膝關節置換術示意圖及部分手術風險解讀
來自專欄談骨論筋
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人工關節置換技術
被認為
是20世紀
外科學領域
最偉大的三大發明之一
問世至今已經為數以千萬計的患者解除了病痛折磨。膝關節置換術從上世紀八十年代引進國內，至今已有將近四十年的歷史。 目前已經發展成一個成熟的、常規的手術技術，用於治療多種原因導致的中老年膝關節難以忍受的疼痛、嚴重的活動障礙及畸形。
當您的醫生為您制定了膝關節置換手術的治療方案，您必須在手術前了解以下相關知識。
膝關節置換術是一種什麼樣的手術
人的膝關節表面由軟骨覆蓋，隨著年齡的增加，軟骨逐漸磨損，同時膝關節周圍的骨骼、韌帶也發生退變，最後造成膝關節疼痛、畸形、活動障礙。
膝關節置換術，並不是把整個膝蓋都替換掉，而主要是把膝關節表面的已經磨損成坑坑窪窪的軟骨替換成金屬的假體和高分子聚乙烯的耐磨墊片。
https://www.zhihu.com/video/1016447976356671488 膝關節置換手術的風險
任何手術都存在發生併發症的風險，這些風險很多並非醫生導致，和患者的基礎病情、年齡、抵抗力、血管血液狀態等有很大關係，所以醫生才需要在術前為您檢查很多項目來綜合評估發生風險的可能性。
膝關節置換術患者主要面臨的手術風險有以下這些：
風險 1
假體周圍感染
我們平時補充的營養、藥物，都是通過血液系統運達到手術部位的，血管網就好像我們的鐵路公路網一樣，四通八達。
但是，膝關節置換會在膝蓋里裝上一些金屬，而這些金屬在體內無論放置多久，都不會有血管長到金屬里。 這就意味著，我們用再好的葯吃再多的營養，能運輸到金屬表面的其實很少。 這樣的話，細菌一旦在金屬表面滋生，就很難徹底清除。 如果掛水反反覆復清除不了，最後為了防止敗血症等，就必須做第二次手術，把假體拿出來，然後繼續用藥控制感染，到指標正常後，再做第三次手術把新假體放進去。 勞民傷財，很多病人身體無法承受。 所以，假體周圍感染也叫人工關節置換的災難性併發症。但是，由於空氣中處處都有細菌存在，即使是層流手術間，也有醫生護士病人在裡面呼吸，空氣也無法做到無菌。
只要開刀，刀口劃開，空氣中的細菌就開始往傷口裡飄落。 所以，醫生要做的，就是保證手術質量的前提下儘可能加快手術時間、按照標準技術規範來沖洗傷口、術後如果傷口包紮的輔料滲透了及時給予更換等。 而病人要做的，是加強營養補充（主要是高蛋白飲食、補充充足的水分、維生素等）、家人密切觀察傷口有沒有濕透或者暴露在外。 除此之外，膝關節假體周圍感染不僅和膝關節里有沒有感染有關，還和身體其他部位有沒有感染有關，因為任何部位的感染細菌都可能隨著血流到達假體周圍。 比如：牙周感染、泌尿道感染、肺部感染、皮膚軟組織感染等。 如有以上情況，請及時治療，不要不重視，以免影響到關節。 就目前國內三甲醫院的技術水平來說，膝關節假體周圍感染的整體發生率是1%左右。 借用國內膝關節置換領域的頂級大師曲鐵兵教授的一句話：「膝關節置換感染的預防，再怎麼小心都不為過。但是即使你把能做的都做了，也難以把這個感染概率降到零。如果你自己還沒有遇到過膝關節置換感染，只能說明你做的置換例數可能還不夠多。」
風險2
下肢深靜脈血栓和肺栓塞
病人要問了，我做個膝蓋置換，和血栓有什麼關係？
血栓是什麼呢？血栓就是血管被一些東西堵住了。
