90年前，澳洲疫苗害死12個孩子後，政府做了這樣一件事……

09-07

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能夠約束人性貪婪和人心陰暗面的，是制度和監管。只有管得夠嚴、罰得夠狠，企業和個人才不敢鑽空子。錯誤本可以修正，信任本可以修復，就怕你什麼都不做。

1928年1月，昆州東南海岸港口城市Bundaberg還是一個快樂富裕的小鎮，卻因為一起悲劇震驚全國。

1月28日，整個Bundaberg的居民都人心惶惶，他們知道醫院裡躺著18個重病的孩子，而在48個小時內，其中的12個都死了。

其中，羅賓遜一家同時失去了3個兒子，托馬斯、威廉和默文。

一天前，他們只是21個接種白喉（Diphtheria ）疫苗的普通兒童，健康而活潑。

他們的父母從某種意義來說，還是先鋒，因為那一年，是布里斯班市議會首次推廣這種疫苗計劃。

在20世紀20年代，白喉是普遍而可怕的急性呼吸道傳染病，輕則發燒、噁心、嘔吐、咽痛，扁桃體白膜，重則全身中毒癥狀，並發心肌炎繼而衰竭，等待的只有死亡。

就在悲劇的前兩年，Bundaberg地區就報告了200多例白喉疫情，此後的10年，有4073名澳洲兒童死於白喉，而當時美國研發出了白喉疫苗，效果不錯，死亡率顯著下降。

當地政府經討論決定推荐居民去打這種疫苗。

羅賓遜太太在一戰期間是位護士，她無疑比旁人更相信現代醫藥科技的力量，為了健康，她說服三個兒子去挨了一針，沒想到，48小時後，她面對的只是三具小小的棺柩...

而她所遭遇的——

就是澳洲歷史上最重要的疫苗事故。

在《澳洲醫療產品法規歷史》一書中，這一段悲劇是整個澳洲醫療用品法例，也是澳洲TGA（Therapeutic Goods Administration，藥品管理局）誕生並完善的起點。

這一事故後，不少澳洲家庭都不相信疫苗。包括羅賓遜太太，1930年，她迎來了新的孩子雷，他如今88歲了，說自己並未接種過白喉疫苗。

是的，一場悲劇毀掉了信任，怎麼修復？

事實上，造成12個孩子死亡的白喉疫苗是真的疫苗，產品本身沒有任何問題。

事實上，在搜索到的所有資料里，沒有發現澳大利亞有任何一起假疫苗造成的事故。

1928年的事故，最終的原因是因為疫苗儲藏期間，冷藏環境不達標，疫苗被金黃色葡萄球菌污染。

雖然疫苗生產過程中是以無菌形式製作的，但它不含抗菌劑，而且是在帶有橡膠蓋的大劑量瓶中被多次重複使用。

1月的澳洲，氣溫可能高達40多度，疫苗瓶子在10天內被多次使用，細菌感染成了必然。

自那以後，疫苗在澳洲全部採用無菌單劑量小瓶生產，包括瓶子必須是透明玻璃，便於檢查濁度，而且有嚴格的冷鏈儲存標準。有嚴格的標籤管理條例。

當然，這只是它撬動的冰山的一角，隨後是澳洲整個免疫管理體系的巨大變革。

在世衛組織的調查中，將澳洲假藥比例低歸功於澳洲監管嚴格。

作為一個聯邦體制的國家，澳洲聯邦和州、地方政府擁有不同的立法和管理權。

儘管各地政府可以對醫師的行醫資格等有管理權，但從很早開始，澳洲就意識到，對藥物的生產、進口、銷售的審批、註冊管理權，必須引入一個強有力的機構，統一管理，全程監督。

1989年，澳聯邦政府通過了「醫療用品管理法（1989）」，但這之前的60年，《澳洲醫療產品法規歷史》一書用整整181頁的歷史描述了一部嚴格的法律，一套先進、完備的管理體制一步步成形的歷程。

如今，澳洲已經被公認為全世界藥品管理最嚴格、市場准入難度最高的國家之一。

12個孩子的生命，換來全世界最為嚴格的監管體制。

在澳洲，冒充一個雞蛋，也能傾家蕩產

澳洲超市裡，雞蛋是按照有機雞蛋、走地雞蛋、穀倉雞蛋和籠養雞蛋分類售賣的。

普通雞蛋3刀就能買一盒，而走地散養雞蛋會貴好幾倍。

在去年，西澳就有一家企業打起了小算盤，忽悠顧客說自己家的雞蛋是「走地雞蛋」，本以為能趁此大賺一筆，沒想到卻賠了夫人又折兵。

實際情況是Snowdale在Carabooda和Swan Valley的穀倉共飼養了18000隻雞，算下來，一平方米里就能擠14隻雞！

別說是自由奔跑了，大概雞走兩步就會撞到另一隻雞…

很快就被人發現了貓膩，聯邦法庭去年五月就宣布Snowdale違反了消費者保護法，欺騙消費者稱自家生產的是「走地雞蛋」。

經過一些列調查取證，法院最近終於起訴，直接被罰75萬澳元！按照目前匯率摺合成人民幣就是400萬！分分鐘，罰到破產！

法院責令該公司停止使用「走地雞蛋」的名稱售賣產品，除非他們飼養真正的走地雞，並且從下個月開始，Snowdale必須在兩年內付清罰款。

在雞蛋這個微利行業，估計等付清75萬澳元的罰款了，這家公司也差不多砸鍋賣鐵，要關門大吉了...

