指南解讀：2018 ADA糖尿病診療標準
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美國糖尿病學會（American Diabetes Association，ADA）制定的「糖尿病醫學診療標準」，是規範臨床醫師管理糖尿病臨床實踐的權威指南，旨在為臨床醫師、研究人員和患者等增加理論知識、激發科學研究，為糖尿病臨床管理實踐等提供依據。
根據最新研究結果進行年度更新，《2018 年 ADA 糖尿病醫學診療標準》發布在Diabetes Care 增刊上。ADA指南編委會特別指出，自2018年起ADA指南將打破「每年一更新」的模式，只要有最新證據或法規變化且這些變化有必要加入指南時，將會隨時對指南進行更新。
第一部分：指南更新要點
一、糖尿病分型與診斷
1. 糖尿病診斷和檢查中要合理選用HbA1c檢測
由於HbA1檢測的潛在局限性，比如血紅蛋白變異、紅細胞更新速度發生變化和HbA1c測定受到干擾時，要考慮採用避免干擾的方法或血漿血糖的標準診斷糖尿病。
2. 修改兒童和青少年糖尿病篩查條件
將既往「伴有2個或2個以上危險因素進行篩查」改為「伴有1個或1個以上危險因素者即需進行篩查」，旨在能夠更及時準確地識別兒童和青少年糖代謝異常患者。上述危險因素包括：母親有孕前糖尿病或妊娠糖尿病病史；2型糖尿病家族史（一級親屬或二級親屬）；種族（美洲原住民、美籍非裔、拉丁裔、美籍亞裔、太平洋島民）；有胰島素抵抗體征或與胰島素抵抗相關疾病（黑棘皮病、高血壓、血脂異常、多囊卵巢綜合征或出生體重小於胎齡）。
二、綜合醫學評估和合併症評估
重新設計和組織「綜合醫學評估表」（表1納入初診和隨訪評估的推薦頻次）。
表1. 糖尿病綜合醫學評估的組成部分（初診和複診）
在糖尿病合併症中，新增胰腺炎和男性低睾酮症。指出患有內科難治性慢性胰腺炎、需要進行全胰切除術的患者，應考慮自體胰島移植以預防術後糖尿病的發生；對於伴有性腺功能減退癥狀和體征的男性糖尿病患者，應考慮測定其血清睾酮水平。
三、生活方式管理
新指南強調生活方式干預，要以患者為中心，要考慮個體化。
新增對不同人群體力活動種類和時間的推薦（表2）。
四、預防或延緩2型糖尿病
修改糖尿病前期使用二甲雙胍的推薦：最新推薦內容為「對於糖尿病前期患者，特別BMI＞35kg/m2，年齡＜60歲和有妊娠期糖尿病史的婦女，應該考慮服用二甲雙胍預防2型糖尿病」。取消「進行了生活方式干預但HbA1c仍然升高的患者」該條標準。
五、血糖控制目標
1. 推薦CGM可用於所有血糖不達標的成人1型糖尿病患者，而非既往限定的≥25歲；
2. 新指南對美國食品藥品管理局（FDA）批准用於成人的瞬感CGM設備進行了描述；
3. 為明確低血糖分類，將低血糖（級別1）由「血糖預警值」更名為「低血糖預警值」。
六、降糖藥物治療方案
更新成人2型糖尿病患者降糖治療路徑，納入關於動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）患者的推薦（圖1）。
新增表3，總結常見降糖藥物的降糖作用、臨床效能及成本效益等特點。
表3. 2型糖尿病降糖藥物的藥物特異性和患者因素
七、心血管疾病及危險因素管理
1. 血壓管理方面新增建議：所有患糖尿病的高血壓患者應在家測量血壓，以幫助識別隱匿性高血壓或白大衣高血壓，改善用藥行為；
2. 血脂管理方面，基於有/無ASCVD進行危險分層，修改他汀類藥物的治療推薦（表4）。
八、微血管併發症和糖尿病足護理
1. 腎臟病變方面：新增急性腎損傷（AKI）內容；
2. 視網膜病變方面：新增推薦：在降低增殖性糖尿病視網膜病變患者的視力喪失風險中，抗血管內皮生長因子蘭尼單抗非劣效於傳統全視網膜激光光凝治療；
3. 糖尿病足方面：新增高壓氧治療糖尿病足潰瘍的各種證據內容。
九、老年糖尿病管理