此外，還會給病人用一些抗凝血的藥物，讓血液稀釋，不容易凝集，但是這樣會帶來另一個問題，傷口血流不止，對於老年人，皮膚軟組織鬆弛，這些出血會滲到皮下，形成大面積的瘀斑，出血多的病人可能還需要輸血。
不過這些都是可以隨著時間的推移逐漸好轉的，而肺栓塞一旦發生，死亡率極高。所以只能兩害相較取其一來預防了。 下肢血栓的發生率在1-2%左右，高齡、肥胖、吸煙、糖尿病、高膽固醇血症及本來就有血栓性疾病或血管疾病的人群發生率更高。 但是經過嚴格足量的鍛煉、穿彈力襪、抗凝藥物等治療，發生率還是相對不高的。風險3
假體鬆動失效
這就是很多病人關心的，我這個假體能用多少年的問題。
說這個之前，我先問問大家，如果你現在開的車子後輪壞了一個，你到4S店去換一個輪胎，哪些因素決定了新輪胎的使用壽命？? 安裝技術：輪胎是否裝的匹配、鬆緊適中、四平八穩，這些肯定是決定使用壽命的——假體安裝技術。? 車胎換好後你如何使用車子：只是上下班開開滿足日常需要？還是常常去新疆西藏跑越野？輪胎的使用壽命肯定不一樣——換完關節後，日常生活可以，但是不要過多的乾重活或爬山爬樓等。? 使用什麼品牌的車胎：好品牌好廠家的輪胎肯定比雜牌小廠家的耐用些——假體的品牌、品質、工藝、材質等。
? 車胎換好後有沒有再出車禍：即使剛剛換好的輪胎，如果你開車4S店就哐當撞到別人車上，可能新輪胎一下又撞報廢了——避免摔倒，假體周圍摔骨折會導致假體鬆動。? 車子其他方面車況：你就是換了一個再好再新的輪胎，車子其他地方還是舊的。其他地方出問題了，這個輪胎再完好也白搭——病人本身的基礎病，嚴重的骨質疏鬆和膝關節周圍韌帶鬆弛不平衡可能加快假體的鬆動，其他部位的感染可能殃及膝關節等等。 那麼，在沒有什麼特殊意外的情況下，國內三甲醫院膝關節置換約有6成以上的人可以使用到15年以上，約一半以上的人可以使用到20年。 再久的就沒有數據可以考查了，因為國內大規模開展這個技術總共也就這麼多年。
風險4
假體周圍骨折
這個主要和摔倒等意外情況有關。
很好理解，假體是固定在骨頭上的，如果這裡的骨頭摔骨折了，假體肯定就鬆掉了。 對於類風濕、嚴重骨質疏鬆的患者，骨頭很松，輕微的外傷都可以骨折。 而神經系統病變的患者，如老年痴呆、帕金森病、腦中風後遺症等患者，對下肢的控制不好，容易摔倒，也是假體周圍骨折的高危人群。這個只能靠病人和家人自己注意，並注意鈣和維生素D的合理補充。
風險5
切口癒合不佳
比如傷口紅腫啊、滲液啊這些，都是無論什麼部位的手術都容易發生的一些情況。
這和皮膚軟組織的癒合、局部血液循環、傷口感染、炎症反應、縫合質量、活動多少有關。 比較常見是脂肪液化，就是皮膚下面的脂肪由於手術的刺激而發生了脂肪細胞的壞死、液化，變成「油」流出傷口。 這個不必太緊張，醫生妥善的處理，絕大多數都沒啥問題。 如果傷口有點問題，就需要配合醫生治療，比如少活動啊等等，直到傷口癒合拆線，警報才解除。 對了，有糖尿病的一定要控制好血糖，不然傷口癒合延遲、感染什麼的概率都會增高很多倍。
風險6
切口周圍麻木
膝關節置換時手術切口是膝蓋正中豎直切口，不可避免的會切斷一些細小的表皮神經。而這些神經有的人可以在日後數月的時間裡再次長回來，而也有不少人就長不回來了。
所以有些病人會感覺到膝蓋切口旁邊有塊地方是麻木的。這個經過一段時間自己也就適應了，就不會去在意這個事情了。
接受它、忘掉它。 這就好比下池子泡澡，剛下去時候覺得水燙的下不去，慢慢坐下去了過一會適應了，水溫還是那麼燙，但是你已經樂在其中了。
