秋冬銀屑病捲土重來，銀友行動起來
銀友受益匪淺：各種類型銀屑病的治療
——陸捷潔 副主任醫師，現就職于海南省第五人民醫院（海南省皮膚病醫院）
銀屑病是一種常見的慢性炎症性皮膚病。銀屑病患者常帶著「根治」的要求尋求治療，但目前該病的治療只能達到改善臨床癥狀及延長緩解期的效果，不能防止複發。每個患者的治療方案不盡相同，某種方案對於該患者有效卻不一定對另一位患者有效，所以醫師需根據患者病情制定個體化的治療方案。患者了解不同類型銀屑病的治療方案有利於更好的控制銀屑病病情。
目前治療銀屑病的方法有「外用藥物、系統治療、物理治療、中醫中藥治療、生物製劑治療」等多種辦法。銀屑病臨床上分為「尋常型、關節病型、膿皰型、紅皮病型」四種類型。醫生需根據患者病情進行個體化、規範化治療。
銀屑病的治療常常採取上階梯的治療方案，選用哪種療法主要根據疾病的輕重程度，如何判斷病情輕重程度呢？我們有很多種方法來判斷，包括體表受累面積（BSA）、皮膚病生活質量指數（DLQI）等；最簡單的一種就是用體表受累面積（BSA）,以患者一個手掌面積相當於1%的BSA計算。將 BSA <3%，疾病不改變患者生活質量定義為輕度；將 3% < BSA < 10%，疾病改變患者生活質量定義為中度；將 BSA> 10%，疾病改變患者生活質量，DLQI ≥ 10 定義為重度。輕度的我們可以外用藥物治療，中重度的可在外用藥物基礎上配合系統藥物、物理治療等。
一、外用藥物有以下幾類：焦油製劑、糖皮質激素類、維A酸類藥物、維生素D3類似物、免疫抑製劑、水楊酸等；
- 糖皮質激素類
糖皮質激素類藥物具有使真皮血管收縮、抗細胞有絲分裂、抑制細胞因子、抗炎症、免疫抑制及抗表皮增生等，是銀屑病治療中最常用的外用藥之一。依據皮膚血管收縮試驗等方法，外用糖皮質激素的作用強度可以分為許多級別。臨床上常用的分級方法是4級分類法，將其分為超強效、強效、中效和弱效4類。尋常型銀屑病可選用中效或強效的糖皮質激素。還需根據皮損部位及斑塊厚度等進行選擇。外用糖皮質激素治療銀屑病有多種方法，可單獨使用糖皮質激素或與其他藥物聯合應用。通常與維生素D3類似物，或與維A酸類聯合使用。
- 維生素D3類
維生素D3類似物具有很強的抑製表皮細胞增殖並誘導其分化及抑制中性粒細胞積聚和免疫調節的能力，從而使銀屑病皮損的增殖及分化異常得以糾正。用於尋常型穩定期或斑塊狀銀屑病的治療非常有效。該藥物較外用皮質激素能夠維持更長時間的緩解期，與中效外用皮質激素具有相同的療效，與皮質類固醇合用可增加療效，及減少激素軟膏的用量及副作用。主要不良反應是引起血鈣濃度升高。代表性藥物有卡泊三醇、他卡西醇軟膏。
- 維A酸類藥物
維A酸類藥物與皮膚中的維A酸受體結合，調節細胞過度增殖與分化，並能抑制局部炎症，適用於外用治療尋常型斑塊狀銀屑病。常用藥物有0.025~0.1%他扎羅汀乳膏、0.1%維A酸乳膏。此類藥物外用可引起局部刺激及光敏現象，尤其在高濃度時可引起急性或亞急性皮炎。
- 免疫抑製劑
他克莫司和吡美莫司均屬於大環內酯類藥物，具有極強的抑制T淋巴細胞的活化及增殖作用。一般用0.03%~0.1%他克莫司軟膏和1%吡美莫司軟膏治療限局頑固性銀屑病，為面部銀屑病的首選藥物。
- 焦油製劑
焦油有抗表皮增生，低濃度起到角質促成，而高濃度有角質溶解作用，還有止癢、免疫抑制、抗炎、抗菌及對皮膚產生光敏作用。常用的有外用於頭皮的煤焦油洗劑，對慢性穩定期銀屑病、頭皮銀屑病效果最好。
二、系統藥物包括抗腫瘤藥物、糖皮質激素、維A酸類藥物、免疫療法等。
- 抗腫瘤藥物
