性別認同障礙的基礎與臨床 [12] 外科（手術）療法

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作者：山內俊雄 – 日本琦玉醫科大學教授

翻譯：佐倉奈緒

本書含有部分醫學專有名詞，可能會出現翻譯不準確的情況，請聯繫譯者修訂。

本書翻譯僅作交流、科普所用。未經允許，不得轉載。

4. 性別認同障礙的外科治療

作為對性別認同障礙苦惱的群體的治療，日本精神神經學會的指導手冊（參照附錄）中按照精神療法和荷爾蒙療法的階段進行。對於這些階段的治療無論如何都不能抹平自己對肉體的違和感，以本人對其期望的情況下，外科的療法，也就是進行性別重置手術。對於這些在性別認同障礙者中，希望進行手術來獲得希望性別的肉體抱有著強烈的希望的核心性群體，叫做易性症（Transsexual，TS）。

雖然這樣的手術一般被叫做變性手術，但是當事者不喜歡這樣的稱呼。所以性別認同障礙研究會（GID研究會）中以英文的正式名稱sex reassignment surgery（SRS）翻譯的性別重置手術來進行提案，現在也被廣泛的進行了接受。

SRS是精巢切除或是子宮卵巢摘除，永久性的失去生殖能力的完全的不可逆的手術。所以應當經過長時間，極為慎重的手術適應的決定後再進行。

SRS手術像圖2分為從男性到女性的手術（Male to Female SRS，MTFSRS）和女性到男性的手術（Female to Male，FTMSRS）。對於這些只限於內外生殖器的手術叫做性別重置手術。其中男性到女性的易性症患者（Male to Female Transsexual，MTFTS）進行的面部頸部的手術，例如前額、鼻、下顎的骨切除手術，甲狀軟骨切除（Adams apple，tracheal shave），對聲音的高低進行調節的聲帶手術等並不屬於性別重置手術的範圍。在精神科醫生和心理醫生進行的談話結束後得到性別重置手術的承認之前也可以進行的手術。同時，對鬍鬚和體毛的脫毛等進行的手術能更容易的獲得像女性一樣的容貌，更容易通過真實生活測試（真實生活經驗）。對於乳房的手術在指導手冊中也在SRS的範圍之外，為方便起見在此提及。

1）MTFSRS（從男性到女性的性別重置手術）

（1）乳房的手術（豐胸術）

生物性的男性服用女性荷爾蒙後也會對乳腺組織產生變化。但是其反應根據個人的不同有所差異，從並沒有什麼變化到豐滿的乳房這樣極大的差距。在荷爾蒙療法沒有帶來足夠大小的乳房的情況下，根據患者的希望進行填充硅或生理鹽水的豐胸術。根據內視鏡手術，從腋窩的位置到胸部側面廣大的範圍進行剝離然後插入。

（2）外生殖器的手術

外生殖器的手術包括陰莖、睾丸的切除，陰道和外陰的成型。對陰莖為了形成女性的尿道對陰莖尿道海綿體進行整體切除。對精巢和精索等可及的位置進行切斷。

（3）陰道成形術

陰道的成型方法以以下2種方法為代表

【1】陰莖皮膚翻轉法（Penile skin inversion technique）

使用除去陰莖海綿體、尿道海綿體留下的陰莖皮膚，和除去睾丸的陰囊皮膚，會陰部皮膚進行陰道，外陰部的成型。把腔體前方的尿道、膀胱和後方的直腸進行分離所形成的空間，之後將之前的皮膚作為內襯。這些皮膚的血液流動得到了保留，但因為作為皮瓣的末梢有壞死的情況。對皮瓣末梢的血液流動有所擔心的情況下進行一部分的遊離植皮的話較為安全。

大陰唇使用剩餘的陰囊皮膚進行成型。

本方法對身體的侵襲較小，手術時間在大約3小時即可結束，現在成為了陰道成型的第一選擇。

【2】大腸法

切除大腸的一部分，保留其血液流動，移植到先前形成的空間中。最近有以內視鏡進行的腹腔鏡操作的報告，但是其手術侵襲大，以及腸液的分泌一直在進行等，作為之前的陰莖皮膚翻轉法的不良結果，例如陰道狹窄的情況下進行第二次手術的情況較多。

【3】陰核成型術

對於上面兩種方法的陰道成形術來說，陰核是使用陰莖背動靜脈神經進行營養支配的龜頭的一部分進行移植所形成的。因為移植的位置實在強烈緊張的下腹部皮膚下，有動靜脈神經的管體彎曲而造成的移植組織的壞死的可能性。如果成功移植的話原有龜頭的性快感會得到保留。