風險7
膝關節粘連、僵硬、屈伸活動度差
這個一部分靠手術，一部分靠術後鍛煉。
一方面，膝關節開完刀後關節腔里會有很多積血，這些積血就像你們平時見到殺雞的雞血一樣，放在那幾小時就凝結成塊了。人血也一樣，在膝蓋里會和周圍的滑膜、關節囊、肌腱韌帶什麼的粘連到一起，你一開始練習彎曲膝蓋，會有撕扯的疼痛感。所以越早練越好練，等到這些血凝塊越凝固越硬越牢固，就越來越難撕扯開了。 另一方面，來做膝關節置換的病人，往往不僅僅有軟骨的問題，還有膝關節周圍韌帶鬆緊不平衡的問題（膝關節彎曲畸形、羅圈腿、伸不直、彎不了等等），這些韌帶問題不是說手術完立馬就能解決的。手術把長時間畸形的關節給矯正了，但是你的膝關節還需要重新適應新的平衡，術後松的韌帶需要慢慢攣縮，術後緊的韌帶需要一點點被拉長。這個過程再加上鍛煉活動，是會比較痛苦的。 一般情況下，膝關節正常行走需要約80°的靈活活動度，上樓梯需要95°左右，下樓梯需要105°左右。如果到不了這些度數，在做這些動作時就會「瘸」。 吃著止痛藥，咬著牙，練唄。
風險8
膝關節腫脹
這個膝關節置換手術，對於膝蓋來說，可是個大工程。
相當於把你原來房子里的所有裝修傢具都拆掉重新換新的，你家新裝修的房子還得晾個半年吧。 膝蓋也需要很長的時間去適應這種變化和修復這些創傷。 炎症反應、滑膜刺激、血腫吸收、血液循環不佳、活動量過多過少等都會引起膝關節腫脹，不要太擔心。什麼時候膝蓋里徹底康復了，膝關節自然會消腫的。 冰敷、抬高患肢、根據自己的恢復進度來調整活動量等有助於膝關節消腫。
風險9
殘留疼痛
所謂殘留疼痛，就是指你來開刀時候膝蓋疼是10分，你可能覺得我花這麼多錢受這麼大罪做了手術，疼痛一定一次性就降到0了吧。
其實沒有你想的這麼容易，我前面說了，軟骨的問題解決了，還有韌帶的問題、還有骨頭的問題等等，所以，手術後無法做到立刻降到0分，而是還會有個三四分的殘留，這些會隨著時間的推移慢慢緩解。 可以吃點止痛藥物，別總是說，止痛藥有副作用副作用，好像醫生給你吃止痛藥都是害你一樣。 凡事都有主要矛盾和次要矛盾，你在術後的康復期，主要矛盾就是膝關節功能的康復，你說你天天疼著忍著發你的止痛藥都藏在抽屜里不吃，結果腿也彎不下去，鍛煉進度也跟不上，疼的睡不著覺吃不下飯，休息不好營養跟不上，最後不僅疼的更厲害，還會增加感染風險，恢復的也慢。 為了發生率不高的暫時性的副作用，而影響到眼前的治療和康復，真是捨本逐末，因噎廢食！吃飯還有可能噎死呢，那不吃了？天天都有出門出車禍撞死的，不出門了天天呆家裡？
風險10
術中骨折
膝關節的假體置入時候是需要鎚子來敲擊打砸才能做到壓配嚴實的，如果你的骨頭質量特別不好，很疏鬆，那誰都難保敲擊時候骨頭不會震劈裂。
但是又不能為了不劈裂就不敲嚴實，那樣又影響假體遠期效果和使用年限。 所以只能小心… 小心這個事情你也是知道的，每個人開車時候都知道要小心，可是還是每天都有車禍發生。 這個情況發生率不高，絕大多數人的骨頭治療還沒到吹彈可破的地步。 話說回來，就算髮生了劈裂，醫生會在術中給你追加1-2根拉力螺釘給固定上，以後就不用取了，別人術後三天下地，你多躺幾個星期，等骨頭長好了再下地。 注意補鈣，如果你決定幾個月後或者一兩年後要換關節，那麼建議你提前就開始補充鈣質和維生素D、曬太陽。
風險11
手術後步態異常
有的人會擔心手術後會瘸，所以做完手術，告訴他要好好練習彎腿抬腿，不急著走路，自己偏偏每天都去圍著走廊走很多圈。