新增推薦，強調老年人個體化藥物治療的重要性，目的是降低低血糖風險、避免過度治療，並在維持HbA1c達標的同時，儘可能簡化治療方案。
十、妊娠合併糖尿病管理
新增推薦：1型和2型糖尿病女性，於妊娠早期（妊娠第12 周）後至嬰兒出生期間服用低劑量阿司匹林（60～150mg/d），以降低先兆子癇發生風險。
第二部分：指導臨床應用
一、將以病人為中心原則貫徹於糖尿病綜合管理各環節之中
ADA標準向來側重以患者為中心。
2016年強調共同決策，以患者個人習慣、價值觀為基礎，設立能滿足個體需求的管理目標；
2017年新增「綜合醫學評估和合併症評估」章節，強調以患者為中心的綜合診療評估及合併症評估；
2018新版ADA標準進一步強調以患者為中心，提出更個性化的生活方式管理，強調無論是哪種生活方式管理，臨床醫師需要為患者提供個性化的評估並制定精準化的治療方案，加強對患者及家屬的教育，提高患者在血糖控制中的安全性和有效性。
ADA標準所強調的「以患者為中心」原則，均是為了深化臨床醫師對2型糖尿病複雜性的領會，增進臨床醫師對糖尿病全面綜合管理的認識，以規範臨床醫生對糖尿病的診斷、治療和預防，促使臨床醫師從實際需要及患者個人意願出發，綜合考量給予患者個性化的治療方案。
二、強調有無ASCVD的2型糖尿病降糖治療路徑
新版ADA標準「2型糖尿病降糖治療路徑」較2017年「路徑」有較大改動。先回顧一下2017年ADA的2型糖尿病降糖治療路徑（圖2）：
2017年ADA標準的兩葯聯合治療中，在二甲雙胍基礎上可選用磺脲類、TZDs、DPP-4i、SGLT-2i、GLP-1-RA或基礎胰島素的任意一種進行聯合；
2018年ADA標準（圖1）中納入了最新的心血管終點試驗（cardiovascular outcomes trials，CVOT）結果證據，對採取生活方式干預和二甲雙胍治療3月後HbA1c仍不達標的患者，在進行二聯用藥時需考慮患者是否存在ASCVD，強調對有ASCVD的2型糖尿病患者，在考慮藥物特性和患者因素後，可聯合一種被確認可降低主要心血管不良事件和（或）心血管死亡率的降糖藥物，包括恩格列凈、坎格列凈（SGLT2i）、利拉魯肽（GLP-1-RA）。
對比我國最近更新的中國2型糖尿病防治指南（圖3）中的2型糖尿病高血糖治療路徑：
我國2017版新指南二聯用藥中，未納入是否存在ASCVD這項考量指標。但在臨床實踐中，降糖治療的目標不僅僅是單純控制血糖，更重要的是減少糖尿病併發症、降低死亡風險，從而改善患者的遠期預後。糖尿病是ASCVD獨立危險因素，因此血糖管理是T2DM合併ASCVD患者綜合管理策略中的重要組成部分。
對於這類患者，在血糖管理中若能兼顧降糖有效性和心血管安全性，在藥物選擇中優先考慮具有心血管獲益證據的降糖藥物必然能讓這類患者的獲得更長期的益處。因此在臨床實踐中，儘管我國未對此作出明確要求，但在有條件的醫療機構仍可借鑒2018年ADA標準所推薦的藥物選擇路徑。
隨著CVOT的廣泛開展，相信未來會出現更多的、為T2DM患者帶來心血管保護作用的降糖藥物。必將推動臨床醫生對T2DM，特別是合併ASCVD的T2DM患者的治療策略和理念的改變。
參考文獻：
1. Introduction: Standards of Medical Care in Diabetes-2018[J]. Diabetes Care, 2018, 41(Suppl 1):S1.
2. Marathe P H, Gao H X, Close K L. American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes 2017[J]. Journal of Diabetes, 2017, 9(4):320.
3. 賈偉平. 中國2型糖尿病防治指南(2017年版)[J]. 中華醫學會糖尿病學分會, 2017.
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