【4】外陰（大陰唇）的形成

用剩餘的陰囊皮膚進行適當的修剪形成大陰唇。

2）FTMSRS（從女性到男性的性別重置手術）

（1）乳房的手術（乳腺組織切除術）

FTMTS攝取的男性荷爾蒙能達到明顯的效果，身體變肌肉化，產生鬍鬚和體毛，聲音低沉，雖然身高較低但是以男性得到通行的情況卻較多。和MTFTS不同，不需要進行聲帶和臉部手術的情況較多，以乳房和內外生殖器的手術作為主體進行。

荷爾蒙療法帶來的乳房大小的縮小不能有所期待，對於FTMTS來說以著較大的乳房作為男性進行普通的社會生活，也就是在真實生活測試（真實生活經驗）的實行中最大的困難，他們對乳房的切除抱有著極大的期望。

同時因為乳房切除並不屬於完全的不可逆的手術，所以在我國的指導手冊改定版中以較早階段的手術給予認同。

乳房切除術根據大小手術的方式有所差異。較大的乳房需要大量切除剩餘的皮膚，同時在乳房下溝的地方會留下長長的切開線。同時對於乳輪和乳頭進行的遊離移植而帶來的感覺會鈍化。中以下大小的乳房可以對乳輪周圍的剩餘皮膚進行切除，對乳腺脂肪組織的切除，同時對乳輪和乳頭的縮小也是可能的。

（2）內外生殖器官的手術

內外生殖器官的手術包括子宮卵巢摘除，陰道閉鎖，尿道延長和陰莖成型。

子宮卵巢摘除手術作為婦科標準的手術來說在技術上沒有任何問題。但是其手術方法是腹式或是陰道式的問題，或是本手術是否和其他手術同時進行的問題。

腹式或是陰道式的選擇根據婦科醫生的喜好有所不同。但是在後面所述的腹腔黏膜切除和陰道閉鎖容易進行來說腹式手術的方法更為合適。在腹式手術的情況下，下腹部橫切對男性來說無法進行使用的原因，普通進行縱切開，可以妥善保存對陰莖形成手術時可能使用的下腹部下靜脈。

關於和其他手術的同時進行，有報告乳房切除、子宮卵巢摘除、陰道閉鎖、陰莖成型的手術一次進行的事例（All in one）。在住院費較高的美國，全部的手術一次進行，特別是對住院費的總醫療費用進行消減為目的。但是2小組進行的長達10小時的手術，輸血的可能性，同時有可能產生合併症的危險考慮來說並不是十分現實的。筆者在荷蘭的性診所見學的時候婦科醫生因為不喜歡和其他的手術同時進行，把子宮卵巢的摘除放為單獨的手術進行。以4步的乳房切除、子宮卵巢摘除、尿道延長和陰莖形成的手術步驟進行。在荷蘭，性別認同障礙有關的手術醫療費用已經被醫療保險所包括，所以可以想像患者的經濟負擔的輕減並不是最重要的事項。在我們看來第一次進行乳房切除、子宮卵巢摘除、陰道閉鎖、尿道延長，第二次進行陰莖成型是合理的，1998年10月進行了其第一次手術。對腹式子宮卵巢摘除和陰道黏膜的切除同時進行的話，陰道上方的操作因為腹部創傷來說安全且容易地進行。手術時間為6小時，不用進行輸血，可以有十分順暢的手術經過。

（3）陰道黏膜切除，陰道閉鎖

擁有世界上病例最多之一的設施：荷蘭的Free University中不對FTMTS進行陰道閉鎖的手術。在長時間的男性荷爾蒙的作用下陰道黏膜會萎縮，同時進行了子宮卵巢摘除，分泌物也同時消失，陰道的存在便不成為了一個問題。但是在手術前的說明中也有當事者對陰道將會殘留的事實相當失望也是事實。因為並不怎麼使用陰道進行性交，同時因為荷爾蒙療法的原因對強烈萎縮的陰道黏膜的切除在技術上是十分困難的一件事。在外國醫院中對陰道切除的見學中，相當老練的醫生也進行的相當困難，在其他醫院的手術記錄中幾乎都是在臨近輸血的時候出血的。在實際的住院期間對使用自己的血進行備血是推賞的做法。我們在第一次的手術以這種方法進行後，對腹部的切口通道的並用下進行手術有著比較容易進行的印象。

