《中國痤瘡治療指南》修訂版

來自專欄皮膚醫生朱岳衡48 人贊了文章

痤瘡是一種毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮膚病，發病率為70%?87%,對青少年的心理和社交影響超過了哮喘和癲癇。臨床醫師對痤瘡的治療選擇存在很大差異，有些治療方法療效不肯定，缺乏循證醫學證據支持，個別方法甚至會對患者造成損害。因此，制定一套行之有效的治療痤瘡的指南來規範其治療是非常必要的。當然，指南不是一成不變的，隨著新的循證醫學證據和新葯的研發，痤瘡的治療指南還需與時俱進，定期更新。本指南是在2008年出版的痤瘡指南基礎上，根據使用者反饋及國內外痤瘡研究進展進行了修訂。

1.痤瘡的病理生理學

痤瘡是毛囊皮脂腺單位慢性炎症性疾病，發病機制仍未完全闡明。遺傳、雄激素誘導的皮脂大量分泌、毛囊皮脂腺導管角化、痤瘡丙酸桿菌繁殖、炎症和免疫反應等因素都可能與之相關。

雄激素作用下的皮脂腺快速發育和脂質大量分泌是痤瘡發生的病理生理基礎。進入青春期後腎上腺和性腺的發育導致雄激素前體如硫酸脫氫表雄酮(DHEAs)分泌增力，並在一系列雄激素代謝酶如5α-還原酶的作用下轉化為有活性的二氫睾酮，刺激皮脂腺功能增強。遺傳背景下的皮膚內雄激素受體或相關雄激素代謝酶的表達或活性增強也是導致皮脂腺對 雄激素過度敏感及脂質過量分泌的重要因素之一。此外，痤瘡患者皮脂中存在過氧化鯊烯、蠟醋、遊離脂肪酸含量增加，不飽和脂肪酸的比例增加及亞油酸含量降低等脂質成分改變，這些變化可以導致皮膚屏障功能受損、毛囊皮脂腺導管的角化及炎症反應。

毛囊皮脂腺導管異常角化是痤瘡發生另一重要因素和主要病理現象。上皮細胞角化使毛囊皮脂腺導管堵塞、皮脂排出障礙，最終形成顯微鏡下可見的微粉刺及臨床肉眼可見的粉刺，促炎症因子白介素(IL)- lα、雄激素、遊離脂肪酸及過氧化脂質可能與導管角化異常有關。

痤瘡丙酸桿菌與痤瘡發生密切相關。微粉刺及粉刺的形成為具有厭氧生長特性的痤瘡丙酸桿菌增殖創造了良好的局部環境。目前認為，痤瘡丙酸桿菌可能通過天然免疫、獲得性免疫及直接誘導參與了痤瘡炎症的發生髮展。痤瘡早期炎症可能是Toll樣受體 (TLR)介導的天然免疫反應所致，誘導促炎症因子尤其是IL-lα釋放；隨著疾病發展，獲得性免疫反應放大了炎症過程，進一步導致炎症因子釋放及中性粒細胞聚集;痤瘡丙酸桿菌還可產生多肽類物質，直接誘發或加重炎症。在疾病後期，毛囊壁斷裂，毛囊中的脂質、毛髮等物質進人真皮,進一步加重了炎症反應。

2.痤瘡的分級

痤瘡分級是痤瘡治療及療效評價的重要依據。無論是按照皮損數目進行分級的國際改良分類法，還是按照強調皮損性質的痤瘡分級法對痤瘡進行分級，其治療方案選擇基本上是相同的。為臨床使用簡單方便，本指南主要依據皮損性質將痤瘡分為3度和4級：輕度（I級）：僅有粉刺；中度（Ⅱ級）：炎性丘疹；中度（Ⅲ級）：膿皰；重度(IV級）：結節、囊腫。

3.患者教育

3.1健康教育

①飲食：限制可能誘發或加重痤瘡的辛辣甜膩等食物,多食蔬菜、水果;

②日常生活：避免熬夜、長期接觸電腦、曝晒等，注意麵部皮膚清潔、保濕和減少皮脂分泌，保持大便通暢;

