心理諮詢干預過程中的「個案概念化」

來自專欄整合取向的諮詢師這樣理解問題

• 中國心理諮詢師和治療師的核心競爭力

• 個案概念化詞義：case conceptualization，指諮詢員依據某種心理諮詢理論對來訪者的問題進行理論假設

• 案例概念化的基本定義

1. 有心理治療師認為案例概念化是非常有效的臨床工具（Kang，Kok，&Bateman，2005），它連接了臨床評估和治療干預，是治療過程中不可或缺的重要部分（Jose&Goldfried，2008）
2. 有治療師認為案例概念化是一種假設（Greenberg&Goldman，2004；Eells，2006；Wolpe&Turkat，1985），這種假設針對的是來訪者心理，人際關係，行為等問題的成因和維持因素
3. 有治療師認為案例概念化是一種過程（Sperry，Gudeman&Blackwell，2000）
4. 有治療師指出是它是一種指導治療的藍圖（Perry,，Cooper&Michels，1998）

• 所謂個案概念化，指心理諮詢師依據某種心理諮詢理論對來訪者的問題進行理論假設

• 具體來講，針對來訪者的問題要獲取哪些信息，如何獲得信息並加以有意義地綜合，如何利用信息進行臨床預測和假設，從而由這種判斷或假設進一步形成諮詢計劃的雛形，心理諮詢師的這些內心活動稱為概念化過程

• 個案概念化作用

1. 有助於做到準確共情有助於選擇正確的切入點
2. 有助於確定適當的干預方向
3. 有助於把握適當的進程

• 個案概念化的步驟

1. 廣泛收集有關來訪者及其主訴問題的資料，確認來訪者最突出的問題，評估來訪者目前的功能水平
1. 主要問題
1. 來訪者目前的問題是什麼
2. 持續多長時間了
3. 是什麼原因使來訪者的問題維持到現在
4. 第一次出現類似問題是在什麼時間
5. 當時有沒有特別的生活事件發生
6. 來訪者為什麼此時來訪等
2. 將收集到的信息進行歸類，劃分為有意義的組群，思考這些主題是如何影響來訪者的生活、健康以及主觀體驗的
1. 主要問題
1. 來訪者訴說的問題可以分為幾個方面
2. 這些不同方面的問題有什麼樣的聯繫
3. 對其學習、工作和生活造成了哪些影響
4. 是如何影響的
5. 來訪者目前的問題與過去的生活經驗有怎樣的關係等
3. 嘗試以某種心理諮詢理論統合和解釋來訪者的問題，以此為基礎確定諮詢目標，選擇適當的方法和技術
1. 主要問題
1. 根據來訪者的問題和諮詢員接受的訓練採用哪種諮詢理論可以更好地解釋來訪者的問題
2. 除此之外還可以用什麼理論對來訪者的問題形成假設
3. 諮詢目標是什麼
4. 如何實現諮詢目標等

• 對個案概念化技能的評價標準

1. 識別來訪者重要的主題和模式
2. 幫助來訪者從不同的視角理解情境
3. 幫助來訪者形成新的觀點
4. 根據來訪者的信息提出工作假設或預測
5. 理解來訪者的行為
6. 確認和利用來訪者的矛盾之處
7. 覺察來訪者最根本的議題
8. 在評估、診斷以及治療中考慮來訪者的文化背景
9. 鼓勵來訪者對自己的行為作出假設
10. 幫助來訪者提出重要的焦點和方向
11. 評估干預的效果
12. 了解來訪者所處的系統及其影響
13. 弄清來訪者的現實
14. 選擇理論和技術解釋來訪者的現實
15. 領會每一位來訪者問題的複雜性
16. 重新評價來訪者形成的概念

