重咬，即可顯示早接觸點的部位。早接觸的部位可發生在前牙區也可能發生在後牙區。調改牙尖還是牙窩，應根據早接觸點造成的偏移方向判定，一般情況下，如果在牙尖交錯位某點有早接觸，此時應檢查該點在非正中運動時（前伸、工作側、非工作側運動）的接觸情況，如果在非正中側運動時該點有接觸，則調改牙尖頂的干擾點區域，降低牙尖的高度；若該點在非正中運動時都無接觸，則調改相應對頜的牙窩和斜面【圖8-10（1）、圖8-10（2）、圖8-10（3）】。

（二）後退（牙合）干擾的調改

後退（牙合）干擾的調改在於形成穩定的後退接觸位或者協調的後退接觸位-牙尖交錯位接觸關係（具有長正中）。許多患者在後退接觸位存在不穩定的接觸，如單側後牙接觸或者後牙斜面上不穩定到底後退接觸位接觸，會因相對牙斜面之間的不穩定接觸產生向一側滑動的現象，需要對其進行調改（圖8-11）。

調（牙合）時首先找到後退接觸位的位置。將上下牙齒輕微接觸在一起，患者會察覺到首先接觸的牙齒。然後將咬合紙放在首先有牙接觸的一側，引導下頜在後退接觸位做輕微的叩齒運動。判定（牙合）干擾點，將不穩定的斜面調改成尖頂-卵圓窩接觸，擴寬卵圓窩使尖頂接觸，消除不協調的後退接觸滑動使後退接觸位趨於穩定。

（三）側方（牙合）干擾的調改

1、非工作側（牙合）干擾的調改

用持針器將牙線作成圈形，套在一側下頜磨牙區，囑患者閉口，咬至牙尖交錯位，在保持要不脫離咬合接觸的情況下向對側移動至頰間相對。牽拉牙線，若牙線不能自由拉出，則表示非工作側有（牙合）干擾存在，並可觀察到（牙合）干擾所在的牙位。用脫色紙置於（牙合）干擾區，同法移動下頜，即可顯示（牙合）干擾點的部位。通常位於支持尖內側斜面（上頜後牙舌尖的頰斜面和 後牙頰尖的舌斜面）上（圖8-12）。用小輪形石磨改所顯示的高點，上下牙均可調改，直至非工作側無牙接觸或者輕接觸為止。

2、工作側（牙合）干擾的調改

側方運動時，工作側可能是尖牙保護（牙合）型，也可能是足雅功能（牙合）型。尖牙保護（牙合）隨著年齡的增加以及牙的磨耗，逐漸向組牙功能（牙合）轉變。組牙工作側應為多點均勻接觸，在功能運動範圍內，工作側若出現個別點的接觸，一般位於堅持尖的外斜面和引導尖的內斜面上，則應調改（圖8-12）。磨改時一般磨改斜面，不磨牙尖頂，並使工作側保持多點接觸。

（四）前伸（牙合）干擾的調改

1、前伸（牙合）前牙（牙合）干擾的調改

囑患者咬至上下切牙切緣相對，若有個別前牙早接觸而其餘牙無接觸，則應磨改個別牙，一般調改下頜牙的舌面，直至前伸時保持前牙均勻接觸，注意不能磨改牙尖交錯位時的（牙合）接觸關係。前伸（牙合）前牙在切緣相對若出現個別點的不接觸，應視為前伸（牙合）前牙接觸不全，應考慮進行修復。

2、前伸（牙合）後牙（牙合）干擾的調改

下頜前伸時後牙應該無（牙合）接觸或者輕接觸，若後牙有（牙合）接觸，則視為後牙（牙合）干擾。一般位於第二、第三磨牙上（圖8-13）。檢查方法與檢查非工作側（牙合）干擾的方法相似，若（牙合）干擾區牙線不能自由拉出，則表示有後牙（牙合）干擾存在。用脫色紙置於（牙合）干擾區，標記（牙合）干擾點的部位。磨改所顯示的（牙合）干擾點，直至前伸（牙合）後牙無接觸或者輕接觸為止。

五、調（牙合）的注意事項

1、明確肌功能狀況

調（牙合）作為不可逆性治療的方法，關鍵步驟是要在口腔生理狀態下準確地將早接觸點和（牙合）干擾點進行定位。通常，在咀嚼肌恢復生理狀態時可達到肌接觸位與牙尖交錯位的一致。如兩位始終不一致，應考慮對（牙合）進行檢查調改以適應肌功能的需要。在排除肌功能紊亂後發現的早接觸與（牙合）干擾點，根據其出現部位可按一定方法予以消除。注意除非有特別的指征，應儘可能選擇保守、可逆和更加循證的方式進行調（牙合）治療。

2、了解患者的心理狀況

在治療開始前應該同患者進行討論和解釋，尤其是需要採用修復和正畸手段進一步治療時，對治療的結果和預後要進行詳細說明，並向患者解釋清楚調（牙合）的意義和步驟。如果不能取得患者的配合或是有明顯的異常心理傾向，則不適宜進行調（牙合）治療。

3、確定調（牙合）的治療結果有困難時，可以取研究模型，在（牙合）架上進行分析。調（牙合）的範圍應儘可能局限在牙釉質範圍內，當錯位的牙齒太嚴重而必須破壞牙釉質才能達到治療目標時，調（牙合）必須結合相應的修復與正畸治療措施。

4、調（牙合）要有明確的指征

在調（牙合）之前，應該明確以下幾個問題：

調（牙合）能否：a消除早接觸和（牙合）干擾；b達到持久穩定的（牙合）接觸關係；c增進口頜系統的功能；d有利於下頜各個方向功能運動。

5、調（牙合）是一個困難和繁瑣的過程，良好的調（牙合）能夠促進口頜系統的功能，錯誤的調（牙合）可以導致口頜系統的功能異常甚至加重（牙合）紊亂的進程。

6、調（牙合）應少量多次進行，不能減少牙齒的咀嚼功能面積，不能降低咬合垂直高度，調（牙合）後（牙合）力應趨於軸向。