中醫菜鳥和高手的辨證思維差在哪？

辨證是大學低年級就學習的內容，為何有些醫生臨床多年仍掌握不好？

有人說，是學習的辨證方法太多了，臟腑辨證、六經辨證、衛氣營血辨證……其實，書本中描述的多是單一狀態，臨床中辨證不是這樣的。

獨立醫者、《半日臨證半日讀書》的作者邢斌老師做客靈蘭，來和你聊四個問題，幫你進級。

一、辨證方法如此多，該如何取捨？

二、複雜狀態，如何把握，如何處理？

三、不知道自己不知道，如何破解？

四、辨證準確，就一定有效嗎？

【精彩觀點】

他認為：

◎辨證首先要從大處著眼，把握大方向，然後落實病因、病位，然後再回歸大方向。

◎病機分析要解決四個問題：病機演變、主次關係、緩急先後、輕重程度。

◎要用動態的觀點指導問診。

◎

臨證要抓機括病機，抓苗頭、抓徵兆、抓最佳時機、抓最佳靶點。

在邢老師身上，有一種溫文爾雅的書卷氣。他師承於國醫大師

顏德馨

【病案選編】

施某，女，42歲。主訴：鼻塞2周，背心發冷10天，右眼充血脹痛1周。2003年12月4日初診。

病史：2周前出現咽痛，繼之鼻塞流涕，咳嗽。幾天後又出現背心發冷、納呆。一周後右眼充血脹痛。在某院就診，見右結膜充血（3＋），角膜（－），瞳孔（－），診斷為右眼結膜炎。與病毒唑液、信利妥液滴眼，金黴素眼膏塗眼，抗病毒口服液口服，用後無效故來就診。

刻下：咽癢而咳，痰少，鼻塞，口乾，後腦不利，背心發冷，納呆，大便日行而干，右眼充血脹痛。病程中無發熱，病初無惡寒。平素冬天較常人怕冷，但無背心發冷。平素也不口乾，大便日行通暢。檢查：右眼結膜充血明顯，咽部充血，兩肺呼吸音正常。舌淡紅而胖，苔薄白，根部淡黃膩，脈細。

這個患者比較複雜，我們分以下幾個問題來討論。

第一：患者的背心發冷，是風寒襲表，還是陽氣虧虛呢?

風寒襲表和陽氣虧虛均可導致背心發冷。但患者發病之初並無惡寒，亦無背心發冷，而是四五天後出現的，不像是感受表邪，而像是邪氣傷正之後引起的。聯繫患者平素在冬天較常人怕冷，舌淡紅而胖，故判斷是陽虛所致。這裡提醒讀者注意，臨床問診，不僅要問現在的情況，必要時還要詢問患者過去的情況，以了解病情的來龍去脈，從而有助於正確地分析病情。

第二，背心發冷、舌淡紅而胖，與口乾、便結、右眼充血、舌苔薄白而根部見淡黃膩，這種寒熱並見的辨析。

患者既有寒象又有熱象，套用常見的感冒病機均不適用。經再三詢問，得知其平素不口乾，大便日行而通暢，在冬天較常人為怕冷，而判斷為陽虛之體，感受風熱。風熱侵襲肺表故鼻塞、咽痛、咳嗽，風熱上攻故右眼充血，風熱漸入里損津液，故口乾、便結，舌苔薄白而根部見淡黃膩。因其素體陽虛，故舌淡紅而胖，脈細。風熱外邪損傷正氣，則陽氣不能溫分肉故背心發冷。

患者的這一病機似乎與以往常規的感冒病機不符合。人們印象中，陽虛者感風寒，陰虛者感風熱，怎麼這裡是陽虛者感風熱？這裡牽涉到對發病的內外因的正確理解。機體發病過程中，體質與病邪之間，體質發揮的是內因的作用，病邪發揮的是外因的作用。

陽虛者易感風寒，陰虛者易感風熱，實際上說明的是不同的體質對不同的病邪具有不同的易感性，而在發病過程中也具有不同的傾向性。但另一方面，病邪作為外因也發揮了一定作用，特別當病邪較為強大時，也可起到主導作用。本案就是陽虛之體，感受風熱較盛，既重傷其陽氣，又損其陰津。

我們可以做一個時間軸來理清思路。

所以，動態地看問題，決定如何問診很重要。

第三，如何處方？

我給患者開具的處方如下。

桑葉30g，菊花30g，銀花15g，連翹15g，制附子9g，細辛2.4g，蒲公英30g，羌活9g，板藍根30g，桔梗9g，生甘草12g，葶藶子（包）18g，杏仁9g，馬勃（包）4.5g，天竺子9g，天漿殼7隻，炙百部15g。5劑。

上方煎3次，每次煎15分鐘。前2煎內服，第三煎再加蒲公英30g，用藥汁熏蒸頭目。

解讀：明曉本案病機，卻無成方可用，唯有借鑒古方制方之理而自擬之。本案的處方，就是根據麻黃附子細辛湯等扶正解表方劑制方之理變化而來，取疏散風熱與溫陽祛寒兩法合於一劑。

重用桑葉、菊花30g疏風清熱明目，銀花、連翹、蒲公英助其解表清熱，葶藶子、杏仁利肺氣，桔梗、生甘草、板藍根、馬勃清咽喉，天竺子、天漿殼、炙百部止咳嗽；另一方面，附子、細辛溫陽散寒，而羌活為足太陽引經葯，導陽氣通達後腦、背脊。

諸葯合用，表裡兼治而並行不悖。同時應用外治之法，以方劑第3煎加蒲公英乘熱熏蒸，既使藥力從口鼻而直達上呼吸道，又使藥物直接作用於眼部，內外同修，故奏效頗捷。

2003年12月9日二診：用藥1劑，背心發冷、後腦不利消失，自覺鼻子通暢。3劑，咽癢咳嗽、右眼充血明顯減輕。現唯稍感咽部不適，早上偶有咳嗽。以止嗽散加味善後，2劑痊癒。

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