和子宮卵巢切除分別進行陰道閉鎖的情況下，可以對前者手術切除時對婦科醫生要求對陰道的上部進行較為完整的切除。

（4）尿道延長

FTMTS對手術最期待的有乳房的切除，和站立排尿。從3～4歲的時候開始「我是男孩子所以我應該站著尿尿」這樣的主張，作為代表性的男性的行為，成為了FTMTS的憧憬。在實際生活中也成為了進入男性衛生間等種種的屏障，和QOL的向上也有所關聯。

女性外尿道口是比恥骨更裡面的位置開口，之後在恥骨上成型陰莖的時候，需要對這一段之間的尿道進行延長。雖然尿道的延長只使用大小陰唇和前庭部分的皮膚，但是瘺管形成的頻率較高，在最近對陰道前壁組織皮瓣（anterior vaginal flap）的並用進行著推賞。

甚至對於荷爾蒙療法而肥大的陰核的前端為止進行尿道的延長而可以形成的迷你陰莖（後述）。

（5）陰莖成型

陰莖的成型有：1）腹部皮瓣法，2）陰核陰莖成型術（metaidoioplasty），3）顯微手術法這幾種的方法。

【1】腹部皮瓣法

腹部皮瓣法，是使用下腹部、腹股溝等位置的皮瓣來進行陰莖成型的方法。有著需要多次手術、尿道的形成較為困難、形成後的陰莖沒有感覺等較多的缺點，最後形成的只是作為男性象徵的管狀皮膚而已，在股間僅僅是向下的情況較多。在顯微手術發展的現在只是一種古典的方法而已。

【2】陰核陰莖成形術（Metaidoioplasty）

在胚胎學上相當於男性陰莖的陰核在長期的男性荷爾蒙療法下會有著相當的肥大。把陰核的腹部側的帶狀物（chorda）進行切除，向頭側進行翻轉，是形成迷你陰莖的手術。利用腹腔前壁組織皮瓣、大小陰唇、前庭部的粘膜和皮膚把尿道延長到陰核的前端，從而站立排尿成為可能。僅僅需要1回的手術，沒有身體其它部位的組織需求，使希望進行本手術的希望者較多。如果對於迷你陰莖無法滿足的情況需求進行更為完整的陰莖成型手術的情況下，可以使用已經延長了的尿道。

對於顯微手術法來說，對某組織進行營養供應的細小的動脈、靜脈、神經在手術用顯微鏡下進行吻合，從移植處進行1次手術把其組織進行移植。這個技術的開發、發展的成型再建外科來說是其中的一大變革。

陰莖成形術接受了此技術的最大恩惠。古典的方法需要多次的手術，而結果卻是欠缺尿道和知覺的陰莖。通過顯微手術法進行1次的手術（原則上來說，之後需要進行修正手術的情況較多），可以形成有知覺和尿道的陰莖。

問題是多數的遊離知覺皮膚中都進行了使用。在調查陰莖成型手術中使用的皮膚中，90%以上使用了上臂皮膚。毫無疑問上臂皮膚是陰莖成型最適合的皮膚。但是大多數人不忍心對於陰莖成型手術對手臂帶來的大面積的疤痕。成型再建外科對再建部分的組織的提供部分的得失進行的判定中，對於再建手術來說需要儘可能大的面積。陰莖成型需要15×25cm左右大小的皮膚，這樣大的疤痕在手臂上之後的一生中就只能穿著襯衫生活。但是聽在FTMTS的群體中，這樣的傷痕代表著自身擁有著下體的象徵徽章一樣的東西。對我們來說儘可能地使用上臂的皮膚，三角尖皮瓣。三角尖皮瓣最大的缺點是隨著個人的不同其厚度也有所不同。所以對於皮下脂肪較厚的歐美人來說不怎麼使用這裡的皮膚。對於日本的FTMTS來說大多數討厭女性的體型從而進行減肥，同時以男性的體格為目標進行肌肉鍛煉，其上男性荷爾蒙會使皮下脂肪減少從而上臂皮膚過於厚而無法進行手術的例子較少。

總結

對於性別認同障礙的治療來說大多認為手術就是最後的終點。但是由於性轉換法，差別禁止法等在各外國進行的法律條文中，術後的生活決不像術前的生活那樣容易。即使最大、最終的目標性別重置手術完成之後，最多也就是對非露出部分進行了變化。其結果的狀況帶來的並沒有什麼變化的失望感、焦躁感，捨去過去的一切，不得不以新的性別行走在人生的道路上帶來的孤獨感等，對於她們和他們來說，需要銘記的是在手術前需要增加的精神上的支持是極為重要的。

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