• 在諮詢過程中，對個案形成的概念化是可以變動的，是一個不斷發展的過程

• 個案概念化報告的格式（簡單）

1. 一般資料
2. 當前問題
3. 重要歷史
4. 人際風格
5. 環境因素
6. 人格動力學
7. 心理諮詢師對問題的概念化
8. 治療計劃

• 個案概念化報告的格式（個案報告）

1. 一般資料
1. 所有相關的人口統計學信息
1. 年齡
2. 性別
3. 種族
4. 婚姻狀況
5. 教育程度
6. 居住環境
7. 著裝風格
8. 身體外觀
9. 自我介紹等
2. 目前問題
1. 列出來訪者的主訴，尤其要注意在來訪者看來問題重要性的排列順序
1. 在出現問題之前或之後有沒有特別的事件發生？
2. 問題出現多長時間了？
3. 以前曾經出現過嗎？
4. 當時是什麼情形？
3. 重要歷史
4. 人際風格
5. 環境因素
6. 人格動力學
1. 認知因素：指洞察水平、判斷能力等與心理過程相關的資料
2. 情感因素：指典型的情感狀態、會談中的心情、情感與情境是否適當等
3. 行為因素：指身心癥狀、行為模式、性功能、進食習慣及睡眠模式等
7. 諮詢員對問題的概念化
1. 個案概念化是對所有資料的綜合，是諮詢員對來訪者問題看法的概括說明，包括來訪者人格中最核心的動力學部分，特別是人際關係方面。
8. 治療計劃

• 以下幾個方面可以表明案例概念化的有效性

1. 可信～案例概念化的形成是依據科學的成熟的治療理論。
2. 質量～案例概念化的關鍵性框架是和來訪者的當前問題直接相關的。這個框架的建立不是憑著心理諮詢師（治療師）的主觀判斷和猜測，而是在收集來訪者的基本信息的基礎上，進行整理，製成列表，診斷分析，提出假設和治療方案，遵循著嚴格而又系統的步驟。這樣使得整個過程變得更加有針對性，有方向性，有序性，從而提高案例概念化的質量。
3. 治療效果～案例概念化具有提高心理治療的潛在效果（Boschen&Oei,2007）
4. 接受性～案例概念化提供了一個心理諮詢師（臨床治療師）欣然接受而又實用的框架。案例概念化本身具有可理解性，清晰性，以及結構性，特別是以一種流程圖的形式展示的時候，讓複雜的案例變得更清晰和條理。

• 案例概念化的局限性

1. 對案例概念化效果評估的實證研究難以開展。
2. 案例概念化作為一種技術和工具，只是治療中的一部分，牽涉很多的因素和變數。
3. 在治療關係上來說，案例概念化是目的~定向的標準化過程（Bruch,1998）。
4. 從構建案例概念化過程中，也發現，這個過程是關注來訪者問題本身的，而不是關注建立良好的治療關係。