抗腫瘤藥物對銀屑病雖有一定療效，但會產生毒性反應，故在用藥前及用藥期間，要檢查肝腎功能和白細胞計數等，且停葯後都易複發，使用時近期療效好，卻增加了遠期病情加重的危險性，所以這類藥物在應用時要嚴格選擇適應症。常用藥物主要是甲氨喋呤。該葯為一種葉酸還原酶抑製劑，可阻止表皮細胞增殖時DNA合成，抑制細胞核的有絲分裂，是全身治療銀屑病的標準用藥，但其治療量和中毒量很接近，長期用藥可引起肝臟廣泛性纖維化和肝硬化。治療方案可以每周一次靜脈注射，每周7.5~50mg，或口服2.5~7.5mg，每12小時一次，在36小時內服用3次，以後每周以同樣方法給葯。適用於紅皮病型、關節病型、膿皰型銀屑病，皮損面積超過全身體表面積20%的患者以及光療、PUVA或維A酸類治療效果不佳者。
- 維A酸類藥物
此類藥物治療銀屑病的機制主要是調節表皮細胞分化和增殖以及免疫功能等，其治療銀屑病的適應症為泛發性膿皰性銀屑病、紅皮病型銀屑病、嚴重斑塊狀銀屑病，單獨服用或與其他療法聯合應用，有較滿意的療效。代表藥物有阿維A膠囊（方希）等，與食物同服，口服吸收效果最佳。
- 免疫療法
環孢素A是一種主要作用於T細胞的選擇性強效免疫抑製劑。通常主張用於治療病情嚴重的膿皰型、關節病型、紅皮病型及對常規治療無效的泛發性斑塊狀銀屑病。霉酚酸酯是一種口服免疫抑製劑，阻止DNA合成和細胞增殖，用於治療嚴重銀屑病有良好效果。
三、物理治療
物理治療包括紫外線、光動力療法、沐浴療法等。紫外線光療是臨床上治療銀屑病的常用物理療法，包括補骨脂素加長波紫外線療法(PUVA)、窄譜中波紫外線(NB－UVB)療法、308 nm單頻準分子光(MEL)療法及308 nm準分子激光療法等。窄譜中波紫外線波長範圍為310-315nm，主要波長為311nm。適用於靜止期冬季型尋常銀屑病，起始劑量70%MED，根據病人反應情況每次照射增加劑量，如無紅斑下次劑量增加20%，出現輕度紅斑不增加劑量或僅增加10%，出現中度紅斑推遲一次治療，再次治療時增加10%，出現嚴重紅斑持續24h不消退者停止治療。308nm準分子激光的應用是窄波UVB的進一步拓展。它是一種氯化氙準分子氣體激光。適用於對其他治療無反應的頑固性斑塊或掌、趾、膝和肘等難以治療的部位。308 nm MEL屬於UVB，其準分子濾片阻斷了不需要的短波紫外線，光純度更高。可用於掌跖膿皰病的治療。PUVA是治療銀屑病的一種有效方法，包括口服或外用補骨脂素聯合長波紫外線照射。
四、中醫中藥療法
中醫對銀屑病的治療有上千年的歷史，能夠因人、因地、因時而辨證論治。通常將銀屑病分為血熱證、血燥證、血瘀證進行治療，可採用中藥湯藥、拔罐、中藥汽療、葯浴等方法。中醫拔罐有火罐、走罐、刺絡拔罐等，有溫熱、調節、行氣活血化瘀通絡等作用，走罐是在施術部位或穴位均勻塗抹潤滑劑或藥物，將罐吸附於皮膚後，用手握緊罐子，使罐體向一側稍稍傾斜，然後將罐子向傾斜方的對側推拉移動，往返操作至皮膚出現潮紅或瘀血。
在治療斑塊狀銀屑病時,走罐療法可加速浸潤變薄、鱗屑消退。中藥汽療選用對特定疾病有治療作用的中藥並組成方劑，經中藥汽療蒸發器加熱後形成「葯汽」，直接作用於人體皮膚表面的皮損以治療皮膚病。藉助熱力和藥力的綜合作用，促進腠理疏通，氣血流暢。適用於銀屑病血瘀證。
五、生物製劑療法
生物製劑療法包括細胞因子阻斷劑如英夫利西單抗、依那西普、阿達木單抗。抑制T細胞和提呈細胞的協同刺激作用的生物製劑如阿法賽特、依法利珠單抗等。對於常規治療無效的尋常型銀屑病、紅皮病及關節病型銀屑病，可考慮生物製劑治療。
銀屑病為身心性疾病，在傳統的治療基礎上配合心理治療，對患者病情的改善大有裨益。
作者：陸捷潔，副主任醫師，現就職于海南省第五人民醫院（海南省皮膚病醫院），擅長治療銀屑病及皮炎濕疹。
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