性別認同障礙的基礎與臨床 [15] 臨床考察與分類

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作者：山內俊雄 – 日本琦玉醫科大學教授

翻譯：佐倉奈緒

本書含有部分醫學專有名詞，可能會出現翻譯不準確的情況，請聯繫譯者修訂。

本書翻譯僅作交流、科普所用。未經允許，不得轉載。

3. 考察

1）臨床上的特徵

首先，讓我們從整體上看FTM和MTF的差異。FTM相當平均，從記憶開始的時期便有癥狀發生，對於性自認不搖動的為大多數，但MTF卻和FTM相比癥狀有所不一樣。根據不同的研究者並不把FTM和MTF看作擁有同一個性質。加澤教授指出了對於MTF診斷的多樣性和SRS後社會上的適應的困難。但是，FTM中也並非所有例子都是典型例，因為在臨床上兩者的共同點有很多，所以可以並列著進行討論。在日常的臨床中，經常聽到的「primary·secondary」或「核心群體·邊緣群體」這樣的稱呼，因為還沒有對兩者的意義關聯性進行明確，所以在此進行整理。

小此木啟吾和及川卓在對相關性別認同障礙的詳細的文獻上的展望和精神分析治療的可能性的討論中對Stoller的primaryTS和secondaryTS的分類進行了介紹。根據這些，primary在現在的DSM中的診斷概念符合的典型例子中，和「核心群體」作為同義詞進行考慮。這個「核心群體」的用語，來自Stooler提倡的核心性別認同（core gender identity）。核心性別認同，是「早期（約出生後18個月）形成的，決定其後對於性別認同的發展方向的核心內容，對這個人的一生，不進行變化的自己進行定義」。另一邊，secondary為發病較晚，分為接下來的4型。異裝癖的TS，同性戀的TS，異性戀的TS和缺少性愛的TS。但是僅僅看自驗例的話，FTM、MTF都沒有向這4型轉變的轉移案例。在自驗例中，TS是其病理的主軸，TV或同性戀傾向等變化才是應該考慮的方向。Stoller提出的MTF的primary的基準中「即使詳細的調查生活史，也無法發現對男性有著性示意的小故事」相當的嚴格。自驗例中滿足這個條件的僅僅有1例。到底怎樣的癥狀較多，接下來將會介紹其代表例。

症例：32歲 公司職員

幼兒園的時候比起和男孩子一起玩更喜歡少女動畫，小學低年級的時候，無意中穿上了母親的衣服後被訓斥了。上了初中之後初戀是同年的男生，因為覺得自己是變態所以並沒有說出去。從那時開始，開始覺得自己實際上是不是一個女性。變聲的時候因為討厭變化後的聲音便進行了發聲練習。高中的時候向女生告白，認為這樣就可以回到普通的情況便開始了交往，因為討厭陰莖會勃起所以分手了。到了大學的時候開始獨自生活並通過女裝，讓心情穩定。第一次女裝的時候感覺到了性興奮。知道了有關TS的事情，開始認為自己屬於TS，在學習過程中想要改名，並期望進行荷爾蒙療法到SRS手術。

本症例的幾種現象和Stoller的secondaryTS相對比之後可以發現小學時期的異性裝扮並不是f-TV，是從GID衍生的行為，大學時看到的一時的戀物異裝癖的行為最終也不是f-TV的目的。同時，升入初中時的初戀也並不是同性戀。從這段時間附近開始出現性別的違和感並對其開始煩惱，高中的時候進行了異性戀的「實驗」（TS如果進行這樣的實驗，必將以失敗告終）。就像這樣，像是f-TV或是同性戀的現象會是GID附屬的東西，和Stoller提出的secondaryTS所不同。但是性別的違和感的發現較晚，上述的代表例不能稱之為「核心群體」，在診斷上接近「邊緣群體」。本「邊緣群體」案例，收集了有關TS的信息，明確了自己所處的位置，找到了今後的方向，確定了性轉換的願望的時候，怎樣的考慮才是正確的呢。當然，發現「邊緣群體」的情況向「核心群體」轉換這樣診斷上的變化並不會發生。應該考慮曖昧的性自認和變性慾望是否明確化。

2）核心群體和邊緣群體

Stoller的primary將其範圍縮小，對secondary有其他疾病的轉移例或者說是並發例，在臨床診斷上卻難以利用。用來代替的，Stoller的secondaryTS使用了ICD-10進行了記載，原病患（f-TV或同性戀等）的診斷名和「有TS傾向，希望進行SRS」進行了並列的記錄。像這樣進行分類，Stoller的診斷概念並沒有一下子在現代的日本臨床中擴展開來。但是primary和secondary的概念對於發病的時期的分類有所幫助今後也會進行使用。在這裡，像表21-17中舉出了「核心群體」和「邊緣群體」。

【1】發病時期在「核心群體」中在幼兒時期或青春期以前的稱為早期，就診年齡也像表21-3一樣以20歲左右居多。「邊緣群體」為青春期以後的發病，就診年齡也較為遲後。

【2】性別認同在「核心群體」相當確固，而「邊緣群體」則根據情況的不同流動的情況較多。但是，「核心群體」中也有結婚了的情況，最後的結果卻是離婚了。

【3】性器官厭惡在「核心群體」中較為強烈，有對陰莖或乳房的自殘行為發生，和性伴侶的性行為中也不會脫下衣服。

【4】「核心群體」對於SRS的願望較為強烈，「邊緣群體」在荷爾蒙療法的過程中，會因為各種各樣的理由有猶豫的情況。

【5】在性指向中「核心群體」以異性作為對象，FTM以女性為選擇。MTF中「核心群體」也以男性指向為多數。像表21-10這樣性指向有著不同的對象。對將來來說，「對於5項目的其中的4項目滿足的情況便可以診斷為核心群體」這樣，還在繼續的討論中。

