「績效管理」是醫療體健康發展繞不過去的「課題」

文 | 秦永方

推進醫療體建設是深化醫改的重要步驟和制度創新，國辦發〔2017〕32號《國務院辦公廳關於推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》（以下簡稱《指導意見》）明確目標，建立責權一致的引導機制，使醫聯體成為服務、責任、利益、管理共同體，區域內醫療資源有效共享，基層服務能力進一步提升，有力推動形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式。績效管理是醫聯體健康發展繞不過的「課題」。

1、社會大趨勢呼喚「醫療衛生體制」創新

大醫院虹吸效應的「人滿為患」，中小醫院醫療服務能力不足導致「孟庭冷落」，加速了「看病難、看病貴」，伴隨著人口老齡化加速，慢性疾病譜變化， 「以疾病為中心」的醫療模式遇到巨大挑戰，「以人民健康為中心」成為大趨勢，呼喚「醫療衛生體制」必須與時俱進創新發展。

目前的「醫療衛生體制」主要問題反映在，城鄉和區域醫療衛生事業發展不平衡，藥品生產流通秩序不規範，醫院管理體制和運行機制不完善，政府衛生投入不足，醫藥費用快速上漲，醫療保障水平較低，居民個人負擔過重問題。

「以人民健康為中心」是社會大趨勢使然，隨著我國進入全面建設小康社會的新階段，人民生活水平不斷提高，居民消費模式也跨上了新的台階，健康需求快速增加，"無病早預防、有病早治療、防止傷病殘"，已經成為廣大人民群眾最關注、最迫切、最現實的利益問題。群眾對改善醫藥衛生服務提出了更高的要求。

解決醫藥衛生領域長期以來形成和積累的深層次矛盾，推動醫藥衛生事業持續健康發展刻不容緩，十九大報告提出，「人民健康是民族昌盛和國家富強的重要標誌」，已經成為黨中央和各級政府為人民提供全方位全周期健康服務的理念。十九大報告中的醫療體制改革整體布局觀念，推進全科醫生與專科醫生「橫向聯動」，構建從中心醫院到縣鄉基層醫院「醫聯體」的「縱向聯動」，是破解這一世界性難題的指導思想。

2、影響和制約醫療體的瓶頸在哪裡？

影響和制約醫聯體改革創新的三個主要因素：

（1）一是權力的轉換程度

目前的公立醫療機構負責人的任免分屬不同的部門，有屬於組織部門任免的、有屬於衛健委部門任免的、有屬於主管部門或主辦部門任免的。醫聯體首先涉及到的是任免權的轉換。

（2）二是法人治理設計

目前的公立醫療機構都是獨立的事業法人，都具有各自的人財物管理權，醫聯體是實行統一「法人制」，統一「法人制」設計到醫院分級如何處理？實行分散「法人制」，如何才能「聯在一起」。

（3）三是政策支持

醫聯體建設的難點在政策的支持，財政補助政策、醫療收費價格制定、公衛補貼考核政策，特別是醫保支付政策直接影響「強基層」。

（4）四是目標預算管理

醫療體建設的難點，還在於目標管理，目標如何設計？醫聯體承擔多大的責任，預算如何配套支持？目標預算管理責任制，是績效考核的重要參考依據。

（5）五是利益績效分配機制

醫聯體各機構之間利益如何處理？各機構內部績效如何分配才合理？如何處理「公益」與「收益」關係？如何調動積極性問題？如何實現發展可持續？利益績效分配機制是最大的「難題」。

3、醫聯體「績效管理」配套促進可持續

經濟基礎決定上層建築，衛生經濟規律使然，醫聯體內部經濟關係處理，直接影響可持續健康發展，績效管理是推動醫聯體發展的重要「驅動力」。

（1）加大績效工資激勵力度

《指導意見》規定，按照「允許醫療衛生機構突破現行事業單位工資調控水平，允許醫療服務收入扣除成本並按規定提取各項基金後主要用於人員獎勵」的要求，完善與醫聯體相適應的績效工資政策，健全與崗位職責、工作業績、實際貢獻緊密聯繫的分配激勵機制。

（2）加強績效考核力度

國衛醫發〔2018〕26號《關於印發醫療聯合體綜合績效考核工作方案（試行）的通知》（以下簡稱《方案》）明確提出，醫聯體綜合績效考核的結果主要用於以下三個方面： 一是建立績效考核結果溝通反饋制度。二是逐步建立績效考核結果公示制度。三是逐步建立與績效考核相掛鉤的獎懲制度。加強考核結果利用，充分發揮績效考核的激勵、導向作用，逐步將考核評價結果作為人事任免、評優評先等的重要依據，並與醫務人員績效工資、進修、晉陞等掛鉤，有效調動醫院和醫務人員參與醫聯體建設的積極性。

（3）細化績效考核指標體系

《指導意見》指出，不單純考核業務量，要將三級醫院醫療資源下沉情況、與基層醫療衛生機構協作情況以及基層診療量佔比、雙向轉診比例、居民健康改善等指標納入考核體系。《方案》細化了醫聯體綜合績效考核指標體系。針對行政部門考核的指標體系包括組織實施、分工協作等4個一級指標，政策制定、規劃實施等18個二級指標，高血壓、糖尿病患者規範化診療和管理率等39個三級指標。針對醫聯體牽頭單位考核的指標體系則包括37個三級指標。

（4）規範醫聯體機構之間績效分配關係

在總得績效考核體系下，需要通過設定醫聯體綜合目標管理責任制，由醫聯體分解細化落實到各機構，加強預算約束管理，通過績效考核設計明確利益分配關係，例如目標完成情況績效、雙向轉診績效、網上會診績效、下基層服務指導績效等，也可以實行牽頭醫院收取管理費、業務科室建設分成等。雖然醫聯體是「大家」，但是只有處理好「小家」的利益關係，才可能提高管理效率。

（5）完善各機構內部績效工資設計

醫聯體各機構內部績效分配最具體，如何設計出與醫聯體大目標相一致的績效工資激勵機制，是最大的「難題」，因為各機構內部的目標分屬於大目標體系，有公衛目標側重的，有醫療服務側重的，如何兼顧「公益與效益」，需要內部績效工資設計重點關注，譽方醫管在實際案例中，一般採取價值貢獻評價法，平衡內部績效分配關係，鼓勵引導善盡社會責任，通過提高服務能力，提高 「人氣」增量，實現「財氣」增效的目的，這裡不是追求的增收，如何通過服務量的提升，實現成本的消化，是追求內涵質量效益提升，實現與社會需求的和諧互動。

總之，醫聯體績效管理，是醫聯體發展可持續繞不開的「課題」, 不能迴避，必須正確認識和處理經濟利益分配關係， 處理不好「經濟利益分配關係」，僅靠行政宏觀推動力，不能設計好的績效管理體系，有可能降低機構運行效率或不可持續，沒有經濟血緣關係的醫聯體很難持續，必須重點關注。醫聯體發展還要依賴組織保障，組織是根本，幹部是保證，選拔好醫聯體幹部是核心政治。