以工作量為基礎的醫院績效考核模式（上）

醫管界的各位同仁，各位朋友，大家晚上好。非常高興通過醫管界這個平台與大家相識交流，也十分感謝醫管界給我提供這樣一個和大家交流的機會。孔子云：有朋自遠方來，不易樂乎，所以他周遊列國，講學論道。而今天我們足不出戶，可以通過微信這種方式，結識各位朋友，視為一大幸事。十幾年來，我一直致力於醫院管理諮詢服務工作，帶領團隊為國內的醫療機構設計人力資源管理、薪酬分配及績效管理等方案，至今也已為國內十幾個省市的幾十家醫院提供了諮詢服務。在服務醫院並在醫院調研交流的過程中，也深刻體會到醫院運營管理面臨的諸多問題，深刻體會到醫院管理者為解決這些問題而存在的困惑，其中的難點就是薪酬分配問題，尤其是績效工資的分配，如何通過合理科學的績效分配來調動員工的積極性，實現我們績效分配的公平合理，實現績效的激勵性，是大家所期望的目標。作為專業從事醫院管理服務的機構，我們一直也在不斷的探索研究，並不斷的完善改進方案，以滿足新形勢新要求的需要，滿足醫院發展的需要。

所以今天晚上我想和大家交流的就是我們在醫院績效分配方面一些做法，分享一些實操性的方案，希望對大家能有所幫助。交流的主題是以工作量為基礎的績效工資核算系統，主要有五個方面的內容：

一. 醫院為什麼要引入工作量績效核算？

二. 以經濟核算為基礎的績效分配存在哪些缺陷？

三. 以工作量為基礎，核算績效工資的思路

四. 工作量績效核算時需要注意的問題

五. 工作量績效核算系統對醫院的貢獻

首先我們了解一下醫院為什麼要引入工作量績效核算。要說明這個問題就要先了解一下目前醫院績效工資分配的一個現狀。經過多年的實際探索，目前國內大多數公立醫院的績效考核和分配大多數是院科兩級考核，二次分配這種方式。以科室的收入減去支出，根據這個結餘以及結合科室的提成比例，結合科室的綜合考核的這個結果來進行績效工資核算的。這個制度打破了公立醫院分配原有的一些大鍋飯的問題實行了經營核算。收支結餘這種方法相對來說簡單明了，激勵直接，而且效果非常明顯。按照這種方法促進了醫院績效效能的發揮，在一定的歷史時期，可以說是大大的推動了醫院的發展。

但是隨著醫療行業的發展，形勢的變化，以經濟指標為導向的這種核算制度也越來越暴露出非常多的問題，延伸出一些弊病來。大家都知道在進行績效分配的時候，薪酬分配是收入來源。主要有三個方面，一個是以收費項目實現收入。收入雖然能夠體現醫務人員的勞動價值，但由於我們在勞務價格制定的過程中，這種物價受國家宏觀政策的管控，它不是實質意義上的市場價格，所以說這種物價不能與醫療服務質量完全匹配。

另外一種就是我們藥品材料的收入，實質上在執行過程中可以彌補醫療收費不足的問題，體現一部分補償的功能。這種以葯養醫，也往往會衍生出一些大處方的問題，甚至出現一些藥品回扣的不良現象。

另外一項收入就是檢查化驗收入，同樣和我們的藥品耗材一樣，也存在著大檢查大化驗等。這種以經濟為導向的績效考核，實質上也推動了過渡醫療，導致看病貴，激化了醫患的矛盾，造成一些不良的社會影響。面對這種不良的影響針對這些弊病，國家在新的醫改中不斷的進行改革。

2009年新的醫改開始後，提出了一些關於績效分配的政策。提出了醫院內部績效工資分配，考核要以工作量、工作質量和服務滿意度作為主要內容。政策就為醫院的考核和績效工資的核算提出了更高要求。隨後醫改又相應的一些新的政策下發。

2013年，國家衛計委下發了關於醫療衛生行業的這九不準。九不準裡面就明確規定，不準將醫療衛生人員的個人收入與藥品醫學檢查這種收入掛鉤，明確提出不準開單提成，隨後縣級公立醫院改革，城市公立醫院改革，都相應的提出了關於績效分配方面的一些指導性的意見，提出要建立以公益性為導向的考核評價機制，要制定符合行業特點的績效改革方案。另外也特別指出，嚴禁設定創收指標，醫務人員的收入不得與藥品材料和大型的醫療檢查等收入掛鉤。