③心理輔導：痤瘡患者,特別是重度痤瘡患者較易引起焦慮、抑鬱等心理問題，因此，對這類患者還需配合必要的心理輔導。

3.2局部清潔

應選擇清水或合適的潔面產品，去除皮膚表面多餘油脂、皮屑和細菌的混合物，但不能過分清洗。忌用手擠壓、搔抓粉刺和炎性丘瘮等皮損。

3.3日常護理

部分痤瘡患者皮膚屏障受損，且長期口服或外用抗痤瘡藥物如維A酸，往往會加重皮膚屏障的破壞，導致皮膚敏感。因此，除藥物治療、物理治療、化學剝脫外，有時也需要配合使用功效性護膚品，以維持和修復皮膚屏障功能。如伴皮膚敏感，應外用舒敏、控油保濕霜，局部皮損處可使用有抗痤瘡作用的護膚品；如皮膚表現為油膩、毛孔粗大等癥狀，應主要選用控油保濕凝膠。

4.痤瘡的局部治療

4.1外用藥物

4.1.1外用維A酸類藥物

具有調節表皮角質形成細胞分化、改善毛囊皮脂腺導管角化、溶解微粉刺和粉刺及抗炎的作用，還具有控制痤瘡炎症後色素沉著和改善痤瘡瘢痕等功效,和抗炎抗菌藥物聯合使用可以增加相關藥物的皮膚滲透性。外用維A酸類藥物是輕度痤瘡的單獨一線用藥，中度痤瘡的聯合用藥以及痤瘡維持治療的首選藥物。目前常用的外用維A酸類藥物包括第一代維A酸類藥物如0.025%～0.1%全反式維A酸霜或凝膠和異維A酸凝膠，第三代維A酸類藥物如0.1%阿達帕林凝膠。阿達帕林在耐受性和安全性上優於全反式維A酸和異維A酸，對非炎症性皮損療效優於全反式維A酸，可以作為外用維A酸類藥物治療痤瘡的一線選擇藥物。外用維A酸類藥物常會出現輕度皮膚刺激反應，如局部紅斑、脫屑，出現緊繃和燒灼感,但隨著使用時間延長可逐漸消失。建議低濃度或小範圍使用，每晚1次，避光。

4.1.2過氧化苯甲醯

為過氧化物，外用後可緩慢釋放出新生態氧和苯甲酸，具有殺滅痤瘡丙酸桿菌、溶解粉刺及收斂的作用。可配製成2.5%、5%和10%不同濃度的洗劑、乳劑或凝膠，少數敏感皮膚會出現輕度刺激反應，建議敏感性皮膚從低濃度及小範圍開始試用。過氧化苯甲醯可以減少痤瘡丙酸桿菌耐葯的發生,如患者能耐受，可作為炎性痤瘡的首選外用抗菌藥物之一，本葯可以單獨使用，也可聯合外用維A酸類藥物或外用抗生素。

4.1.3 外用抗生素

常用的外用抗生素包括紅霉素、林可黴素及其衍生物克林黴素、氯黴素或氯潔黴素等，用乙醇或丙二醇配製，濃度為1%～2%，療效較好。1%氯林可黴素磷酸釀溶液系不含油脂和乙醇的水溶性乳液，適用於皮膚乾燥和敏感的痤瘡患者。近年來發現外用夫西地酸乳膏對痤瘡丙酸桿菌有較好的殺滅作用及抗炎活性，且與其他抗生素無交叉耐藥性,也可作為外用抗生素用於痤瘡治療的選擇之一。由於外用抗生素易誘導痤瘡丙酸桿菌耐葯，故不推薦單獨使用，建議和過氧化苯甲醯或外用維A酸類藥物聯合應用。

4.1.4 二硫化曬

2.5%二硫化曬洗劑具有抑制真菌、寄生蟲及細菌的作用，可降低皮膚遊離脂肪酸含量。用法為潔凈皮膚後，將藥液略加稀釋均勻地塗佈於脂溢顯著的部位,3～5min後用清水清洗。

4.1.5 其他外用藥物

5%～10%硫磺洗劑和5%～10%的水楊酸乳膏或凝膠具有抑制痤瘡丙酸桿菌和輕微剝脫及抗菌作用,可用於痤瘡治療。外用抗菌、抗炎藥物用法一般建議點塗於皮損處，而外用維A酸類藥物由於具有抗微粉刺作用,建議在皮損處及痤瘡好發部位同時應用。療程通常需8～12周或更長。