走路你說你都走幾十年了，還能忘了嗎？ 走路不瘸的基本要素是膝關節屈伸活動度到位、下肢力量足夠、兩腿等長、大腦對下肢的控制力完好、姿勢正確、心理正常。 你膝蓋才能彎到五六十度，走路能不瘸嗎？ 你手術前都幾個月這條腿沒好好走路了，肌肉都萎縮了，不鍛煉鍛煉，能站穩嗎？走路有一瞬間需要你單腿撐地的，你腿沒勁，能不瘸嗎？ 膝關節置換不影響下肢長短，所以這個手術一般不牽扯到腿長短不一的問題。 很多病人因為怕疼或者複雜的心理活動，走路姿勢都變形了，能不瘸嗎？ 就算上面的你都沒問題了，可是你就是老覺得這條腿是動過手術的，不敢用它，走路時候保護性的改變步態，這不也是瘸的嗎？ 所以，跟著醫生的節奏來，把彎腿練好，把抬腿練好，把站練好，再練走。 蔥姜蒜肉菜都切配好，醬油料酒醋瓶子都放旁邊，糖鹽味精雞精盒子蓋子都打開，火一點油一倒，那炒菜還不是A炒B或者A+B炒C這麼簡單的事情嗎？ 肉都還冰箱里凍著呢，這邊就點火倒油開始做辣椒炒肉了？
風險12
麻醉意外
這個聽著就嚇人，不光你們害怕，醫生也害怕這個。就好像走路走的好好的，突然樓上掉下個花盆把人砸死了。
麻醉意外主要指的是在手術麻醉過程中，病人突然發生血壓驟降、心跳停止、肺栓塞、心肌梗塞、腦出血腦梗塞等致死性病情變化。 要知道，麻醉狀態下，人的血壓什麼的都是有波動的，這種波動，可能會造成心腦血管發生急性病變。 還有的人對麻醉藥物或者手術中用的骨水泥有嚴重過敏反應，你說這些一次手術下來用幾十上百種藥物，又不可能逐一做皮試，關鍵是有很多葯也沒有皮試說法啊。 所以，術前才需要查這麼多檢查。你來看膝蓋，給你查心肺腦肝膽胰，你可能覺得，我很健康啊，但是麻醉師要根據客觀的檢查結果評估你麻醉的風險。 咱們手術，安全是第一位的，療效是第二位的，當安全和療效只能取其一時，一定是要保安全的。人都死了，膝蓋再靈活有啥用？ 你也不要強調你身體多棒，那年年術前檢查出各種問題的人太多了。 當然，也不要過度害怕，麻醉意外發生概率是非常小的，只要你不沒有嚴重的基礎病、不是高齡高危患者，發生麻醉的意外死亡的可能就和我說的走路被不明物體擊中的概率差不多。咱把術前檢查做好，咱不往施工工地那些容易掉東西的地方走不就行了嗎？
風險13
手術中或手術後心腦血管意外
這裡包含了心肌梗塞、腦出血、腦梗塞等。
還是我剛才說的，手術和麻醉對血壓、血流狀態、凝血功能都是一種刺激。 這種刺激可能會加重原有疾病，或者造成舊病複發，或者本來只是危險人群，還沒真正得病，這一刺激，病來了。 術前評估里包含了對心肺腦等功能狀態和發病風險的評估，有問題及時預防和治療，做好防範措施。一般問題不大。
風險14
消化道潰瘍和出血
有不少病人有這樣的疑問，我來做膝蓋手術，手術完醫生給我用什麼護胃的葯？是不是坑我？是不是亂用藥？
我不知道你有沒有過這樣的經歷：和別人吵架，氣的胃疼。或者突然發生一個什麼很緊張的事情，然後胃痛的不行。 這種叫做應激性胃粘膜損害，再嚴重點會發生應激性潰瘍。 就是身心在受到某些強烈刺激時，胃粘膜會出現缺血損害，其中機理就不詳細闡述了，但是你要知道有這麼個情況。用胃藥就是預防身體因為手術和疼痛、緊張等出現應激性潰瘍，甚至是胃腸道穿孔、出血。 要勤觀察病人的大便顏色和嘔吐物、臉色等，有黑便、血便、嘔吐物顏色異常、面色嚴重蒼白等要及時告訴醫生。
風險15
胃腸蠕動差和腎衰竭
咱們人體是這樣的，心肺腦相當於北上廣，是重點保護對象。一旦身體缺血了，大腦就會發個命令，所有血液資源優先保障心肺腦。
