只知道房顫？細數心源性栓塞相關疾病

來自專欄神經內科探微【專業向】5 人贊了文章

心源性栓塞是急性缺血性卒中的重要病因類型之一，大約佔20%，在臨床上十分常見。其中，神經科醫生們最熟悉的無疑是房顫相關卒中。確實，房顫是心源性栓塞最常見的原因，但不能認為心源性栓塞就等於房顫。事實上，能引起心源性栓塞的疾病並不少，我們今天就來談一談長期被忽略的它們。

卵圓孔未閉（PFO）

據統計，卵圓孔未閉（patent foramen ovale, PFO）在普通人群中發生率大約25%，大部分的PFO並無臨床癥狀[1]。但研究發現，PFO在卒中患者中發生率較正常人群更高，大約40%-45%，在青年卒中患者和不明原因卒中患者中甚至高達50%[2-4]，這提示PFO可能是缺血性卒中發生的重要原因。

PFO導致卒中的機制還不明確，目前比較公認的說法是右向左分流導致的「反常栓塞」，如圖1，PFO的患者如果存在慢性右心壓力升高，如原發和繼發的肺動脈高壓，或短暫的右心壓力升高，如Valsalva動作或者咳嗽，這些患者在這些時刻右心房壓力高於左心房，靜脈系統和右心的栓子通過未閉合的卵圓孔，隨著異常的右向左分流，進入左心房和體循環，進而引起腦栓塞。但也有說法認為應該歸因於PFO原位形成血栓、房間隔瘤、隱匿的房性心律失常等。

PFO的檢測方法包括心臟超聲、經食管心臟超聲（TEE）、經顱多普勒（TCD）等，其中TCD發泡試驗由於簡單無創、敏感性高目前應用廣泛。

治療方面，2014年《中國缺血性腦卒中/TIA二級預防指南》認為伴缺血性卒中的PFO患者，如果明確為靜脈來源栓塞，應該接受抗凝治療，不然也可予抗血小板治療；不伴深靜脈血栓的患者，不建議行PFO封堵術[6]。這與國外AHA/ASA指南推薦類似[7]。

但隨著去年幾項新的研究證據出爐，這些觀點可能即將被更新，CLOSE研究、REDUCE研究，以及RESPECT研究長期隨訪的結果均證實，隱源性卒中患者可以從PFO封堵術中獲益[4]。也許將來對於這類患者，PFO封堵+抗血小板治療才是首選。

感染性心內膜炎

感染性心內膜炎患者中大約20%-40%會發生神經系統併發症[8]，包括腦栓塞、腦出血、腦膜炎、腦膿腫等[9]。其中大約14%的感染性心內膜炎患者並發腦梗死[10, 11]，這可能是由贅生物脫落導致的栓塞。如圖2，這是一例國內學者報道的感染性心內膜炎所致腦栓塞患者，右側大腦半球梗死，箭頭所指處右側頸內動脈閉塞。

感染性心內膜炎導致的缺血性卒中，出血轉化率高達30%[2]，溶栓的風險很高，因此有學者認為對於大血管閉塞的患者，應該首選血管內治療[9]。

對於這類患者是否應該接受抗凝與抗血小板治療，同樣爭議很大，有研究發現對這類患者的抗凝治療不光沒有減少再栓塞幾率，反而增加了出血風險。不僅如此，阿司匹林也未能降低這類腦梗死的再發風險[11]。

心臟腫瘤

心臟腫瘤最為常見的是心房黏液瘤，其次為乳頭狀纖維瘤，均與卒中發生相關。粘液瘤形態學上經常表現為膠凍狀，這些易碎的粘液瘤塊一旦脫落也容易栓塞腦部血管。

其他疾病

與心源性腦栓塞相關的還有風濕性心臟病、心肌梗死所致的室壁瘤、心臟瓣膜病、換瓣術後等，以及一些少見原因如心肌病、心肌炎、心內膜纖維變性、心肌緻密化不全等，但都僅有個案報道，故不再詳述。

小結

心源性腦栓塞是十分常見的腦梗死病因類型，但心源性栓塞≠房顫。除房顫外，還有PFO、心內膜炎、心臟腫瘤等多種疾病可能引起。

對於病因尚不清楚，懷疑心源性栓塞的患者，可以藉助心電圖監測篩查心律失常，如房顫、房撲、病竇綜合征；以及利用經胸/食道心臟超聲、TCD發泡試驗等發現心臟結構異常，如PFO、感染與非感染性心內膜炎，瓣膜病、風濕性心臟病等，以明確診斷。

參考文獻：

[1] 朱子龍與陳蕾, 卵圓孔未閉與隱源性腦卒中的關係. 醫學綜述, 2017. 23(22): 第4458-4463頁.

[2] 鄭博文等, 青年卒中病因的研究進展. 中國卒中雜誌, 2017. 12(11): 第1057-1060頁.

[3] Stack, C.A. and J.W. Cole, A Diagnostic Approach to Stroke in Young Adults. Current Treatment Options in Cardiovascular Medicine, 2017. 19(11): p. 84.

[4] 袁康與吳曉球, 心臟卵圓孔未閉與缺血性腦卒中的相關性研究現狀. 醫學綜述, 2018(5).

[5] http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/patent-foramen-ovale/symptoms-causes/dxc-20345732.

[6] 中華醫學會神經病學分會腦血管病學組缺血性腦卒中二級預防指南撰寫組, 中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南(2010). 中華神經科雜誌, 2015. 3(4): 第68-74頁.

[7] Jin-Di, N.I., et al., Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients with Stroke and Transient Ischemic Attack(2014AHA/ASA Edition). Chinese Journal of Clinical Neurosciences, 2015.

[8] 中華醫學會心血管病學分會, 成人感染性心內膜炎預防、診斷和治療專家共識. 中華心血管病雜誌, 2014. 42(10): 第806-816頁.

[9] Jiad, E., et al., When the heart rules the head: ischaemic stroke and intracerebral haemorrhage complicating infective endocarditis. Practical Neurology, 2017. 17(1): p. 28.

[10] Kamel, H. and J.S. Healey, Cardioembolic Stroke. Circulation Research, 2017. 120(3): p. 514-526.

[11] 李進偉等, 感染性心內膜炎合併卒中3例及文獻複習. 中風與神經疾病雜誌, 2018(1): 第22-25頁.

本文首發於醫脈通神經科，轉載需授權