4.2化學療法

果酸作為化學療法在痤瘡治療中已獲得了肯定的效果。果酸廣泛存在於水果、甘蔗、酸乳酪中，分子結構簡單，分子量小，無毒無臭，滲透性強且作用安全。其作用機制是通過干擾細胞表面的結合力來降低角質形成細胞的粘著性，加速表皮細胞脫落與更新，調節皮脂腺的分泌，同時刺激真皮膠原合成，黏多糖增加及促進組織修復。治療方案:應用濃度20%、35%、50%、70%的甘醇酸(又名經基乙酸，來源於甘蔗)治療痤瘡,視患者耐受程度遞增果酸濃度或停留時間。每2-4周治療1次，4次為1個療程，增加治療次數可提高療效。對炎性皮損和非炎性皮損均有效。果酸治療後局部可出現淡紅斑、白霜、腫脹、刺痛、燒灼感等，均可在3～5d內恢復，如出現炎症後色素沉著則需3～6個月恢復。治療間期注意防晒。

4.3物理治療

光動力療法(PDT):外用5-氨基酮戊酸(ALA)富集於毛囊皮脂腺單位，經過血紅素合成途徑代謝生成光敏物質原卟啉IX，經紅光(630nm)或藍光(415nm)照射後，產生單態氧，作用於皮脂腺，造成皮脂腺萎縮，抑制皮脂分泌，直接殺滅痤瘡丙酸桿菌等病原微生物，改善毛囊口角質形成細胞的過度角化和毛囊皮脂腺開口的阻塞，促進皮損癒合，預防或減少痤瘡瘢痕。適應證：Ⅲ級和IV級痤瘡，特別是伴有脂肪肝、肝功能損害或高脂血症的痤瘡患者。術後需避光48h,以免產生光毒反應。輕、中度皮損患者可直接使用LED藍光或紅光進行治療。

激光療法:多種近紅外波長的激光，如1320nm激光、1450nm激光和1550nm激光常用於治療痤瘡炎症性皮損，根據皮損炎症程度選擇適當的能量密度及脈寬,4～8個治療周期，每次間隔2～4周。強脈衝光和脈衝染料激光有助於炎症性痤瘡後期紅色印痕消退。非剝脫性點陣激光(1440nm激光、1540nm激光和1550nm激光)和剝脫性點陣激光(2940nm激光、10600nm激光)對於痤瘡瘢痕有一定程度的改善。臨床應用時建議選擇小光斑、較低能量和低點陣密度多次治療為宜。

4.4其他治療

粉刺清除術:可在外用藥物的同時，選擇粉刺擠壓器擠出粉刺。擠壓時，注意無菌操作，並應注意擠壓的力度和方向，用力不當,可致皮脂腺囊破裂，導致炎性丘疹發生。

囊腫內注射:對於嚴重的囊腫型痤瘡，在藥物治療的同時，配合醋酸曲安奈德混懸劑+1%利多卡因囊腫內注射可使病情迅速緩解，每1～2周治療1次。多次注射時需預防局部皮膚萎縮及繼發細菌性感染。

5.痤瘡的系統治療

5.1維A酸類藥物

口服異維A酸具有顯著抑制皮脂腺脂質分泌、調節毛囊皮脂腺導管角化、改善毛囊厭氧環境並減少痤瘡丙酸桿菌的繁殖、抗炎和預防瘢痕形成等作用。因其能作用於痤瘡發病的4個關鍵病理生理環節，故是目前最有效的抗痤瘡藥物，有明確適應證的痤瘡患者宜儘早服用。

適應證:

①結節囊腫型痤瘡;

②其他治療方法效果不好的中、重度痤瘡;

③有瘢痕或有形成傾向的痤瘡;

④頻繁複發的痤瘡;

⑤痤瘡伴嚴重皮脂溢出過多；

⑥輕、中度痤瘡但患者有快速療效需求的；

⑦痤瘡患者伴有嚴重心理壓力;

⑧痤瘡變異型如暴發性痤瘡和聚合性痤瘡，可在使用抗生素和糖皮質激素控制炎症反應後使用。

口服劑量:小劑量0.25 mg/(kg?d)和1 mg/(kg?d) 臨床療效相似，因此推薦從0.25～0.5 mg/(kg?d)劑量開始，可增加患者依從性。累積劑量的大小與痤瘡複發顯著相關，因此推薦累積劑量以60mg/kg為目標，痤瘡基本消退並無新發疹出現後可將藥物劑量逐漸減少至停葯。療程視皮損消退的情況及藥物服用劑量而定，通常應≥16周。