那麼好了，胃腸道和腎臟的血流就減少了。 那麼問題來了，因為胃腸道血流少了，蠕動變差了，消化功能受影響，食慾差、便秘、腹脹的癥狀出來了。 而腎臟如果缺血明顯，是可能出現腎功能衰竭的。甚至有的病人會發展到尿毒症，需要透析。 當然還是那句話，真正發展到那麼嚴重地步的情況是很少的。
風險16
肺部感染
不用我說想必大家也都清楚，老年人最怕卧床。
為什麼呢，一旦躺倒了，肺部的痰排不出來，沉積在肺底，容易發生肺部感染。 骨科病大多是不致死的，而致死的往往是肺部感染。這就要求我們術後的患者，尤其是老年人，家人要給他們多翻身、拍背、鼓勵咳嗽、促進排痰。 膝關節置換手術術後是可以任意翻身坐起的。
風險17
褥瘡
和肺部感染一樣，病人一旦卧床，身體體表骨骼突起的地方就特別容易長時間受壓而出現壓瘡。
起初是發紅、然後是表皮潰破，繼而皮下軟組織壞死，潰爛，嚴重的深達骨骼。 躺著的時候腰骶部容易受壓（如果有駝背的，腰背部骨突處也容易受壓），側躺的話胯部和膝關節外側還有腳踝外側、足背外側容易受壓，坐起來的話屁股尖容易受壓。是不是感覺防不勝防？是的，老年人的護理就是這麼困難。 如果是老年痴呆的病人，因為他們自己的神經感覺比較差，有問題也不太會表達，更容易有褥瘡。 沒什麼好辦法，就像你小時候他們照顧你一樣去照顧他們，就夠了。
風險18
貧血和輸血
一側膝蓋的置換手術，前前後後出血大概將近1000毫升。一個成年男性總共大概4000-5000毫升血，女性3000-4000毫升血。
所以這個出血量還是不少的，雖然現在醫師有了很多方法來減少出血，比如加快手術時間、用止血帶、用止血藥、加壓包紮、冷敷等等，但是因為膝置換術後需要用抗凝葯來預防血栓，所以還是很難避免失血的。 這種失血會造成患者貧血，出現食慾差、便秘、腹脹、精神差、乏力、面色黃或蒼白等情況，也影響傷口的癒合和增加感染幾率。 如果血紅蛋白數值不算太低，醫生會通過飲食指導和用藥來促進身體造血，自然恢復。 如果血紅蛋白數值太低，則需要通過輸血來保障快速康復。這就牽扯到了輸血和獻血的問題。 血液是無法通過工廠生產的，必須靠別人獻血了你家人才能有血可用。 但是現在的問題是，用血的人多，獻血的人少；用血動輒八百、一千毫升，獻血基本都是三四百毫升。 再加上中國是乙肝大國，十分之一的人有乙肝病，獻的血不少還沒法用。這就造成了血源的緊缺。 於是有了一條政策，叫「互助獻血」。 就是因為血源缺乏，你的家人可能需要用血的時候，得需要家屬和朋友去獻一些血。這種政策是鼓勵大家獻血的，如果都不獻，就都沒得用。 有的家人會問，那我獻的血是直接輸給我家人的嗎？當然不是。 你獻的血得需要一段時間的檢查檢驗，排除潛在的傳染病風險後才能給別人用，而你家人用的是先前別人獻過檢驗過的血。 所以你也不必擔心你的血型和家人的不匹配問題。 此外，還有人問，說我獻了血就一定能用上血嗎？ 是這樣的，比如今天市血站給我們醫院O型血配發了2000ml，上午九點送到醫院血庫。 首先是給那些需要搶救，不輸血就生命垂危的O型血患者用。 剩餘的，按照血紅蛋白高低來配發，比如你家人血紅蛋白70g/L，別人也有70的，但是別人家人獻過血了，你沒有，在血源有限且不危及生命的情況下，優先給獻過血的用。 明天你家人血紅蛋白又降低了，只有60了，別人也有60的，同樣，獻過血的優先使用。 但是如果確實就沒有血，用完了，那你獻了也沒法保障你，只能說等第二天有新的配血來了才能優先用。 