• 四個流派對案例概念化的不同理解

1. 心理動力學治療
1. 案例概念化定義為對來訪者的人格結構，人格動力以及人格發展分步驟地進行臨床推論（Messer&Wolitzky，2006）
2. 更關注來訪者的潛意識過程和人格衝突（Messer&Wolitzky，2006；Summers，2003)
3. Speery等人（2000）認為案例概念化是一個過程，這個過程將一組資料和信息連接形成一種模式，進而利於明確診斷，提供病情解釋，並為臨床醫生的治療和預測做準備
4. 在這個過程中，來訪者所有資料的收集是了解問題的關鍵（Mc-Williams，1999）
5. 該取向的治療師們認為心理動力學主要是三個方面影響案例概念化的形成（Eells，2006）
1. 弗洛伊德及他的繼承者建構的人格結構和心理治療模式，這些模式包括無意識動力、自我防禦機制等
2. 心理動力治療主張心理治療的結構化，關注來訪者的成長史的和心理狀態，以及洞察治療過程中出現的與諮詢關係有關的問題，並根據這些進行診斷和建立治療方案
3. 強調案例研究
2. 人本主義治療
1. Rogers認為，概念化強調治療師的主動位置，這可能會將一種不健康的依賴帶進諮詢關係中，阻抗來訪者去承擔他們為自己的問題所承擔的責任（Eells，2006）
2. 將案例概念化描述為來訪者此時此地的一種經歷，而不是來訪者的整體模式（Greenberg&Goldman，2004）
3. 治療過程中強調人，而不是需要去干預的問題；他們關注的是人此時此地的情況，而不是理智化的「概念化」
3. 行為主義治療
1. Meyer將習得規則直接應用到臨床上，根據這些規則制定臨床治療計劃，並進行實驗性的評估論證（轉引自Bruch,1998）
2. Goldfried和Davison（1976）認為，在探討維持來訪者當前問題的因素以及治療干預階段時，案例概念化的應用有著重大意義，體現在它能明確這兩個階段所存在的可能性因素
3. Wolpe和Turkat（1985）將案例概念化定義為「一種假設」，他們認為這種假設涉及當前所有的癥狀，癥狀差異形成的原因以及預測產生治療阻礙的因素
4. 行為主義取向的治療師認為其中三種因素在案例概念化過程中需要去關注（Eells,2006）
1. 癥狀
2. 癥狀形成的環境
3. 過去的經驗信息
4. 認知行為治療
1. Persons最早提出認知行為治療的案例概念化，他把案例概念化看作是一種假設，是建立在Beck情緒障礙的認知模式基礎之上對來訪者心理障礙本質的假設（Persons，1989）
2. Denman（1994）進一步提出一個良好概念化的屬性不僅體現案例的本質，而且還包括它的理論基礎，對來訪者的洞察，以及來訪者本身的特殊性
3. Bieling和Kuyken（2003）從一種簡單易懂的角度發展出案例概念化的概念，認為案例概念化是來訪者當前問題的臨時地圖，它界定這些問題的所在範圍，以及解釋這些問題形成和維持的原因
4. 認知行為治療取向的案例概念化更關注認知和情緒（Nezu，Nezu&Cos，2006；Person&Tompkins，2006）
5. Eells，Kendjelic和Lucas（1998）認為不論是心理動力治療，認知行為治療，還是行為治療，案例概念化都具有以下三個方面的共同點：
1. 對來訪者當前的問題進行推論，這種推論是基於各個取向所代表的治療理論
2. 在推論過程中，對來訪者問題進行推論依據的不是來訪者的自我報告，而是治療師本身的知識背景和經驗
3. 案例概念化過程是將所有單獨的一個個內容相連接，就像串起玻璃珠門帘的線一樣，將所有的玻璃珠子連在一起，就形成一個案例概念化

• 案例概念化的基本內容

1. 心理動力學取向
1. Mc-Williams（1999）認為案例概念化應是全方位的，不僅包括治療師觀察到的當前癥狀和預測出現的問題，也包括個體的本質特徵和過去經歷。同時在來訪者計劃選擇合適的治療方案時，還需要了解他當前所面臨的實 際情況，比如經濟收入、時間投入等。要讓來訪者呈現治療室內外的行為以及對遇到事情後的反應，而不僅僅將來訪者限制在專業的會談中。
2. Perry等人（1998）提出一個案例概念化的結構化框架，不僅包括來訪者的基本信息，人格結構和客體關係等核心的心理動力因素，還包括治療過程中的防禦、以及其他非動力性的因素。
2. 人本主義取向
1. Greenberg和Goldman（2004）在進行案例概念化時認為對人本主義治療有價值的內容是: 個體的經歷、自我決定的能力、多元性或者是單一性的價值觀、當前癥狀以及成長性因素。他們強調通過收集 這些信息關注來訪者此時此地的感受，而不是問題或者障礙的解析。
3. 認知行為取向
1. Persons等人（2002）將案例概念化劃分為5個部分
1. 問題列表
2. 診斷
3. 假設
4. 積極資源
5. 治療方案
4. Persons等（2006）進一步發展案例概念化內容提出構成案例概念化的7種成分
1. 問題列表
2. 核心信念
3. 早期經歷和誘因
4. 起因
5. 假設
6. 治療方案
7. 預測阻礙治療的障礙
5. 其他的實證研究也紛紛提出他們認為的案例概念化所包含的內容 （Eells，Kendjelic，& Lucas，1998）
1. 癥狀和問題
2. 誘發因素
3. 生活事件
4. 內在機制
5. 社會文化機制
6. 其他內容
6. Eells，Kendjelic，&Lucas，（1998）並且進一步指出這些內容一般是積極或者是消極的治療信號，治療期望，以及來訪者的適應水平