異維A酸為維生素A衍生物，因其在人體內廣泛的生物學活性，能產生類似於維生素A過多症的不良反應，但停葯後絕大多數可以恢復，嚴重不良反應少見或罕見。最常見的不良反應主要是皮膚黏膜乾燥，特別是口唇乾燥。較少見可引起肌肉骨骼疼痛、血脂升高、肝酶異常及眼睛受累等，通常發生在治療最初的2個月，肥胖、血脂異常和肝病患者應慎用。長期大劑量應用有可能引起骨骺過早閉合、骨質增生、骨質疏鬆等，故＜12歲兒童盡量不用。異維A酸具有明確 的致畸作用，女性患者應在治療前1個月，治療期間及治療後3個月內嚴格避孕，如果在治療過程中意外懷孕,則必須採取流產處理。此外，異維A酸導致抑鬱或自殺與藥物使用關聯性尚不明確，因痤瘡本身也會導致患者產生自卑、抑鬱,建議已經存在抑鬱癥狀或有抑鬱症的患者不宜使用。

5.2抗生素類藥物

痤瘡丙酸桿菌在痤瘡炎症反應中發揮重要作用，故針對痤瘡丙酸桿菌的抗菌治療是治療痤瘡特別是中、重度痤瘡常用的方法之一。但無論是外用或口服抗生素,均可能引起痤瘡丙酸桿菌及非痤瘡丙酸桿菌耐葯，這是十分值得關注的問題。因此，規範抗菌藥物的選擇及療程，或聯合其他療法，對提高療效及預防耐藥性十分重要。

適應證:

①中、重度痤瘡患者首選的系統藥物治療;

②重度痤瘡患者，特別是炎症較重時早期階段可先使用抗生素，再序貫使用異維A酸,或異維A酸療效不明顯時可以改用抗生素治療;

③痤瘡變異型如暴發性痤瘡和聚合性痤瘡。

藥物選擇:選擇口服的抗生素治療痤瘡基於以下4個條件:

①對痤瘡丙酸桿菌敏感;

②兼有非特異性抗炎作用;

③藥物分布在毛囊皮脂腺中濃度較高;

④不良反應小。

按照上述條件應首選四環素類如多西環素、米諾環素等，不能使用時可考慮選擇大環內酯類如紅霉素、阿奇黴素、克拉黴素等。其他如磺胺甲噁唑-甲氧苄啶(復方新諾明）也可酌情使用，但β內醯胺類和喹洛酮類抗生素不宜選擇。四環素口服吸收差，耐藥性高，而新一代四環素類藥物如米諾環素、多西環素和賴甲四環素應優先選擇。口服四環素耐葯的患者，通常對多西環素也會產生耐葯,但米諾環素對這類患者多數仍有效。克拉黴素、羅紅霉素、左氧氟沙 星等是目前全身感染常用的抗生素，應避免選擇用於痤瘡的治療,以減少耐葯菌產生的機會。痤瘡複發時，應選擇既往治療有效的抗生素，避免隨意更換。

劑量和療程:使用抗生素治療痤瘡應規範用藥的劑量和療程。通常米諾環素和多西環素的劑量為100～200mg/d(通常100mg/d)，可以1次或2次口服；四環素1.0 g/d,分2次空腹口服;紅霉素1.0g/d，分2次口服。療程6～8周。

注意事項:抗生素治療痤瘡時應注意避免或減少耐藥性的產生，措施包括:

①避免單獨使用，特別是長期局部外用;

②治療開始要足量，一旦有效不宜減量維持;

③治療後2～3周無療效時要及時停用或換用其他抗生素，並注意患者的依從性;

④要保證足夠的療程，並避免間斷使用;

⑤痤瘡丙酸桿菌是正常皮膚的寄生菌，治療以有效抑制其繁殖為目的，而不是達到完全的消滅，因此不可無原則地加大劑量或延長療程，更不可以作為維持治療甚至預防複發的措施;

⑥有條件可監測痤瘡丙酸桿菌的耐藥性,指導臨床合理應用;

⑦聯合外用過氧化苯甲醯可減少痤瘡丙酸桿菌 耐藥性產生;