但是有一點，貧血雖然不致命，但是影響恢復，所以，我們既然是以保障家人手術安全和順利為目的，給家人獻點血於情於理也沒問題的。 國家鼓勵獻血，獻血光榮。 身體自己可以再造血液，不要有誤區。我本人大學期間獻過三次血了，這不仍然活蹦亂跳的嗎。 你有獻血證，還需要獻血嗎？這事按理說獻過血就可以優先用血，但是現在血源太緊缺，最好是近期獻過的，否則可能還需要獻。沒辦法，什麼時候血能工廠生產了，就沒這些事兒了。 最後，總是聽到不少人說，獻血是義務獻，醫院給用血卻收費，我們的血讓醫院掙錢，誰獻血誰憨。 如果你是在正規醫院，你去翻看看你輸血的費用。一單位血才多少錢？獻血是義務獻血，但是每個人獻的血是需要檢查檢驗、貯存轉運、分離分類的，這些過程中所用到的儀器設備、人工等，不要錢嗎？這些錢不可能管獻血的人收吧，當然是誰用血誰出這部分錢了？不合理嗎？合情合理啊！ 此外，你獻血500毫升，你家人用血1000毫升。出院時候拿著獻血的憑證是可以抵扣500毫升用血費用的。血是無價的，處理血製品是有價的；治療是有價的，但是人心和信任是無價的。
風險19
術後可能需要去重症監護室
患者手術麻醉是需要從麻醉中復甦的，而復甦的過程血壓等是波動的，是容易出安全問題的環節。而且全麻的病人，手術當中是氣管插管的，用呼吸機來呼吸的。在麻醉清醒之前，都沒法自己呼吸。
這是不能夠送回普通骨科病房的，而應該在手術室的監護室等待麻醉復甦。 但是有時候病人復甦很慢，或者高齡、高危等原因，會轉送到監護條件更好的醫院重症監護室復甦，以保障安全。
風險20
術後內環境紊亂
尤其針對老年人，你看著術前檢查好像指標都正常。但是其實他們的身體是缺乏對抗打擊的潛力的。
舉個例子，現在有個工廠，10個工人，每天滿負荷運轉能生產100件襯衫。對於年輕人來說，他們每天只需要生產50件就夠身體用的了，就算訂單量突然增加，他們也可以臨時再叫來一二十個臨時工，這樣他們身體最大生產潛能到了每天二三百件。 而老年人呢，每天剛好滿負荷生產100件，表明看不出什麼，實際上已經沒有什麼應變能力。無論是工人生病、鬧罷工，還是訂單量突然增加，他們都應付不來。 所以很多老年人術前檢查檢查結果還行，一做完手術指標全線紊亂，且非常難調整。 還是好比剛才那10個人的生產流水線，現在突然要求他們每天要生產200件，你把做領子的調過來去釘扣子，那做領子就沒人了。 確實有些時候，就算醫生盡心了，也無力回天。
風險21
其他不可預估的意外情況
有一定發生率的，哪怕是很低發生率的風險都已經在上文描述和解釋了。但是仍然會時有耳聞一些千奇百怪的意外情況，發生率太低，就沒法一一羅列了。
總之請各位患者和家屬記住一點：病人上了手術台，醫生和你們家人一樣希望病人手術安全、順利。 我們甚至不敢保證手術室門外等你的家人中是否都是一心想讓你好的，但是我可以確保沒有任何一個醫生是希望自己的病人出狀況的，咱不說什麼希波克拉底誓言，就說出了狀況，那不是給自己找麻煩嗎？
醫生、護士、麻醉師這些個職業，都是良心活。你就是犯人、吸毒者、或者有傳染病，只要手術麻醉一上，無影燈一開，都是我們的病人，貧富、善惡、長幼、種族，皆和本次手術無關。
https://www.zhihu.com/video/1016447851517374464 你上了我的台
我們就盡我最大能力保你周全
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