• 案例概念化的過程

1. Lane（轉引自Bruch,1998）提出案例概念化在初始訪談中的三個基本操作步驟
1. 問題的界定，其目的是增強來訪者的治療意識，從而和治療師達成共識。
2. 心理假設，其目的是增強來訪者的覺察力。這個步驟關鍵在於形成對原因的假設；並實施指導多水平的行為評估；還需要不斷地修正資料以便驗證假設。
3. 概念化，這個過程在於驗證假設直到出現合適的對癥狀的解釋。這個步驟包括的內容有建立概念化和干預假設；並和來訪者討論，重新定義當前的治療目的；還需要考慮的是檢查和驗證假設的適合性。
2. Boschen和Oei（2007）等人提出一個7P模型（認知行為治療取向）
1. 癥狀
2. 模式
3. 易感性
4. 誘因
5. 存因
6. 預後
7. 潛能
3. Blackburn，James和Flitcroft（2006）從一個更加具體化的角度構建了認知行為治療的案例概念化過程
1. 根據來訪者的自我報告提煉出有用的信息，包括來訪者個人具體細節，歷史問題和當前問題
2. 錄來訪者的第一印象，包括姿態，眼神接觸，面部表情，著裝，自信狀態
3. 不斷完善來訪者的身份信息
1. 性別
2. 年齡
3. 婚否
4. 是否有孩子
5. 教育水平
6. 職業
7. 父母是否健在
8. 血緣關係
9. 血緣關係中的地位
10. 朋友關係網
11. 業餘活動
4. 剛開始的前兩三次會談包括的內容有診斷評估和心理測量
1. 問題列表的制定
1. 主要癥狀
2. 人際關係問題
3. 職業問題
4. 事業問題
5. 財政問題
6. 家庭問題
7. 自我相關的問題
1. 缺乏自信
2. 缺乏自尊
3. 內疚
4. 害羞
2. 在會談的評估階段，治療需要關注來訪者的自動化思維
1. 自我
2. 世界
3. 未來
3. 關注對典型情緒的評估，必要時需要臨床治療師採取措施誘發這種情緒
4. 關注典型的行為
5. 傾聽來訪者潛在的聲音
6. 產生情緒的誘發事件
7. 需要花費大量的時間關注來訪者的成長史
8. 提出一個假設或者構建一個初步的案例概念化
9. 根據收集的評估信息，有助於臨床治療師不斷完善建構案例概念化

• 心理動力學的個案概念化

1. 描述
2. 回顧
3. 聯繫

系統家庭治療中個案概念化的組成

1. 診斷概念化：對「發生了什麼」的一種描述性陳述
2. 臨床概念化：回答「為什麼會發生」的問題
3. 文化概念化：文化因素對來訪者的作用，並回答了「文化在癥狀中起到了怎樣的作用」的問題
4. 治療概念化：回答了「可以做點什麼和怎麼做」和「怎樣能產生變化」的問題

• 貝克的CBT個案概念化

1. 相關兒童經歷
2. 核心信念
1. 條件假設
2. 態度
3. 規則
3. 應對策略
1. 情景
1. 自動思維
2. 自動化思維的含義
3. 情緒
4. 行為

• 焦慮症的認知行為治療案例概念化

焦慮症的認知行為案例概念化的流程圖（Boschen&Oei，2008）

焦慮症的認知行為案例概念化結構和相應的治療成分（Boschen&Oei，2008）

抑鬱症的認知行為治療案例概念化