⑧有條件可聯合光療或其他療法，減少抗生素的使用。

此外，治療中要注意藥物的不良反應，包括較常見的胃腸道反應、葯疹、肝損害、光敏反應、前庭受累（如頭昏、眩暈）和良性顱內壓增高症（如頭痛等)。罕見的不良反應有狼瘡樣綜合征，特別是應用米諾環素時。對長期飲酒、乙型肝炎、光敏性皮炎等患者宜慎用或禁用。四環素類藥物不宜用於孕婦、哺乳期婦女和＜16歲的兒童，此時可考慮使用大環內酯類抗生素。將米諾環素每日劑量分次口服，或使用緩釋劑型每晚1次,可部分減輕不良反應。出現嚴重不良反應或患者不能耐受時應及時停葯，並對症治療。大環內酯類和四環素類藥物聯合其他系統藥物治療時要注意藥物的相互作用。

5.3激素

5.3.1抗雄激素

雄激素在痤瘡的發病機制中有著重要作用,但大部分痤瘡患者外周血中雄激素水平均正常，因此無需常規進行內分泌檢查。對於病史及體格檢查提示有高雄激素表現（如青春期前兒童痤瘡、性早熟、女性患者出現男性化體征和癥狀以及有月經稀少、多毛症、雄激素源性脫髮、不孕或多囊卵巢）的患者，可進行遊離睾酮、DHEAs、黃體生成素和卵泡刺激素等實驗室檢查以輔助診斷。適應證:痤瘡激素治療包括兩個部分:一是抗雄激素治療,僅針對女性患者，適應證為:

①伴有髙雄激素表現的痤瘡，如皮疹常好發於面部中下1/3，尤其是下頜部位；重度痤瘡伴有或不伴有月經不規律和多毛；

②女性青春期後痤瘡；

③經前期明顯加重的痤瘡；

④常規治療如系統用抗生素甚至系統用維A酸治療反應較差，或停葯後迅速複發者。

藥物選擇、劑量、療程及注意事項:

①避孕藥:是抗雄激素治療中最常用的藥物。避孕藥主要由雌激素和孕激素構成，其中孕激素成分如果有抗雄激素作用可用於痤瘡治療。口服避孕藥治療痤瘡的作用機制：雌、孕激素可以對抗雄激素的作用，還可以直接作用在毛囊皮脂腺，減少皮脂的分泌和抑制粉刺的形成。目前常用的避孕藥包括炔雌醇環丙孕酮和雌二醇屈螺酮等。炔雌醇環丙孕酮每片含醋酸環丙孕酮2mg+炔雌醇35μg,在月經周期的第1天開始每天服用1片，連用21d，停葯7d，再次月經後重複用藥21d。口服避孕藥的起效時間需要2～3個月，通常療程＞6個月，一般要求皮損完全控制後再鞏固1~2個月再停葯，停葯過早會增加複發的概率。口服避孕藥絕對禁忌證包括妊娠、靜脈血栓或心臟病病史、年齡＞35歲且吸煙者。相對禁忌證包括高血壓、糖尿病、偏頭痛、哺乳期婦女、乳腺癌及肝癌患者。可能的不良反應有:少量子宮出血、乳房脹痛、噁心、體重增加、深靜脈血栓及出現黃褐斑等，在經期的第1天開始服藥有利於減少子宮出血。體重增加與雌激素導致的水鈉瀦留有關,使用含屈螺酮的避孕藥會減少該不良反應發生的概率。深靜脈血栓和心腦血管疾病發生概率與患者年齡、是否吸煙、吸煙量、陽性家族史（即兄弟姐妹或雙親在早年發生過靜脈或動脈血栓栓塞）、肥胖、高脂血症、高血壓、偏頭痛等因素有關，因此對於存在這些因素的患者盡量避免使用。服藥期間要注意防晒，以減少黃褐斑的發生。

②螺內酯:商品名：安體舒通，是醛固酮類化合物，也是抗雄激素治療常用的藥物。作用機制:競爭性地抑制二氫睾酮與皮膚靶器官的受體結合，從而抑制皮脂腺的功能；抑制5α還原酶，減少睾酮向二氫睾酮轉化。推薦劑量每日1～2mg/kg，療程為3～6個月。不良反應有月經不調(發生概率與劑量呈正相關）、噁心、嗜睡、疲勞、頭昏、頭痛和高鉀血症。孕婦禁用。男性患者使用後可能出現乳房發育、乳房脹痛等癥狀，故不推薦使用。