本試行案例中對228例進行分類後，像表21-18一樣FTM中「核心群體」佔了壓倒性的數量，MTF中「邊緣群體」的數量在上升中。

3）TS和同性戀等的關係

下面來看各種各樣的病例的特徵。228例的TS的臨床表現雖然不同，有著相似又不相似的極其個性的情況。如圖9所示，自驗例中TS佔了GID的大部分，其中的TS也有對服裝產生的深刻的興趣，有著變態性愛的戀物異裝癖相近的要素（在圖9中GID圈外的f-TV）到對不怎麼關心服裝，作為代替，對頭髮執著或者對聲音的高低執著的dr-TV等各種各樣的例子。一開始講述的雙重易裝症（dr-TV）的18中，有分類於TS以外GID圈內以內的，GID圈外的f-TV則分為了變態性愛的分類當中。

這裡對叫做new half（NH，女裝的男性，或對進行了變性的原男性的俗稱）的MTF相關群體進行講述。他們的大部分雖然是TS，卻被TS群體視為異端。要說為什麼的話，NH的群體對性別的違和感並不明確，即使自己被以男性對待卻並沒有什麼抵觸感和對生殖器官的違和感較少的情況較多，同時還有在性行為中可以暴露自己的性器官等等的特徵。在NH的群體中也包括了同性戀的男性扮演著職業上的女性角色（圖9中GID圈外的NH）。

這些便是混雜在一起的GID（包含TS、dr-TV）和同性戀的關係。GID的群體，如果性指向和自己的性別相同，便是異性戀的情況。例如相當常見的例子，FTM：「討厭自己的乳房，有切除其的慾望，但是卻喜歡女性性伴侶的乳房」的情況下，便並不屬於同性戀的範疇。是因為把自己想像為男性導致了這樣的情況。當然這樣的FTM想隱藏自己的乳房，所以不會脫下上衣。也就是說，對自己身體的性的厭惡和喜歡哪一邊的性便是另一邊的問題了。就像這樣，GID的臨床表現有著無數的變化，沒有1例完全相同的案例。

4）雙胞胎的一致例，不一致例

雖然對雙胞胎的TS有2例經驗，但面接次數少，詳細的信息雖然沒有很多，但在這裡只對知道的情況進行總結。

同卵雙胞胎的姐妹（圖10）的妹妹（27歲）首先來院就診，診斷為「核心群體」的TS。對遠方住著的姐姐把這件事情進行說明的時候，了解到姐姐也和女性的伴侶生活在一起。其後，姐姐作為同伴一起就診，對姐姐的面接只進行了一次，雖然認為姐姐也為「核心群體」，但對SRS的希望卻還在一個很低的情況。

雙卵雙胞胎的兄弟（圖11）的弟弟（30歲）雖然為「核心群體」的TS，但根據其本人的話來說，哥哥已經有著婚約者，和TS並沒有關係。

雖然TS的病因中成為荷爾蒙·沐浴說等有著有力的證據，但這些雙胞胎的研究對於專業研究者來說是重要的症例。

5）今後的問題

接下來講述通過GID的臨床研究感覺到的東西。

（1）早期發現、早期治療

雖然GID中大部分的人在現時段上在精神上來說是健康的，也有什麼問題都沒有的人，過去在某一個時間點有著程度上的情況，對誰來說都必定煩惱過。對這樣的煩惱也許有可以在一定程度上避免的可能。這和開頭講述的「完全沒有兒童時期的性別認同障礙的自驗例」有所關聯。也就是說，TS的存在還沒有被社會所熟知。TS的理解如果能進入家庭、教育現場和兒科醫生的範圍內，便可能可以進行早期的應對，同時對本人的不需要承受的混亂和煩惱進行提早的預防。

（2）社會的理解

TS的當事者的大部分和個人層面上看起來的健康無關，社會的適應並不一定良好。在學校的被欺負的情況和屈辱感的原因帶來的休學的比例像前邊提到的那樣，可以稱之為異常。同時也有職場的不適應感，有固定工作人較少，自由職業較多的情況。由此感受到了啟蒙的必要性。

（3）醫學上的對應

除了日本唯一的埼玉醫科大學的性診所以外，岡山大學最近也新開設了性診所，同時期望在全國範圍內再開設數所。TS的治療需要各科醫生的專家和其合作。在醫療現場因為專門人員的不足，其對應遲緩。對於精神科領域上感覺到的問題點上來說，對於本病的治療接納的精神科醫生較少，當事者需要遠距離就診的事情。例如4例診斷精神分裂的情況。

（4）法律上的對應

希望改名者的數量增加，常年使用為理由的承認以外，現在以TS的理由進行承認的數量也在逐漸增加，同時也有拒絕出現的情況，其理由有

【1】和戶籍上的性別有著明顯相反的印象（例如從「太郎」到「花子」），可能有混亂產生的情況出現。

【2】申請理由不明確的情況，申請者的態度有問題的情況。

【3】希望更改為外國人名的情況。

等情況。對於承認或不承認的法官的判斷在將來期望著一定程度的統一性。戶籍上的性別變更可能會成為今後較大的課題。

總結

性別認同障礙（GID），其中易性症（TS）的從以前的問題，到現在同時產生了新的主題。1998年，日本最初的合法SRS在埼玉醫科大學對FTM進行了施行，現在已經完成了5例，今後其病例數也會逐漸增加吧。其中，對其病因進行明確，是現在各研究機關進行研究的最重要的目的。對於治療的法律上的對應，最多只是不被個人的價值觀或倫理感囚禁，希望進行中立性的裁斷而已。

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