2018年1月份，國家四部委也提出了關於開展公立醫院薪酬制度改革工作的試點指導意見。提出一些試點地區要根據醫療衛生行業特點，完善適應行業特點的這種公立醫院薪酬制度改革制度。其中一個內容就是要優化公立醫院薪酬結構，完善崗位績效工資制要根據醫院內部醫療護理醫技藥品管理，甚至後勤各種崗位的不同的職責要求，來核定崗位績效工資，明確提出要合理確定薪酬績效水平，提出了兩個允許，這兩個允許，一個是允許醫療衛生機構的薪酬水平可以突破現行事業單位的工資調控。第二個允許是允許醫療收入扣除成本，而且按照相關的規定提取各項基金之後，主要用於人員的獎勵。另外還有涉及到落實公立醫院薪酬分配的自主權，在核定薪酬總量內進行一個自主分配。當然也要發揚民主，體現差異，兼顧各方面的公平。重點向高風險高責任這樣壓力大的崗位傾斜，要體現技術的價值。

黨的19大召開之後，又提出了中國的發展，進入了一個特色社會主義的新時代，新的階段。新時代對於公立醫院就提出了一個新的要求，就是要破除公立醫院的逐利機制，維護公立醫院的社會公益性，要積極調動員工的積極性。公立醫院在新時代下就面臨著新的環境，那就是政府要公益，醫保要控制，醫院要效益，患者要滿意，員工要待遇，同樣醫院經營管理也面臨一個新的局面，這個局面四個方面比較突出的：

一是醫院發展遇到了天花板。因為國家對公立醫院醫療費用的總量的增長幅度，現在明確設定了一個上限指標，也就是不能超過10%。10%的目的是要進一步控制公立醫院醫療費用不合理增長的問題，切實想解決或者減輕我們群眾醫療費用過重，10%紅線的設定，對每家醫院來說，原來快速增長就是按照規模增長要受到限制。

二是醫院創收遇到了新評定。因為取消了藥品加成，取消了藥品零差率，要嚴格控制耗材的費用，創收的渠道就嚴格受到限制。原來藥品耗材這種虛高定價的問題可能終結。

三是醫保控費將成為一個新常態。今年新的醫保局成立了以後，醫療保障局成立以後，隨著它的功能的不斷的定位，今後三保合一四權歸一，甚至不斷推進的醫保預付費制度的改革，這些改革的政策和各項措施，對醫院倒逼，使公立醫院會壓力山大。

四是醫院內部管理方面，內涵質量性發展將成為一個新的需求。新的態勢倒逼公立醫院必須進行經營變革，從外延規模擴張發展模式要逐步走向追求內涵質量效益性的增長模式。醫院的績效也應該從收入增長向成本管控來轉變。總而言之，公立醫院為了適應新環境新要求和新局面，作為醫院管理中非常關鍵的績效管理工作，必須應時而變，進行一個改革。

第二個方面，就是以經濟核算為基礎的績效分配存在哪些缺陷？為了更好的讓大家能夠看到看清這個觀點我給大家貼了一個圖。這個圖就是常規的收支結餘核算模式的一個模型。在核算科室績效的時候，有收入部分有支出部分，有結餘部分。比如說從上面提到一個案例來說，某一個科室收入100萬是我們按照原來的合作方法，比如說扣除固定成本，假設是50萬，這些固定成本在正常情況下是不變的，可變就是一個變化成本。變動成本，比如這個比例應該在10萬左右，按照核算方法，100萬的收入減去固定成本50萬減去變動成本10萬，剩下的就是收支結餘40萬。假定這個提取比例為20%，科室的獎金一算就非常明確了，就是8萬塊錢。隨著業務科室的發展，當收入達到150萬時，它的固定成本，比如說折舊，甚至人員的成本這個相對來說一般是不變的。假如還是50萬，能夠變化的就是什麼？變動成本相應的增加50%，達到了15萬，這個時候的績效應該是多少？按照這個方法來算，就是結餘85萬乘一個提成比例20%，就是17萬。通過這個表我們看出來一些問題，當我們的收入增加到50%的時候，獎金是由原來的8萬增長到了17萬,增長的幅度是超過了一百，達到了112。這種結果帶來的影響主要表現在醫院績效總控可能失效，績效的增幅與業務收入不成比例。

第二方面是有可能導致臨床科室與醫技輔助科室的績效水平矛盾。原因在醫技科室的收入的增長的機會多，收入增長影響因素是多方面的，整體性的。因為醫院的醫技科室，面對的是全院的業務科室，業務科室是一個單一性的，往往業務科室的增長發展到一定規模之後，也許會出現分科的現象，而醫技科室是不會分科的，一般情況下，除了我們剛才的案例的這個問題之外，針對在績效核算工資存在的缺陷方面，還有以下這幾個方面，這是相對表現比較突出的。【未完待續】

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