5.3.2糖皮質激素

生理性小劑量糖皮質激素具有抑制腎源性雄激素分泌作用，可用於抗腎上腺源性雄 激素治療；較大劑量糖皮質激素具有抗炎及免疫抑制作用，因此療程短、較高劑量的糖皮質激素可控制重度痤瘡患者的炎症。

推薦使用方法:

①暴發性痤瘡:潑尼松20～30mg/d，可分2～3次口服，持續4～6周後逐漸減量，並開始聯合或更換為異維A酸；

②聚合性痤瘡:潑尼松20～30mg/d，持續2～3周，於6周內逐漸減量至停葯；

③生理劑量潑尼松5mg或地塞米松0.75mg,每晚服用，可抑制腎上腺皮質和卵巢產生雄激素前體。對於經前期痤瘡患者，每次月經前7～10d開始服用潑尼松至月經來潮為止。應避免長期大劑量使用糖皮質激素，以免發生不良反應，包括激素性痤瘡或毛囊炎，使病情複雜化。

6.痤瘡的中醫藥治療

6.1內治法

應根據發病時間長短，皮損形態等不同表現分型論治，隨證加減。

肺經風熱證:皮損以紅色或膚色丘疹、粉刺為主，或有癢痛，小便黃，大便秘結，口乾；舌質紅，苔薄黃， 脈浮數，相當於痤瘡分級中的I、Ⅱ級。應疏風宣肺，清熱散結，方葯為枇杷清肺飲或瀉白散加減，中成藥可選梔子金花丸等。

脾胃濕熱證：皮損以紅色丘疹、膿皰為主，有疼痛，面部、胸背部皮膚油膩；可伴口臭、口苦，納呆，便溏或粘滯不爽或便秘，尿黃；舌紅苔黃膩,脈滑或弦，相當於痤瘡分級中的Ⅱ、Ⅲ級。治法應清熱利濕，通腑解毒，方葯為茵陳蒿湯或芩連平胃散加減。便秘者可選用中成藥連翹敗毒丸、防風通聖丸等；便溏者可選用中成藥香連丸、參苳白朮散等。

痰瘀凝結證:皮損以結節及囊腫為主，顏色暗紅，也可見膿皰，日久不愈；可有納呆、便溏，舌質淡暗或有瘀點，脈沉澀，相當於痤瘡分級中的IV級。治法應活血化瘀，化痰散結，方葯為海藻玉壺湯或桃紅四物湯合二陳湯加減，中成藥可選丹參酮膠囊、大黃蟄蟲丸、 化瘀散結丸、當歸苦參丸等。

沖任不調證:皮損好發於額、眉間或兩頰,在月經前增多加重，月經後減少減輕,伴有月經不調，經前心煩易怒,乳房脹痛，平素性情急躁；舌質淡紅苔薄，脈沉弦或脈澀，相當於有高雄激素水平表現的女性痤瘡。治法應調和沖任、理氣活血，方葯為逍遙散或二仙湯合知柏地黃丸加減，中成藥可選用逍遙丸、知柏地黃丸、左歸丸、六味地黃丸等。

6.2外治及其他療法

中藥濕敷：馬齒莧、紫花地丁、黃柏等水煎濕敷，每日2次，每次20min，用於炎性丘疹、膿皰皮損，起到清熱解毒，減輕炎症的作用。

中藥面膜:顛倒散(大黃、硫磺等量研細末）,用水或蜂蜜調成稀糊狀，塗於皮損處，30min後清水洗凈，每晚1次。用於炎性丘瘮、膿皰、結節及囊腫皮損，起到破瘀活血，清熱散結的作用。

耳穴貼壓:取內分泌、皮質下、肺、心、胃等穴，用王不留行籽貼在穴位上，並囑患者每天輕壓1min左右，每5日更換1次。

耳尖點刺放血:在耳郭上選定耳尖穴或耳部的內分泌穴、皮質下穴,常規消毒後，用三棱針在耳尖穴上點刺，然後在點刺部位擠出瘀血6～8滴，每周治療1～2次。

針灸:主穴為百會、尺澤、曲池、大椎、合谷、肺俞等穴，配穴為四白、攢竹、下關、頰車及皮損四周穴。方法： 施平補平瀉手法，針刺得氣後留針30min，每日1次。

火針：常選背俞穴，如肺俞、膈俞、脾俞、胃俞，熱重加大椎，便秘加大腸俞，月經不調加次髎，皮膚常規消毒後，取火針在酒精燈上將針尖燒紅後，迅速直刺各穴，每穴點刺3下，隔日1次。

