市場化改革：中國醫療「最不壞」的選擇

市場化改革：中國醫療「最不壞」的選擇

前言：

輿論最近關注「滴滴順風車」殺人事件，得出的原因是資本的壟斷和「不道德」，不顧乘客安全。很多媒體和網友呼籲：政府應該管制。

◎作者 | 敖總管

每當遇到「人禍」，輿論都會歸咎於道德問題，去探求人性——認為人不可靠，一不小心就變壞，因此「（政府）必須管起來。」

「政府得管起來」。這是大部分中國人的思維慣性，有計劃經濟的時代印記：在那個年代，大鍋飯、福利分房是標配（即企業辦社會），政府和單位幾乎包辦了員工的一切。而在改革開放的今天，「政府得管起來」這種思維方式，在群眾中依然很有市場。

政府管制真的可以解決問題么？

如果管制有用，那為什麼管制最強的東三省會從曾經的「共和國長子」逐漸衰落至此？

如果管制有用，那麼為什麼深圳這個小漁村，在管制最嚴的時候「大逃港」最嚴重，而在一位老人「畫圈」之後成長成為中國最驕傲的科技之城、創新之城、改革開放碩果之城？

回到醫療領域更是如此，中國醫療行業的市場化改革幾十年間步履艱難，頗有「中國計劃經濟的活化石」的風貌，伴隨著中國的老齡化，未來「看病難」問題挑戰巨大。今天的局面細究原因，不得不說重政府主導（管制）、輕市場化發展（資本）是主要原因。

01

中國醫生：「背鍋」40年

醫療行業管制最大的受害方是基層：即以醫生為主的醫務人群。

迄今為止，醫生承擔著巨大的工作負荷，沉重的心理壓力和極高的工作風險，職業教育難度和工資（不包括灰色收入）收入倒掛嚴重，職業前景和生存質量依然堪憂。

「各方面壓力太大，相當一部分心思不在行醫上。」

我的一位同學，如今是影像醫學方面的醫師，目前在三甲醫院工作，他私下向我吐槽：「說句不好聽的，當醫生科研是主業，教學是兼職，看病是臨時工。」

「另一方面，醫生看病，要鬥智斗勇，不止和病人鬥智斗勇，還要和醫保辦斗。」

「在目前體制下，醫療還會更糟糕下去。」同學吐槽完畢之後又去加班了。

在中國患者眼中，中國醫生傲慢、粗魯、沒有責任心，可能還有濫用藥物、過度醫療、唯利是圖、沒有醫德。但只有身處其中的人才知道這些評價對醫生並不公平，是管制縛住了醫療資源的增長，讓醫療資源一直處於供不應求的狀態，供求關係的矛盾無法解決，最終矛盾激化都體現在醫患關係上。

可以說在醫改取得成效之前，中國醫生都要為醫療衛生體系的管制帶來的矛盾「背鍋」——或許已有近40年。

中國醫生的工資（不含灰色收入）並不高，根據美國勞工統計局資料顯示，2013年美國醫生平均年收入為191880美元，約為社會平均收入的3.67倍；我國既往相關調查顯示，我國醫生收入僅為社會平均收入的1.19倍。

雖然中國醫生或許會因為一些顧慮隱瞞部分收入，但這個統計數據依然能體現中美醫生收入巨大的結構性差距——相比醫生漫長的職業教育投入和巨大的工作負荷，這確實難以令中國醫生感到滿意。

魯迅曾言：「學醫救不了中國人。」——如今已經成為了諸多醫生的家訓。甚至他們還不讓自己的孩子做醫生：根據澎湃新聞「2016高考狀元調查問卷」(全國22個省份36位狀元填寫了有效問卷)數據顯示，61.11%的狀元傾向於報考經濟類專業，33.33%傾向於報考管理類專業，選擇哲學的為8.33%，竟無一人選擇醫學。

02

管制帶來壟斷，管制扭曲市場

根據基本的經濟學原理，醫療市場的供求關係理應在波動中走向均衡：隨著患者的需求擴大，醫師提供的診療服務「價格」應該提升，而價格的提升反過來會激勵更多的人學習成為醫生，直到供需匹配為止。

但中國醫療行業「並不理想」，管制無處不在：

首先是醫生收入管制，令醫生的工資難以跟上行業的需求和物價的上漲。不但如此，在國家發改委價格司主導藥品定價過程中，催生出「以葯養醫」的醫生灰色收入，既讓醫生的醫德蒙上陰霾，更讓病人強化了「葯貴人賤」這種扭曲的觀念。

其次是藥品價格管制，藥品的定價權一直在有司手中，醫院也只能在有限的特殊渠道拿到藥品。定價權的壟斷造成了「連鎖反應」，最終體現為葯價的「畸高」，葯價的扭曲也嚴重扭曲了藥品市場秩序，為葯企催生出強烈的腐敗動機。

最後是醫院准入管制，土地、勞動力和資本作為最基本的經濟學三要素，在醫療領域呈現出「寸步難行」的狀態，制度上綁得死死地。所有的資源都在重點城市的公立醫院，而民營醫療機構無數次的倒在審批的「玻璃門」面前，或遊走在法外之地異化為賺取「黑心錢」違法企業。

中國醫療水太深，現實太沉重，以上理由僅僅是「掛一漏萬」。但對行業來說，唯一的出路就是放棄「管制」，擁抱「市場化」——當市場上醫療需求增長時，要利用市場資源（就是資本）的優化配置來滿足需求，而不是採取管制來控制需求、消滅需求。

讓我們用房地產的邏輯來對照一下，看看管制是如何對行業產生影響的：

今天的醫療行業，在多年管制下已經嚴重扭曲，給醫生和患者帶來了無窮的痛苦。市場化改革，已經迫在眉睫。

值得注意的是，在一個以葯養醫的市場，大部分的醫療創新難以通過公開透明的談判來獲得，而是需要藉助灰色利益鏈條來完成——這將為中國的醫療創新帶來巨大的挑戰。

03

制度成本傷害產業升級

醫生不願意自己的小孩學醫，以及其他具有代表性的問題，都在提醒著醫療圈的從業者：因為政府的頻繁干預，這裡有著巨大的「制度性交易成本」。

制度性交易成本，是制度或政策加大了信息不對稱性、削弱了市場結果的可預期性而帶來的額外成本。

對醫生來說，工資不高和灰色收入的不確定，讓從業前途無法預期，自然就不學醫了；

對機構來說，政策的管制與突變無法預測，讓經營無法預期，自然就不擴張了；

對資本來說，投資的不確定性上升，回報率無法預期，自然就不投資了。

資本逐利，正是因為逐利，因此資本總是流向能提高醫療效率的地方和需求迫切的市場，結果就是完成了資源優化配置的作用。

而有關部門應「化管製為監管」，提供一個公正的、非歧視性的商業環境，多降低企業准入、多強化事後監管。將有限的資源投入到醫療欠發達地區，為城鄉居民提供基本的、保障性的醫療衛生服務，匡扶社會公義。

醫改註定是一場攻堅戰。對行業來說，市場化是「最不壞」的選擇，我們要充分領會十八屆三中全會和十九大決議的精神，相信社會主義市場經濟，讓市場發揮資源配置的決定性力量。

只有這樣，醫療市場才能活躍起來，機構提高醫療可及性，醫生不再為制度成本「背鍋」，病人自然也就有「獲得感」。

參考資料：

1． 趙衡，孫雯藝.《創新陷阱——醫療投資的挑戰》

2． 陸銘.《大國大城》

3． 陸銘. 制度性交易成本的本質 《財經》雜誌

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