有人說，雞蛋而已，又不是有毒假雞蛋，吃了也不會有事，幹什麼這麼苛刻？

然而這也是大家為什麼如此信賴澳洲製造的原因。誰敢在澳洲以身試法，分分鐘破產，甚至幾輩子都別想翻身！

比如，通常澳洲藥品和保健品的包裝盒（瓶）上都會有一個AUST L XXXXXX號碼，這個號碼說明這一保健品是為澳洲葯管局（TGA）所認可並且登記在冊的。按照規定這個號碼必須清晰而且容易被發現，所以如果你對某件產品有所懷疑，完全可以到澳洲醫管局網上查證這個號碼是否是被真正登記用於這個產品之上。

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【延伸】外國的疫苗事件

美國「疫苗之殤」, 花了60年修復民眾信任

1955年春天，發生在美國的「脊灰疫苗事故」造成了4萬名兒童染病，最終113人終生癱瘓，5人死亡。事故原因是當時加州伯克利的卡特實驗室製作疫苗時，因在用福爾馬林滅活相應病毒時不夠徹底，沒有殺死所有的病毒。

這起美國醫學史上最嚴重的一起疫苗事件，被稱為」卡特事件」，美國民眾對於疫苗的信任度一度降至冰點。在接下來的近30年中，疫苗一度瀕臨成為首個在美國醫療市場上「滅絕」的產品。直到現在，

1986年，時任美國總統的羅納德里根簽署了「國家兒童疫苗傷殘法案」（NCVIA），對於美國的疫苗安全有里程碑意義。

除了各種嚴格的要求和規定，國家疫苗傷害賠償項目也應運而生，專門用於賠償由於接種疫苗而引起的傷害，這種賠償是基於「無過錯」原則的——也就是說，提出索賠的人無需證明自己的傷害是由於醫療機構或疫苗生產商的過失所引起的。

美國疫苗市場法律監管制度簡要框架圖，製圖：騰訊《深網》紀振宇

歐洲：生產商資質嚴格控制

在疫苗監管的問題上，歐洲是全球最嚴格的地區之一。

英國藥品行業協會登記的成員有64家，但僅7家獲得英國衛生部的疫苗生產商資質。

德國通過對併發症的分析，過去研發的80%的疫苗都不再推薦使用，包括預防天花和結核病的疫苗。在配送疫苗的過程中，也是由專門負責疫苗物流的公司運輸，禁止任何其他物流公司從事疫苗運輸。

在很多歐洲國家，還有公開的網路可以查閱各種疫苗的數據。比如德國有一個由藥店協會、醫藥生產聯合會等非營利機構共同開辦的「藥品安全（securPharm）」網，民眾可以按照每個藥品包裝盒上的二維碼，查閱藥品失效日期等信息。

印度：違規企業遭重罰

據環球時報報道，印度目前是全球疫苗出口第一大國，也是聯合國疫苗採購第一大國，占聯合國採購市場的約60%。

3年前，印度一家很大的疫苗生產廠家曾發生過疫苗召回事件，原因是篡改五聯疫苗的保質期時間。儘管疫苗本身質量沒有問題，但此事被曝光後，WHO立即從五聯疫苗合格供應商中刪除該廠家名字，這一處罰是相當嚴厲的。據知情人表示，從此這家大型疫苗工廠的經營情況開始急劇下滑，疫苗銷售量下降57%。

日本：四十年前的日本疫苗事件，讓政府賠出天文數字

1948年開始，日本政府要求幼兒必須集體接種乙肝疫苗。但當時為節省成本，未及時更換注射疫苗的針頭，造成交叉感染。90年代，不少日本人發現雖然年輕時接種過乙肝疫苗，但是步入中年後卻還是身患乙肝，甚至演變成了肝硬化和肝癌。根據估計，日本130萬乙肝患者和乙肝病毒攜帶者中有近一半是因此感染上乙肝的。

1996年，時任厚生大臣承認了國家在這個疫苗接種事件中的責任。這也是第一次日本國內政府承認在醫療方面的過失。

2011年1月13日，日本法務省正式頒布《特定乙肝疫苗感染者賠償特別措施法》，規定凡是在1948年至1988年之間接種過重複針頭注射的乙肝疫苗者，無論發病與否，均可憑疫苗注射證前往厚生勞動省領取國家賠償。日本政府預計的賠償金額達到3.2萬億日元之巨。這對於90年代後深陷泡沫經濟崩潰的日本而言，絕不是一個小數字。