刺絡拔罐:取穴多為肺俞、大椎穴、脾俞、胃俞、大腸俞、膈俞、腎俞等。每次取背俞穴4～6個，三棱針刺破皮膚，然後在點刺部位拔罐，留罐10～15min，3日1次，10次為1個療程。

7.痤瘡的分級和聯合治療

痤瘡的分級體現了痤瘡的嚴重程度和皮損性質， 而痤瘡不同的嚴重程度及不同類型的皮損對不同治療方法的反應也是不同的，故痤瘡的治療應根據其分級選擇相應的治療藥物和手段。此外，不同藥物的作用機制往往針對痤瘡不同發病環節，因此不同治療方法的聯合使用可以產生治療的協同作用，從而增加療效。當然，痤瘡的治療方案並不是一成不變的，應該根據患者的實際情況靈活改變，以充分體現個體化的治療原則。

Ⅰ級治療:主要採用局部治療。首選外用維A酸類藥物，必要時可加用過氧化苯甲醯或水楊酸等以提高療效。一些具有角質剝脫、溶解粉刺、抑制皮脂分泌和抗菌等作用的功效性護膚品也可作為輔助治療手段。同時可以採用粉刺去除術等物理療法。

Ⅱ級治療:通常在外用維A酸類藥物治療的基礎上，聯合過氧化苯甲醯或其他外用抗菌藥物。為避免局部不良反應，維A酸聯合過氧化苯甲醯治療時，可隔日使用一種藥物或兩種藥物早、晚交替使用。局部治療效果不佳者可增加使用口服抗生素，或加上藍光照射、果酸療法等物理治療方法。

Ⅲ級治療:這類患者常採用聯合治療，其中系統使用抗生素是基礎治療的方法之一,要保證足夠的療程。推薦口服抗生素，外用維A酸類藥物、過氧化苯甲醯或其他抗菌藥物。對有適應證並有避孕要求的女性患者可選擇抗雄激素藥物治療,個別女性患者可考慮口服抗雄激素藥物聯合抗生素治療。其他治療方法(如紅、藍光及光動力療法等)也可聯合應用。效果不佳者可單獨口服異維A酸治療，也可同時外用過氧化苯甲醯。對系統應用抗生素超過2個月者，加用過氧化苯甲醯這類不引起細菌耐葯的抗菌劑很有必要，可防止和減少耐藥性的產生。

Ⅳ級治療：口服異維A酸是一線治療方法。對炎性丘疹和膿皰較多者，也可先採用系統應用抗生素和外用過氧化苯甲醯聯合治療，待炎症改善後改用口服異維A酸治療，目前無循證醫學證據支持口服異維A 酸聯合抗生素治療。也可同時使用上述Ⅲ級痤瘡治療方案和本指南中介紹的各種聯合治療的方法。

8.痤瘡的維持治療

維持治療的意義：由於痤瘡的慢性過程和易複發的臨床特點，因此無論哪一級痤瘡，癥狀改善後的維持治療都是很重要的。維持治療可減輕和預防複發，提高患者的依從性，改善患者生活質量，是一種更為積極和主動的治療選擇，也被認為是痤瘡系統和完整治療的一部分。方法:循證醫學證據表明，外用維A酸是痤瘡維持治療的一線首選藥物。外用維A酸可以阻止微粉刺的形成，從而防止粉刺和炎性皮損的發生。目前還沒有任何已知的藥物在維持治療的療效和安全性方面優於外用維A酸。對有輕度炎性皮損需要抗菌藥物治療的，可考慮聯合外用過氧化苯甲醯。一些經過臨床功效驗證的抗粉刺類醫學護膚品也可用於輔助維持治療。療程：目前臨床試驗的療程多為3～4個月，在預防複發和減輕癥狀方面取得了明顯療效，停止治療後癥狀很快複發，提示更長時間的治療是有益的，但目前無更長療程治療的循證醫學資料。

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